兒童復發性呼吸道乳頭狀瘤19例臨床分析

周長璐，夏忠芳

(華中科技大學同濟醫學院附屬武漢兒童醫院，武漢430014)

兒童復發性呼吸道乳頭狀瘤19例臨床分析

周長璐，夏忠芳

(華中科技大學同濟醫學院附屬武漢兒童醫院，武漢430014)

目的探討兒童復發性呼吸道乳頭狀瘤的臨床特征及診治方法。方法回顧性分析19例兒童復發性呼吸道乳頭狀瘤病患兒的臨床資料。結果19例兒童復發性呼吸道乳頭狀瘤病中男9例、女10例；初次發病年齡<4歲者18例；首診時有喉梗阻呼吸困難表現的患兒13例；電子纖維喉鏡檢查見乳頭狀瘤單發者2例、多發者17例；行喉部CT檢查12例，顯示喉內軟組織密度影9例；使用喉顯微切割鉆行呼吸道乳頭狀瘤削切術41例次，術中見病變侵及聲帶19例次、室帶11例次、喉室14例次，腫瘤切除徹底；患兒復發時間為1～14個月；死亡2例。結論兒童復發性呼吸道乳頭狀瘤的發病年齡多在4歲以下，男、女性別之間沒有明顯差別；最常見的發病部位為聲帶、室帶、喉室，電子纖維喉鏡是該病的主要檢查手段，用喉顯微切割鉆切除是治療該病的有效方法。

兒童；復發性呼吸道乳頭狀瘤；電子纖維喉鏡；氣管切開；手術治療

兒童復發性呼吸道乳頭狀瘤是小兒耳鼻喉科一個非常棘手的疾病，高復發性和侵襲性是其主要特征。目前還沒有徹底有效的根治手段，患兒常需多次手術以保持呼吸和發音，給患兒家庭帶來沉重的經濟負擔。我們回顧性分析武漢兒童醫院2012年1月～2016年12月收治的19例復發性呼吸道乳頭狀瘤患兒的臨床資料，探討兒童復發性呼吸道乳頭狀瘤的臨床特征及診治方法。

1 資料分析

1.1 一般資料 兒童復發性呼吸道乳頭狀瘤患兒19例，其中男9例、女10例。初次發病年齡207 d～10歲、平均2歲3個月，其中<1歲4例、1～<2歲9例、2～<4歲5例、≥4歲1例。從發病到確診的間隔時間<3個月7例、3～<7個月5例、7～<12個月3例、≥12個月4例。本組19例中有9例在外院曾誤診為急性喉炎、喉軟骨發育不良等，給予抗炎、激素及霧化治療后患兒癥狀無緩解。10例于我院初診通過纖維喉鏡被診斷為呼吸道乳頭狀瘤。分娩方式：自然產15例，剖宮產3例，1例為領養出生情況不詳。16例來源于經濟欠發達省份的區縣和鄉村地區。

1.2 臨床表現 患兒以進行性加重的聲嘶為主要癥狀，出現程度不等的喉喘鳴及吸氣性呼吸困難。首診時有喉梗阻呼吸困難表現的患兒13例，其中Ⅰ度喉梗阻5例、Ⅱ度喉梗阻5例、Ⅲ度喉梗阻1例，2例因Ⅳ度喉梗阻在外院緊急行氣管切開及氣管插管。

1.3 輔助檢查 ①電子纖維喉鏡：患兒首次手術前均行電子纖維喉鏡檢查。喉鏡檢查見乳頭狀瘤呈淡紅、粉紅色，菜花狀或乳頭狀，大小不等。單發者2例，位于一側聲帶及一側喉室呈團塊狀生長；多發者17例，新生物累及聲帶、喉室、室帶、劈裂等呼吸道多個部位，表現為不同部位多中心點狀生長。②喉部CT：12例患兒行喉部CT檢查，9例喉部CT顯示喉內軟組織密度影，CT值48 HU左右，增強顯示腫塊強化不明顯，3例CT檢查結果陰性。③血常規、血氣分析及胸片：所有患兒行血常規、血氣分析及胸片檢查41例次。9例次血常規提示白細胞數升高，血象高患兒同時胸片檢查均提示支氣管肺炎。16例次胸片結果異常，胸片提示支氣管肺炎，其中2例次伴肺實變，1例次氣管切開的患兒伴頸胸部皮下氣腫。17例次(41.5%)血氣分析氧分壓及血氧飽和度低于正常值。

