髓核摘除結合棘突間分離系統動態固定治療腰椎間盤突出癥效果的Meta分析

韓雪馨，許紅梅，任佳彬

(濱州醫學院附屬醫院，山東濱州256603)

髓核摘除結合棘突間分離系統動態固定治療腰椎間盤突出癥效果的Meta分析

韓雪馨，許紅梅，任佳彬

(濱州醫學院附屬醫院，山東濱州256603)

目的 系統評價髓核摘除結合棘突間分離系統動態固定治療腰椎間盤突出癥(LDH)的臨床療效。方法 計算機檢索建庫至2016年7月Cochrane Library、PubMed、Medline、Academic Search Premier、中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、維普和萬方數據庫文獻，同時輔助手工檢索，收集采用髓核摘除結合棘突間分離系統動態固定與單純髓核摘除治療LDH的臨床對照研究(分別為觀察組和對照組)。采用Revman5.3軟件對相關數據進行Meta分析。結果 納入11篇文獻，共675例LDH患者，其中觀察組312例、對照組363例。Meta分析結果顯示，兩組手術時間、切口長度、術中出血量比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；觀察組術后1年疼痛視覺模擬評分、Oswestry功能障礙指數問卷表評分均低于對照組，術后1年及2年JOA評分、術后優良率、術后責任節段椎間高度均高于對照組(P均<0.01)。結論 髓核摘除結合棘突間分離系統動態固定治療LDH療效好，患者術后責任節段椎間高度維持好、腰背痛殘留少。

腰椎間盤突出癥；髓核摘除；棘突間分離系統；動態固定；Meta分析

腰椎間盤突出癥(LDH)是引起腰腿痛的常見原因[1]，對于保守治療無效者需行外科手術治療。目前單純髓核摘除術被認為是治療LDH的標準術式之一，但髓核摘除后會導致節段活動度增大，造成腰椎不穩定甚至滑脫，引起腰背痛殘留，嚴重影響術后療效。許多學者認為，在髓核摘除后應一期行椎間融合術，以避免術后腰椎不穩[2]。但是，節段融合后因其活動功能喪失，可能會引起鄰近節段退變[3]。腰椎動態固定技術不僅可以限制椎體的活動，保護腰椎穩定性，且允許椎體存在一定的活動范圍，可減少鄰近節段的應力[4]。其中棘突間分離系統動態固定技術應用較成熟，并取得了良好的療效[5,6]。本研究對髓核摘除結合棘突間分離系統動態固定與單純髓核摘除治療LDH的臨床效果進行綜合分析。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索Cochrane Library、PubMed、Medline、Academic Search Premier、中國生物醫學文獻數據庫、 CNKI、 維普資訊和萬方數據知識庫。英文檢索詞：interspinous fixation，elastic internal fixation，dynamic stabilization，wallis，coflex，x-stop，discectomy，laminectomy,lumbar disc herniation，lumbar disc prolapsed。中文檢索詞：棘突間固定、棘突間分離系統、動態穩定、彈性內固定、髓核摘除術、椎間盤切除術、腰椎間盤突出癥。采用主題詞與自由詞相結合的方式進行檢索，并輔助手工檢索中文核心骨科雜志，若存在文獻無法獲取的情況，與作者進行聯系。文章出版語言為中、英文，檢索時間為建庫至2016年7月。

1.2 納入標準與排除標準 納入標準：①國內外公開發表，比較髓核摘除結合棘突間分離系統動態固定與單純髓核摘除治療LDH的臨床對照試驗，其中觀察組采用髓核摘除結合棘突間分離系統動態固定治療，對照組采用單純髓核摘除治療；②患者具有典型的腰腿痛或麻木癥狀， 神經損害或直腿抬高試驗陽性體征，影像學檢查提示為與癥狀、體征完全一致的單節段椎間盤突出；③經過至少3個月嚴格保守治療后未見明顯改善。排除標準：①影像學檢查提示腰椎滑脫、感染、腫瘤及畸形；②既往有腰椎手術史。

