橈骨遠端骨折治療的研究進展

戚曉陽，陳志達，吳進，陳一心

(1南京醫科大學鼓樓臨床醫學院，南京210008；2廈門大學附屬東南醫院)

·綜述·

橈骨遠端骨折治療的研究進展

戚曉陽1，陳志達2，吳進2，陳一心1

(1南京醫科大學鼓樓臨床醫學院，南京210008；2廈門大學附屬東南醫院)

橈骨遠端骨折是臨床上最常見的上肢骨折，目前該類骨折的最佳治療方式仍存在爭議。橈骨遠端骨折的治療包括保守及手術治療，保守治療指手法復位聯合石膏外固定，手術治療包括經皮克氏針閉合復位術、外固定支架固定術、鋼板螺釘內固定術、腕關節鏡手術、小切口微創手術、髓內釘內固定術、骨或骨替代物填充術及人工腕關節置抱換術等。上述方法的治療效果及適應證各不相同，可單獨應用，也可聯合應用。本文就橈骨遠端骨折的治療研究進展作一綜述。

橈骨遠端骨折；治療方法；手法復位石膏外固定；克氏針；外固定支架；內固定術

橈骨遠端骨折是指距離橈骨遠端關節面3 cm以內的骨折，約占前臂骨折的72%，占四肢骨折的8%～17%[1]；其治療原則包括解剖復位、堅強固定以及早期功能鍛煉，預防骨折畸形愈合或長時間固定導致的并發癥。橈骨遠端骨折的治療包括保守及手術治療[2，3]。本文就橈骨遠端骨折的治療研究進展作一綜述。

1 保守治療

對于大部分橈骨遠端穩定性骨折，手法復位聯合石膏外固定的保守治療即可獲得良好的治療效果。手法復位前，骨折斷端予血腫內麻醉，復位時保持持續的軸向牽引，根據逆損傷機制進行復位及石膏固定。美國骨科醫師協會(AAOS)指出非手術治療橈骨遠端骨折，術后3周內及去除石膏外固定時均需行X線片復查。但石膏外固定無法維持對骨折斷端軸向的牽引，穩定性較差，術后可能會發生移位。橈骨遠端骨折復位后不穩定的危險因素包括骨折向背側成角>20°、橈骨背側干骺端粉碎性骨折、橈腕關節內骨折、合并尺骨骨折及年齡>60歲且伴有骨質疏松，如上述因素存在3個或3個以上，提示骨折再次移位的風險大大增加，應考慮手術治療。

2 手術治療

對于許多復雜及不穩定的橈骨遠端骨折，尤其是波及關節面和橈骨遠端的粉碎性骨折，保守治療后發生再次移位的可能性較大，多需要手術治療。2011年AAOS制定了橈骨遠端骨折治療的臨床指南，認為其手術適應證為：①手法復位術后存在橈骨短縮>3 mm；②橈骨遠端關節面向背側成角>10°；③關節內骨折移位或呈階梯狀不平整>2 mm。隨著手術技術的不斷進步以及患者對于腕關節功能的要求越來越高，手術方法成為橈骨遠端骨折治療的研究熱點。

2.1 經皮克氏針閉合復位術 經皮克氏針閉合復位屬于微創手術，主要適用于不穩定性關節外骨折伴有背側移位、干骺端粉碎或者嚴重軟組織損傷者，也可作為石膏外固定和外固定支架的輔助治療方式。采用手法復位石膏外固定治療后存在再次移位的風險，此時如果先予以經皮克氏針固定斷端骨折塊，可防止復位后骨折再次移位的發生。但經皮克氏針不能承受過大的負荷，故在維持及支撐干骺端粉碎骨折時的能力有限。此外，經皮克氏針還可能導致針道感染、軟組織刺激、Brodie膿腫等并發癥發生[4]。

2.2 外固定支架固定術 外固定支架通過對骨折斷端持續地軸向牽拉來完成復位，可避免斷端發生嵌插或重疊移位，主要適用于開放性或粉碎性橈骨遠端骨折。外固定支架固定術具有操作簡單、允許腕關節早期活動、創傷小和費用相對低廉等優點，臨床上被廣泛使用。外固定支架還可以對抗骨折斷端軸向應力，維持復位后橈骨長度，但其無法完全矯正成角畸形，故常與其他固定方式聯合使用。程慧等[5]研究顯示，外固定支架聯合有限內固定治療復雜型橈骨遠端骨折能最大程度地減輕手術創傷，為骨折端提供良好復位和堅強固定，還能保護骨折端周圍血供，術后并發癥少，功能恢復滿意。

