ICU患者非計劃性拔管危險因素的Meta分析

黎張雙子，何瓊，羅祎，權明桃，曾慧，陳芳，江智霞

(1遵義醫學院附屬醫院，貴州遵義563000；2遵義醫學院)

ICU患者非計劃性拔管危險因素的Meta分析

黎張雙子1，何瓊1，羅祎2，權明桃1，曾慧1，陳芳1，江智霞1

(1遵義醫學院附屬醫院，貴州遵義563000；2遵義醫學院)

目的 系統分析國內外ICU患者非計劃性拔管的危險因素。方法 計算機檢索Pubmed、OVID、Embase、BioMed Central、CNKI、WanFangData、VIP和CBM數據庫，收集建庫至2016年8月公開發表的關于ICU患者非計劃性拔管的相關文獻，發生非計劃性拔管者作為觀察組、未發生非計劃性拔管者作為對照組。采用Revman5.3.5軟件對相關數據進行Meta分析。結果 納入16篇文獻，其中病例對照研究10篇，隊列研究6篇；觀察組1 090例，對照組4 802例。Meta分析結果顯示，觀察組男性比例、入ICU時APACHEⅡ評分≥17分的比例、接受身體約束的比例、慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)發生率、煩躁發生率及應用咪噠唑侖的比例均高于對照組(P均<0.05)，兩組年齡、高血壓發生率比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。結論 男性、入ICU時APACHEⅡ評分≥17分、接受身體約束、伴有慢阻肺及煩躁、應用咪噠唑侖是ICU患者非計劃性拔管的危險因素。

非計劃性拔管；重癥監護病房；危險因素；Meta分析

非計劃性拔管(UEX)是指未經醫護人員同意，患者將管道自行拔出，也包括醫務人員操作不當所致的拔管，又稱意外拔管[1]。國外報道，UEX的發生率為0.5%～14.2%，國內文獻顯示為0.2%～14.6%[2，3]，國內外UEX發生率基本一致。UEX可對患者造成損傷，同時可引起院內感染、延長住院時間、增加治療費用、擾亂治療計劃等，甚至危及患者生命[4]。但目前為止，ICU患者發生UEX的原因不盡相同。本研究檢索國內外相關UEX文獻，采用系統評價對納入文獻進行定量分析，分析ICU患者UEX的危險因素。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索Pubmed、OVID、Embase、BioMed Central、CNKI、WanFang Data、VIP和CBM，檢索年限為建庫至2016年8月20日。采用主題詞與自由詞結合的方式，檢索中運用參考文獻追溯法，經過反復預檢索， 最終確定中文檢索詞為非計劃性拔管、意外拔管、自行拔管、管路滑脫、導管脫出以及影響因素、危險因素、風險因素、高危因素、相關因素、原因、ICU、監護、危重；英文檢索詞為Unplanned extubation、 accidental extubation、 deliberate self-extubation、 unintentional extubation、 unexpected extubation and influencing、 factors、 risk factors、 ICU、 Critical Illness、 Intensive Care Unit、 Intensive Care。1.2 納入標準與排除標準 納入標準：①研究類型為國內外中英文公開發表的病例對照研究或隊列研究類文獻；②研究對象為ICU成人患者(≥18歲)，帶管入院或入院后置管；③結局指標為導致ICU患者發生UEX的危險因素。排除標準：①重復、無關、信息不全、會議摘要、綜述類文獻；②原始研究數據不完整或無法提取的文獻。

1.3 文獻篩選、資料提取與質量評價 由2位研究者按照納入標準與排除標準獨立篩選文獻、提取資料，并評價納入文獻的方法學質量[5～7]，如遇到分歧則討論解決或由第三方協作裁定。

