剖宮產術后再次妊娠分娩方式的臨床分析

李夢娜+++楊海瀾

[摘要]目的 探討剖宮產術后再次妊娠分娩方式的選擇及對妊娠結局的影響。方法 收集山西醫科大學第一附屬醫院產科2014年2月～2015年10月收治的剖宮產術后再次妊娠經陰道分娩孕婦68例（A組），選擇同期非瘢痕子宮經陰道分娩孕婦68例（B組）及剖宮產術后再次妊娠行擇期剖宮產術孕婦68例（C組）。比較分析各組孕婦的分娩結局、母嬰并發癥等情況。結果 A組與B組住院時間、產后出血量、總產程、助產率、產后發熱率、新生兒窒息率比較，差異無統計學意義（P>0.05）；C組產婦胎盤娩出時間少于A組，產后出血量多于A組，住院時間長于A組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 在嚴密監測產程且嚴格掌握陰道分娩指征的前提下，剖宮產后再次妊娠者選擇經陰道分娩并不會增加母嬰不良妊娠結局的發生。

[關鍵詞]剖宮產；再次妊娠；經陰道分娩；分娩方式

[中圖分類號] R719.8 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）02（a）-0123-04

[Abstract]Objective To investigate the selection of delivery mode and its influence on the outcome of post-cesarean section re-pregnancy.Methods Puerperas who were hospitalized in the First Affiliated Hospital of Shanxi Medical University from February 2014 to October 2015 were selected：68 pregnant women of re-pregnancy vaginal delivery after cesarean section （group A），68 pregnant women of non-scar uterus vaginal delivery （group B），68 pregnant women of re-pregnancy elective cesarean section after cesarean section in the same period （group C）.The delivery outcomes，complications of maternal and children between each group was analyzed and compared.Results The hospitalization time，postpartum hemorrhage volume，total stage of labor，delivery rate，rate of postpartum fever，rate of neonatal asphyxia in the group A and group B had no statistically significant difference （P>0.05）；the time of placental expulsion in the group C was less than that of the group A，the postpartum hemorrhage volume of the group C was more than that of group A，the hospitalization time of group C was longer than that of the group A，the differences were statistically significant （P<0.05）.Conclusion Under the premise of close monitoring of the labor stage and strict control of the indications of vaginal delivery，selection of the vaginal delivery for post-cesarean section re-pregnancy will not increase the incidence of adverse pregnancy outcomes.

[Key words]Cesarean section；Re-pregnancy；Vaginal delivery；Delivery mode

全國婦幼衛生監測數據提示，隨著全面二孩政策的實施，僅2016年上半年全國孕產婦死亡率比去年同期增長30.6%。二胎成為許多父母的奮斗目標，但隨之而來的妊娠合并癥、并發癥亦呈顯著增高趨勢[1]，二胎剖宮產率居高不下。這些對產科醫生的醫療技術及現有有限的醫療資源都是一個重大考驗。在如此嚴峻的形式下，面對即將到來的更多剖宮產術后再次妊娠的產婦，如何全面準確地進行產前評估，選擇恰當的分娩方式，進而改善母嬰妊娠結局，使有限的醫療資源得到合理有效利用成為產科醫生面對的重要問題。本文選取近兩年于山西醫科大學第一附屬醫院分娩的部分產婦的臨床資料進行分析，對剖宮產術后再次妊娠不同分娩方式的妊娠結局作對比分析，探討剖宮產術后再次妊娠經陰道分娩的安全、可行性，以期為提高剖宮產術后再次妊娠陰道試產率，降低再次剖宮產率提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年2月～2015年10月在山西醫科大學第一附屬醫院足月分娩產婦分為3組：符合剖宮產后陰道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）試產指征，無其他與子宮相關的手術史，此次經陰道分娩者68例為A組；同期非瘢痕子宮、無嚴重的妊娠并發癥及不適宜陰道分娩的內外科合并癥，此次經陰道分娩者68例為B組；同期符合VBAC試產的客觀指征，既往無其他與子宮相關的手術史，拒絕陰道試產要求直接行剖宮產術者68例作為C組。各組孕婦均無嚴重并發癥，胎心監護正常，胎兒無嚴重畸形。各組孕婦年齡、孕齡、體重指數、距離上次剖宮產時間等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性（表1）。

1.2方法

入院后詳細詢問剖宮產術后再次妊娠孕婦前次剖宮產的相關情況及術后切口愈合情況，完善相關化驗、檢查，由高年資醫師給予綜合評估，有試產條件且有試產意愿者，詳盡告知試產風險并簽署知情同意書，做好隨時手術、輸血及搶救的準備后行陰道試產。產程中專人嚴密監測母胎狀況，警惕子宮破裂的發生。A、B組患者行常規陰道試產，第一產程中可行人工破膜促進產程進展，進入第二產程后，可適當放寬陰道助產與會陰側切指征以縮短第二產程，但不得加強腹壓，避免發生子宮破裂，試產過程中對產婦進行胎心和心電監護。C組患者擇期腰硬聯合麻醉下行再次剖宮產術，因患者曾行剖宮產，盆腹腔粘連、子宮破裂、產后出血[2]等發生的可能性較大，手術風險較大，向患者及家屬詳盡告知手術風險并簽署手術同意書，手術時由高年資醫師指導實施。