外固定支架固定術根據遠端固定釘的放置部位分為超腕關節和非超腕關節固定術。超腕關節固定術的針道感染和神經損傷發生率相對較低，兩者治療后期的腕關節功能比較無明顯差異，但超腕關節固定會限制關節的活動度，故臨床應用較少。非超腕關節外固定支架保留了部分關節活動度，有助于術后功能的恢復，臨床應用較多。非超腕關節外固定支架與克氏針聯合使用時能夠從多方向牢固固定遠端骨折塊，并允許早期腕關節活動。但是外固定支架可能會導致一些并發癥的發生，除了常見的針道松動和感染，還有深層組織感染、肌腱斷裂、神經源性疼痛及畸形愈合等；假關節的形成也可能與外固定支架治療有關。

2.3 切開復位鋼板螺釘內固定術 Hung等[6]采用鋼板螺釘內固定治療老年橈骨遠端不穩定性骨折，隨訪臨床、影像學及功能結果證明該方法可明顯改善患者的腕關節功能。鋼板螺釘內固定術包括掌側和背側入路，掌側入路應用普遍且效果確切，僅背側Barton骨折等少數骨折類型需進行掌側和背側聯合入路。Lutz等[7]認為，掌側和背側手術入路均可為骨折端提供有效復位和固定，但掌側入路術后并發癥少、關節功能更好。由于背側軟組織菲薄，背側入路鋼板固定后突起的鋼板螺釘與伸肌腱摩擦，易出現肌腱粘連、滑膜炎及肌腱斷裂等并發癥。AAV原則指出，為減少手術并發癥的發生，臨床上盡量應用掌側入路及掌側鋼板固定。但Wong等[8]認為，手術入路應取決于骨折遠端移位的方向，當骨折遠端向掌側移位時宜采用掌側入路，骨折遠端向背側移位時宜采用背側入路；當骨折發生于橈骨關節面中間時，一般也以掌側入路為宜，而復雜骨折則以掌、背則聯合入路為宜。掌側鋼板相對背側鋼板擁有更好的生物力學及機械強度，故臨床上掌側入路及掌側鋼板固定的應用較廣泛[9]。

鋼板螺釘內固定術按固定特點分為非鎖定鋼板、鎖定鋼板及變向鎖定鋼板固定術，常用的內固定裝置包括T型鋼板、鎖定加壓鋼板(LCP)。Ayong等[10]對23例橈骨遠端不穩定性骨折患者采用T型鋼板固定，結果顯示患者的關節活動度及握力均良好。LCP為釘板一體，能防止內固定松動，降低橈骨短縮及關節面塌陷的發生。Levin等[11]對LCP和標準T型鋼板治療橈骨遠端骨折進行生物力學評估，結果表明前者的生物力學強度明顯優于后者。彭斌等[12]對26例保守治療后骨折再移位的陳舊性橈骨遠端骨折患者采用LCP治療，并采用Gartland-Werley評分評價關節功能，結果顯示其優良率達95.7%，影像學評分優良率達91.3%。

2.4 腕關節鏡手術 目前腕關節鏡手術主要用于處理一些橈骨遠端骨折的合并傷，如軟骨損傷、骨骺損傷、關節腔松弛以及韌帶損傷等。腕關節鏡不僅能夠直接評估關節面的損傷情況，檢查關節周圍韌帶；還能直視下進行復位和固定，保留骨膜的完整性，對軟組織損傷小，有助于關節功能恢復。骨折復位后關節面不穩定可導致關節炎的發生，關節鏡輔助復位和固定關節內骨折能夠對受損關節面進行徹底檢查[13]。Varitimidis等[14]比較了關節鏡和X線透視輔助復位治療橈骨遠端C型骨折，發現前者術后關節面塌陷發生率更低；在早期和中期隨訪中，前者具有更高的梅奧腕關節評分和關節活動度。Khanchandani等[15]回顧性分析了27例采用關節鏡輔助治療橈骨遠端骨折患者的臨床資料，結果顯示其梅奧腕關節評分優良率達85.2%，證明腕關節鏡輔助復位有助于提高骨折固定后的穩定性，治療效果較好。但Yamazaki等[16]采用掌側鎖定鋼板聯合腕關節鏡輔助復位橈骨遠端不穩定性關節內骨折，結果顯示患者的關節功能和影像學指標沒有改善，與傳統透視輔助相比沒有明顯的優越性。腕關節鏡技術要求較高，復位后不能夠提供穩定的固定，早期功能鍛煉時易發生再次移位；因此目前尚未被廣泛應用。