1.4 分析方法 采用RevMan5.3.5統計軟件。二分類變量以比值比(OR)及其95%可信區間(95%CI)作為效應分析統計量，連續性變量采用均數差(MD)及其95%CI作為效應分析統計量。采用χ2檢驗分析各研究間的異質性，無異質性的研究(P≥0.1，I2≤50%)采用固定效應模型進行Meta分析，有異質性的研究(P≤0.1，I2>50%)分析異質性來源，并采用亞組分析方法等進行處理，有統計學異質性而無臨床異質性的研究采用隨機效應模型進行Meta分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 納入文獻基本情況 共檢索到相關文獻1 323篇，其中英文文獻84篇。中文文獻1 239篇；通過其他資源補充獲得相關文獻0篇，剔除重復文獻383篇，閱讀文獻題目和摘要排除文獻904篇，進一步閱讀全文排除不符合納入標準文獻20篇，最終納入16篇文獻[8～23]。16篇文獻中，病例對照研究10篇、隊列研究6篇；觀察組1 090例，對照組4 802例，UEX發生率為22.7%。16篇文獻中，13篇[8,10～20,23]質量評價≥7分，為高質量文獻；3篇[9,21,22]質量評價<7分，為較低質量文獻。

2.2 Meta分析結果

2.2.1 年齡 共納入文獻11篇[8～14,17,18,20,22]，各研究間無異質性(I2=0，P=0.61)，采用固定效應模型進行分析。結果顯示，兩組年齡比較差異無統計學意義(MD=0.67，95%CI：-0.73～2.08，P>0.05)。

2.2.2 性別 共納入文獻11篇[8～14,17,18,21,23]，各研究間無異質性(I2=22%，P=0.24)，采用固定效應模型進行分析。結果顯示，觀察組男性比例高于對照組(OR=1.27，95%CI： 1.04～1.56，P<0.05)。

2.2.3 APACHE Ⅱ 評分≥17分 共納入文獻6篇[8,10～12，14,20]，各研究間無異質性(I2=35%，P=0.17)，采用固定效應模型進行分析。結果顯示，觀察組入ICU時APACHEⅡ評分≥17分的比例高于對照組(OR=3.34，95%CI： 2.17～5.13，P<0.05)。

2.2.4 身體約束 共納入文獻7篇[8～10,12,18,22,23]，各研究間無異質性(I2=31%，P=0.19)，采用固定效應模型進行分析。結果顯示，觀察組接受身體約束的比例高于對照組(OR=2.73，95%CI： 2.02～3.70，P<0.05)。

2.2.5 慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺) 共納入文獻5篇[10,13,15,19,20]，各研究間無異質性(I2=29%，P=0.23)，采用固定效應模型進行分析。結果顯示，觀察組慢阻肺發生率高于對照組(OR=2.01，95%CI： 1.38～2.91，P<0.05)。

2.2.6 煩躁 共納入文獻3篇[11,18,23]，各研究間無異質性(I2=50%，P=0.14)，采用固定效應模型進行分析。結果顯示，觀察組煩躁發生率高于對照組(OR=4.41，95%CI： 2.55～7.63，P<0.05)。

2.2.7 應用咪噠唑侖 共納入 文獻2篇[11,18]，各研究間無異質性(I2=0%，P=0.92)，采用固定效應模型進行分析。結果顯示，觀察組應用咪噠唑侖的比例高于對照組(OR=2.36，95%CI：1.41～3.97，P<0.05)。

2.2.8 高血壓 共納入文獻4篇[9,10,14,17]，各研究間有異質性(I2=74%，P=0.010)，采用隨機效應模型進行分析。結果顯示，兩組高血壓發生率比較差異無統計學意義(OR=1.54，95%CI： 0.65～3.64，P>0.05)。