1.3 文獻篩選與質量評價 由2位研究員對獲得的文獻進行獨立整理，首先將重復研究排除，然后按照納入標準和排除標準嚴格篩選文獻。若有分歧出現，需經討論或經第3位研究員判斷是否納入。納入資料的質量評價由2位研究員利用Cochrane風險偏倚評估工具獨立完成。評價內容：①隨機分配序列的產生及隱藏方法是否正確；②對研究者及受試者實施盲法情況；③對結果評價者實施盲法情況；④是否明確報道了失訪及退出試驗的人數、原因及處理方式；⑤是否完整報道了預先設定的所有結果；⑥其他偏倚情況。

1.4 資料提取 提取納入研究的相關資料，包括納入文獻的一般情況及各項分析指標，即切口長度、手術時間、術中出血量、術后1年疼痛視覺模擬評分(VAS)、術后1年JOA評分、術后1年Oswestry功能障礙指數問卷表(ODI)評分、術后2年JOA評分、術后優良率、術后責任節段椎間高度。

1.5 分析方法 采用RevMan5.3軟件。首先檢驗各研究間的異質性，無異質性的研究(P≥0.1，I2≤50%)采用Fixed模型進行分析，有異質性的研究(P<0.1，I2>50%)應對其異質性來源進一步分析，若異質性為統計學性質而非臨床性質則采用Random模型分析，若各研究間異質性過大則采用描述性分析。計數資料以比值比(OR)及其95%CI表示；計量資料若同一評價指標單位相同則以均數差(MD)及其95%CI表示，否則使用標準化均數差替代以消除不同單位的影響。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 納入文獻的基本情況 初檢文獻519篇，其中中文文獻508篇、英文文獻11篇。去除重復文獻209篇、與納入標準和排除標準不符的文獻227篇、非對照試驗的文獻22篇、數據重復發表的文獻4篇、干預措施不符的文獻39篇、專家筆談及綜述7篇。最終納入文獻11篇[7～17]，其中10篇為前瞻性研究、1篇為回顧性研究，共納入LDH患者675例，觀察組312例、對照組363例。納入研究的偏倚風險評價結果顯示：在實施偏倚、測量偏倚、隨訪偏倚、報告偏倚以及其他偏倚方面，納入文獻的偏倚風險均為低風險；在選擇偏倚中的分配隱藏方面，2篇文獻[15,16]的偏倚風險為低風險，其余均沒有充足信息判斷為低風險或者高風險；而在選擇偏倚中的隨機序列生成方面，2篇文獻為高風險[13,17]，2篇文獻[15,16]為低風險，其余各篇沒有充足信息判斷為低風險或者高風險。

2.2 Meta分析結果

2.2.1 切口長度 共納入3篇文獻[14～16]，各研究間無異質性(P=0.34，I2=7%)，采用Fixed模型進行Meta分析。兩組切口長度比較差異無統計學意義(MD=0.04，95%CI：-0.16～0.24，Z=0.43，P=0.67)。

2.2.2 手術時間 共納入4篇文獻[13～16]，各研究間存在異質性(P<0.01，I2=99%)，采用Random模型進行Meta分析。兩組手術時間比較差異無統計學意義(MD= 10.87，95%CI：-42.24～63.99，Z=0.40，P=0.69)。

2.2.3 術中出血量 共納入4篇文獻[13～16]，各研究間存在異質性(P<0.01，I2=100%)，采用Random模型進行Meta分析。兩組手術時間比較差異無統計學意義(MD=35.22，95%CI：-43.80～114.23，Z=0.87，P=0.38)。

2.2.4 術后1年VAS 共納入7篇文獻[7,10,12～14,16,17]，各研究間存在異質性(P<0.01，I2=93%)，采用Random模型進行Meta分析。觀察組術后1年VAS明顯低于對照組(MD=-0.58，95%CI：-0.99～-0.17，Z=2.78，P=0.01)。