2.5 小切口微創手術 小切口微創手術具有切口小、術中剝離組織少、術后恢復快、并發癥少、骨折不愈合率低及可以進行早期功能鍛煉等優點，可與關節鏡、鋼板螺釘內固定以及經皮克氏針等聯合應用，多用于治療大部分橈骨遠端不穩定性骨折。Lebailly等[17]對144例橈骨遠端骨折患者采用15 mm的小切口微創手術，隨訪結果顯示治療效果較好，優良率較高。Zemirline等[18]回顧性分析了關節鏡輔助聯合15 mm的小切口微創手術治療20例橈骨遠端骨折，4個月隨訪發現，患者VAS、DASH評分、握力和關節活動度均良好。Naito等[19]研究認為，掌側鎖定鋼板通過10 mm小切口微創手術治療相對穩定的橈骨遠端骨折是可行的，但應嚴格把握其適應證，若無法獲得良好的手術復位和固定，則仍需考慮采用傳統開放手術。

2.6 髓內釘內固定術 髓內釘是一種新型的微創髓內固定裝置。髓內釘內固定術具有切口小、軟組織剝離有限、軟組織刺激風險小、內固定物不突出于骨面和術后腕關節活動度大等優點，主要適用于AO骨折分型A、B型患者。Nishiwaki等[20]采用髓內釘內固定術治療31例橈骨遠端骨折患者，術后1年隨訪顯示其優良率達93.5%。隨著材料學的發展，彈性髓內釘逐漸應用于臨床，并取得了良好的治療效果，但其遠期治療效果仍需要進一步觀察[21]。

2.7 骨或骨替代物填充術 對于嚴重的粉碎性骨折、干骺端壓縮、腕關節面有塌陷傾向、復位后存在缺損、嚴重骨質疏松癥患者，單獨使用內固定或外固定有時難以提供堅強固定，易出現骨折碎片再移位，造成骨折不愈合或畸形愈合，如輔以骨或骨替代物填充則可減少上述并發癥的發生。理想的骨替代物材料除了具備較好的生物相容性、可吸收性、性價比，以及易于操作外，還應具有刺激骨折愈合、為骨折提供良好穩定性的作用，臨床上常用的有自體骨、異體骨、人工骨及可吸收材料等。自體松質骨一直被認為是最佳的骨移植物，無排斥反應，是衡量其他骨替代物材料的金標準；但其也有不足，如導致供區疼痛、局部血腫和感染、來源有限、手術時間延長等。骨移植材料分為天然骨移植物及替代物、生長因子、細胞、生物陶瓷和高分子聚合物等，目前研究和應用較為廣泛的是磷酸鈣骨水泥(CPC)。CPC具有生物相容性，優點在于可注射、即刻固化、固定牢靠、可塑性強、成骨的同時可同步降解等，可以與微創手術結合治療橈骨遠端骨折。Ozer等[22]研究認為，CPC可促進骨折康復，治療2周的效果相當于外固定支架治療6～8周。但骨替代物滲漏可壓迫周圍組織，引起相關癥狀，故應用時需密切觀察。

2.8 人工腕關節置換術 人工腕關節置換術能夠矯正關節畸形、消除關節疼痛并改善功能，尤其適用于腕關節嚴重創傷、創傷后關節炎及關節僵硬者。Herzberg等[23]對11例嚴重橈骨遠端關節內骨折的老年患者采用人工半腕關節置換術治療，隨訪結果顯示患者疼痛減輕、腕關節活動范圍及握力等均良好，并有效保留了假體周圍的骨質。人工腕關節置換術可顯著改善患者的腕關節外觀、功能及生活質量，但目前尚處于發展階段，且存在一些潛在并發癥，如假體松動、脫位、關節磨損等，遠期療效還有待于進一步觀察。

綜上所述，橈骨遠端骨折的治療應盡量恢復關節解剖結構及關節面平整，目前尚無最佳治療方式，因此在選擇治療方案時，骨科醫生應充分掌握各種治療方式的特點和適應證，制定個體化治療方案，必要時可聯合多種方式進行治療。隨著骨科數字化技術的發展及應用，臨床已經逐漸實現可視化骨折重建。醫師通過數字化技術可進一步了解骨折內部解剖結構，為患者制定個性化治療方案，優化手術方式，減少術中出血，縮短手術時間，減少并發癥的發生。

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國家自然科學基金資助項目(81402217)。

陳一心(E-mail: chenyixin93@yahoo.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.16.034

R687.3

A

1002-266X(2017)16-0099-04

2016-08-05)