1.3觀察指標及評價標準

觀察各組孕婦胎盤娩出時間、新生兒Apgar評分、新生兒體重、住院時間、產后出血量、產后發熱等情況；比較A、B兩組孕婦產程進展、宮頸Bishop評分、助產率、會陰側切率等情況；比較A、C兩組孕婦子宮下段瘢痕厚度；宮頸Bishop評分是對宮頸成熟度進行評分，根據宮口開大、宮頸管消退情況、宮頸硬度、宮頸口位置及先露位置5項指標進行評定[3]，具體評價方法見表2。

1.4統計學方法

采用SPSS 16.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 A組與B組產科情況及母兒結局的比較

A組與B組住院時間、新生兒體重、產后出血量、宮頸Bishop評分、總產程、助產率、產后發熱、新生兒窒息率及胎盤娩出時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）；兩組側切率比較，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

2.2 A組與C組產科情況及母兒結局的比較

A組與C組產婦的新生兒體重、子宮下段瘢痕厚度及產后發熱、新生兒窒息率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；C組產婦胎盤娩出時間少于A組，產后出血量多于A組，住院時間長于A組，差異均有統計學意義（P<0.05）（表4）。

3討論

3.1本次研究結果分析

剖宮產術后再次妊娠的產婦與正產產婦一樣，具有經陰道試產的機會，在嚴密監測下經陰道試產是安全有效的，并不會增加母兒不良妊娠結局的發生。本次研究中，A組與B組助產率并無差別，而A組側切率明顯高于B組，考慮產程長可能導致瘢痕子宮的子宮破裂風險增加，側切率的增加旨在縮短第二產程[4]，減少試產過程中子宮破裂的發生。C組產婦胎盤娩出時間短于A組，考慮與術中直接按摩子宮及有控牽拉臍帶加速胎盤娩出有關。對于經陰道分娩產婦，在斷臍后有控牽拉臍帶，協助娩出胎盤同樣可加速胎盤的剝離，減少產后出血[5]。C組產后出血量較多，住院時間較長，分析其與再次剖宮產時易出現盆腔粘連、胎盤粘連、胎盤植入、產后出血等并發癥密切相關，增加了手術風險及并發癥[6]，故再次剖宮產并非剖宮產術后再次妊娠的最佳分娩方式，對產婦而言，增加了身體創傷，加重了經濟負擔；對醫生而言，延長了病房的周轉時間，耗用了更多醫護資源，使本來有限的醫療資源變得更加緊張。

3.2 剖宮術再次妊娠分娩現狀

近年來已有多數研究指出剖宮產術后再次妊娠經陰道分娩可行[7-10]，但不可否認，瘢痕子宮試產時仍然存在很大的子宮破裂風險[11]，試產過程中需嚴密監測胎心變異[12]（可提示高達70%的子宮破裂）、宮縮、子宮下段壓痛、尿色等變化，做好隨時手術的準備。

目前有很多國家制定了有關剖宮產術后陰道試產的臨床指南及意見[13-15]，我國借鑒國外指南，結合我國產婦身體特點及醫療環境的特殊性制定了剖宮產術后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識[16]，指導、規范了臨床診療工作的進行，降低了再次剖宮產率[17]，使有限的醫療資源提到了合理利用。

3.3剖宮術再次妊娠影響因素

醫療技術的進步使VBAC風險明顯降低，但受思想認識的限制，再次剖宮產仍占主流。因此，加強孕期宣教，使產婦對自己有更加全面、客觀的認識很重要[18]。與此同時，在分娩的技術上，近年來多地實行分娩鎮痛減輕產婦的分娩痛苦，這種分娩鎮痛[19]同樣可以應用于瘢痕子宮合并妊娠的產婦，不僅不會增加VBAC風險、掩蓋子宮破裂的癥狀和體征，反而有利于手術的緊急施救。

目前尚無哪種輔助檢查可作為剖宮產術后陰道試產的“金標準”，有學者研究發現子宮下段瘢痕厚度與子宮破裂的風險呈高度相關[20]，但受研究異質性的制約，無法統一最佳截斷值，而且幾個指南[13-15]也否定了子宮瘢痕厚度的預測價值。國外應用一些風險篩查公式預測子宮破裂的發生[21]，國內也有學者結合我國國情探討預測模型的臨床應用[22-23]，但尚缺乏大樣本研究進一步證實。

綜上所述，對剖宮產術后再次妊娠的產婦，在嚴密監測下是可經陰道試產的。孕期宣教、分娩陣痛等均可提高VBAC的成功率。對于醫護人員，做好VBAC管理和規范，采取個體化全面評估，進一步積累臨床經驗至關重要。

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（收稿日期：2016-11-02 本文編輯：任 念）