2.2.5 術后1年JOA評分 共納入5篇文獻[7,8,10,13,17]，各研究間存在異質性(P<0.01，I2=73%)，采用Random模型進行Meta分析。觀察組術后1年JOA評分明顯高于對照組(MD=3.45，95%CI： 2.27～4.64，Z=5.71，P<0.01)。

2.2.6 術后1年ODI評分 共納入8篇文獻[7,9,10,12～14,16,17]，各研究間存在異質性(P<0.01，I2=91%)，采用Random模型進行Meta分析。觀察組術后1年ODI評分明顯低于對照組(MD=-4.54，95%CI：-6.60～-2.49，Z=4.33，P<0.01)。

2.2.7 術后2年JOA評分 共納入2篇文獻[8,10]，各研究間存在異質性(P<0.1，I2=83%)，采用Random模型進行Meta分析。觀察組術后2年JOA評分明顯高于對照組(MD=3.65，95%CI： 1.83～5.46，Z=3.94，P<0.01)。

2.2.8 術后優良率 共納入2篇文獻[11,15]，各研究間存在異質性(P=0.15，I2=52%)，采用Random模型進行Meta分析。觀察組術后優良率明顯高于對照組(OR=7.69，95%CI： 1.93～30.58，Z=2.90，P=0.004)。

2.2.9 術后責任節段椎間高度 共納入3篇文獻[7,10,17]，各研究間存在異質性(P<0.01，I2=94%)，采用Random模型進行Meta分析。觀察組術后責任節段椎間高度明顯高于對照組(MD=2.97，95%CI： 0.93～5.01，Z=2.85，P<0.01)。

3 討論

LDH手術髓核摘除后是否需要行椎間融合固定一直以來都是爭論的焦點。髓核摘除后隨著時間推移，手術節段椎間隙會逐漸變窄，穩定性變差，局部活動度增大，可出現椎體移位等；椎間融合術雖能解決術后椎體不穩定問題，但融合節段生物學功能完全喪失，會加速相鄰節段的退變，引起疼痛、椎管狹窄等。近年來許多學者提出應用動態固定裝置解決上述問題，包括棘突間分離系統、棘突間壓縮系統、椎弓根釘聯合韌帶系統和經椎弓根半堅強固定系統等。

本研究結果顯示，兩組手術時間、切口長度、術中出血量比較差異均無統計學意義，說明髓核摘除結合棘突間分離系統動態固定并不會增加手術時間，對患者的影響也比較小，具有操作簡便、創傷小等特點。觀察組術后1年VAS及Oswestry評分均低于對照組，術后1年及2年JOA評分、術后優良率及責任節段椎間高度均高于對照組；證實髓核摘除結合輔助棘突間分離系統動態固定治療LDH的效果優于單純髓核摘除術。棘突間分離系統輔助技術的優勢是在髓核摘除后給予動態固定，一方面可保持腰椎即刻穩定性，限制導致疼痛的節段異常活動；另一方面可保留腰椎節段的部分活動度，改善相鄰節段的應力傳導，從而避免鄰近節段退變。有研究發現，動態固定后有利于椎間盤遠期修復和維持椎間高度[18，19]。

綜上所述，與單純髓核摘除術比較，髓核摘除結合棘突間分離系統動態固定治療LDH術后責任節段椎間高度維持好、腰背痛殘留少、療效更好。但是，本研究存在一定的局限性：①完全隨機對照及盲法在脊柱外科實際工作中應用起來比較困難，因此關于棘突間分離系統輔助治療LDH的研究多為臨床對照試驗或無對照研究，使本研究納入文獻的數量有限，質量也受到影響；②納入研究的隨訪時間大多為2年以內，缺乏長期療效及安全性評價。因此，本研究結論仍需更多高質量、長期隨訪的隨機對照試驗進一步驗證。

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任佳彬(E-mail： renjiabin200890@126.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.16.019

R687.3

B

1002-266X(2017)16-0059-03

2016-07-13)