3 討論

以往研究[24,25]認為，UEX多見于老人和小兒，可能是老人和小兒對插管的耐受性較差，對管道的認知度不足，與成人相比更易發生UEX。但本研究中年齡并不是ICU患者發生UEX的危險因素，可能與納入文獻的研究類型限制有關。文獻報道，男性是患者發生UEX的危險因素，其風險是女性的1.82倍[26]；本研究觀察組男性比例高于對照組，結果與其相同。Chang等[12]報道，APACHEⅡ評分≥17分者UEX發生率高，而Epstein等[20]則認為APACHEIⅡ評分與UEX的發生無關。Mehta等[27]研究顯示，隨著APACHEⅡ評分的升高，患者譫妄發生率也會提高，因此不能忽視APACHEⅡ評分與UEX的關系。Bouza等[13]采用回歸模型分析結果顯示，慢阻肺患者是發生UEX的高危人群，35%發生UEX的患者伴有慢阻肺；本研究觀察組慢阻肺發生率高于對照組，與其結果相同。意識狀態作為UEX的危險因素之一，已引起醫護人員的重視，患者煩躁時更易發生UEX。Moons等[15,28]在2004年和2008年開展的兩項研究中，建議將Bloomsbury Sedation Score鎮靜評分和Glasgow Coma Scale Score(GCS)評分聯合應用，以評估患者的意識狀態；該研究還通過多因素回歸分析得出GCS評分分值越高，患者發生UEX風險越大的結論。但由于各研究中采用的鎮靜評估工具不同，所以無法對數據進行定量的合并分析。

咪噠唑侖是多數醫院ICU使用的常規鎮靜藥物，其原料為一苯二氮，此類藥物長久使用會導致患者焦慮、神經質、定向力缺失。已有指南[29]指出，咪噠唑侖的應用是ICU患者發生譫妄的獨立危險因素，而譫妄是導致UEX發生的重要原因，故咪噠唑侖的應用可能導致ICU患者UEX。之前文獻報道肢體約束能減少UEX的發生，而近年來越來越多的研究顯示，肢體約束會導致患者躁動、焦慮、精神癥狀不佳、高血壓等不良反應[30]，反而會增加UEX風險。本研究觀察組接受身體約束的比例高于對照組。如何科學正確地使用約束工具，降低其對UEX的不良影響，是ICU醫護人員急需探討的課題。

綜上所述，男性、入ICU時APACHEⅡ評分≥17分、接受身體約束、伴有慢阻肺及煩躁、應用咪噠唑侖是ICU患者非計劃性拔管的危險因素。本研究受納入標準限制，分析的文獻類型有限，其危險因素未能全面包含，且納入的研究類型不同，均會使研究結果產生一定偏倚。今后將開展多中心、大樣本的研究進行驗證。

[1] 段攝霞,王紅艷,郭秀茹.ICU氣管插管病人發生非計劃性拔管的前瞻性研究[J].國外醫學護理學分冊,1999,18(10):457-458.

[2] Kiekkas P, Aretha D, Panteli E, et al. Unplanned extubation in critically ill adults: clinical review[J]. Nurs Crit Care, 2013,18(3):123-134.

[3] 林茜茜,鄭秀云,吳偉仙.管道護理小組在防范非計劃性拔管中的實踐及其效果[J].解放軍護理雜志,2013,30(10):55-56.

[4] Merkel L, Beers K, Lewis MM, et al. Reducing unplarmed extubations in the NICU[J]. Pediatrics, 2014,133(5):1367-1372.

[5] Wells GA, Shea BJ, O′Connell D, et al. The Newcastle-Ottawa Scale(NOS) for assessing the quality of non randomised studies in meta analyses[J]. Appl Eng Agric, 2000,18(6):727-734.

[6] Yuhara H, Steinmaus C, Cohen SE, et al. Is diabetes mellitus an independent risk factor for colon cancer and rectal cancer [J]. Am J Gastroenterol, 2011,106(11):1911-1921.

[7] 羅杰,冷衛東.系統評價/Meta分析理論與實踐[M].北京:軍事醫學科科學出版社,2013:124.

[8] Chuang ML, Lee CY, Chen YF, et al. Revisiting unplanned endotracheal extubation and disease severity in intensive care units[J]. PLoS One, 2015,10(10):1-10.

[9] 張悅,陳艷,王琦.ICU非計劃性拔管影響因素分析[J].護理研究,2013,27(26):2902-2904.

[10] Chang LC, Liu PF, Huang YL, et al. Risk factors associated with unplanned endotracheal self-extubation of hospitalized intubated patients: a 3-year retrospective case-control study[J]. App Nurs Res Anr, 2011,24(3):188-192.

[11] Groot RID, Dekkers OM, Herold IH, et al. Risk factors and outcomes after unplanned extubations on the ICU: a case-control study[J]. Critical Care, 2011,15(1):1-9.

[12] Chang LY, Wang KW, Chao YF. Influence of physical restraint on unplanned extubation of adult intensive care patients: a case-control study[J]. Am J Crit Care, 2008,17(5):408-415.

[13] Bouza C, Garcia E, Diaz M, et al. Unplanned extubation in orally intubated medical patients in the intensive care unit: a prospective cohort study[J]. Heart Lung, 2007,36(4):270-276.

[14] Krinsley JS, Barone JE. The drive to survive: unplanned extubation in the ICU[J]. Chest, 2005,128(2):560-566.

[15] Moons P, Sels K, Becker W, et al. Development of a risk assessment tool for deliberate self-extubation in intensive care patients[J]. Intensive Care Med, 2004,30(7):1348-1355.

[16] Yeh SH, Lee LN, Ho TH, et al. Implications of nursing care in the occurrence and consequences of unplanned extubation in adult intensive care units[J]. Int J Nurs Stud, 2004,41(3):255-262.

[17] de Lassence A, Alberti C, Azoulay E, et al. Impact of unplanned extubation and reintubation after weaning on nosocomial pneumonia risk in the intensive care unit: a prospective multicenter study[J]. Anesthesiology, 2002,97(1):148-156.

[18] Tung A, Tadimeti L, Caruana-Montaldo B, et al. The relationship of sedation to deliberate self-extubation[J]. J Clin Anesth, 2001,13(1):24-29.

[19] Razek T, Gracias V, Sullivan D, et al. Assessing the need for reintubation:a prospective evaluation of unplanned endotracheal extubation[J]. J Trauma, 2000,48(3):466-469.

[20] Epstein SK, Nevins ML, Chung J, et al. Effect of unplanned extubation on outcome of mechanical ventilation[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2000,163(7):1912-1916.

[21] Boulain T. Unplanned extubations in the adult intensive care unit: a prospective multicenter study. Association des Reanimateurs du Centre-Ouest[J]. Am J Respir Crit Care Med, 1998,157(1):1131-1137.

[22] Chevron V, Ménard JF, Richard JC, et al. Unplanned extubation: risk factors of development and predictive criteria for reintubation[J]. Crit Care Med, 1998,26(6):1049-1053.

[23] Atkins PM, Mion LC, Mendelson W, et al. Characteristics and outcomes of patients who self-extubate from ventilatory support: a case-control study[J]. Chest, 1997,112(5):1317-1323.

[24] 許翠花,張玉俠.兒科氣管插管非計劃性拔管現況調查與分析[J].中國護理管理,2013,13(1):37-39.

[25] 韓艷,魏麗麗.ICU患者非計劃性拔管危險因素及防范措施研究進展[J].中華護理雜志,2015,50(5):598-600.

[26] 葛向煜,徐建鳴,朱曉玲,等.氣管插管非計劃拔管危險因素的系統評價[J].護理學雜志,2014,29(1):80-84.

[27] Mehta S, Cook D, Devlin JW, et al. Prevalence, risk factors, and outcomes of delirium in mechanically ventilated adults[J].Crit Care Med, 2014,43(3):557-566.

[28] Moons P, Boriau M, Ferdinande P. Self-extubation risk assessment tool: predictive validity in a real-life setting[J]. Nurs Crit Care, 2008,13(6):310-314.

[29] 葛華有.咪噠唑侖復合丙泊酚用于小兒MRI 檢查中鎮靜的臨床應用[J].中國醫藥指南,2015,13(32):174-175.

[30] 莊曉艷,許勤,朱姝芹,等.身體約束失效風險評估與管理對策的研究[J].中華護理雜志,2014,49(7):816-820.

國家臨床重點專科基金項目(國衛辦醫函[2013]544)；貴州省科學技術基金項目(黔科合J字LKZ[2013]42)。

江智霞(E-mail： jzxhl@126.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.16.023

R473

B

1002-266X(2017)16-0069-03

2016-08-29)