1.4 呼吸道乳頭狀瘤削切術 19例患兒手術總次數為41例次，手術時間平均55 min。均采取氣管插管全身麻醉下手術，其中氣管切開患兒可經氣管造瘺口插管。麻醉成功后經支撐喉鏡暴露喉腔，在0°喉內窺鏡輔助下觀察乳頭狀瘤侵及的范圍和生長形態，鉗取部分病變組織送病檢后用喉顯微切割鉆切除瘤體。切除氣管切口周圍乳頭狀瘤有兩種方法：①若氣管乳頭狀瘤生長在造瘺口和套管壁周圍，直接從氣管造瘺口插入0°內窺鏡。通過顯示屏了解造瘺口周圍腫瘤生長情況，將喉顯微鉗經氣管切口插入氣管,在內窺鏡指引下切除腫瘤。②若懷疑氣管內乳頭狀瘤可能在氣管隆突、支氣管腔內擴散，則拔除氣管插管，下硬性支氣管鏡。通過支氣管鏡檢側孔連接麻醉機持續加壓給氧，檢查氣管切口附近、隆突及雙側支氣管，切除氣管內新生物后，重新插入氣管套管后退出硬性支氣管鏡。

術中可見病變侵及最常見的部位為聲帶、室帶及喉室，其中侵及聲帶19例次、室帶11例次、喉室14例次、聲門下10例次、劈裂6例次、聲帶前聯合7例次、會厭喉面1例次、氣管1例次、下咽部1例次、懸雍垂1例次、杓會皺襞1例次。36例次患兒術后順利拔除氣管插管返回普通病房；5例次患兒自主呼吸恢復后生命體征及血氧飽和度不能維持正常，術后轉重癥監護室繼續治療，其中3例次術中拔管困難，帶管轉入重癥監護室。所有患兒術后3～6 d順利出院，出院后門診繼續干擾素肌注治療。全部手術標本術后病理檢查結果均為幼年型喉乳頭狀瘤。

1.5 預后 將患兒再次出現聲嘶等自覺癥狀的時間定為復發時間?；純簭桶l時間為1～14個月、平均4.7個月。2例隨訪1年以上未復發。死亡2例，1例氣管切開后病變侵及喉及氣管，氣管套管脫落瘤體堵塞氣道窒息死亡；1例多次手術后因經濟困難放棄繼續治療，死于呼吸道梗阻。

2 討論

兒童復發性呼吸道乳頭狀瘤病是一種常見的發生于兒童呼吸道的良性腫瘤，80%發生于7歲以下，更集中于4歲以下[1]。在男、女性別之間并沒有明顯差別，男女比例約為1∶1?；純浩骄鶑桶l時間多集中在1～3個月，發病地域多集中在經濟欠發達省份的區縣和鄉村地區[2]。本組病例中首發年齡4歲以下發病占95%，男、女發病比例無明顯差別，與大部分文獻報告相符，患兒平均復發時間4.7個月，較部分文獻報告復發間隔長。

兒童復發性呼吸道乳頭狀瘤病的病因目前尚未完全闡明，其致病因素較多且復雜。目前病毒感染被普遍接受，認為呼吸道乳頭狀瘤的發病與人乳頭狀瘤病毒(HPV)感染有關，HPV經產道垂直傳播給新生兒，是引起兒童復發性呼吸道乳頭狀瘤病的主要原因[3]。本組研究中，78.9%的患兒經產道自然分娩。大量臨床研究顯示,HPV6、11型是兒童復發性呼吸道乳頭狀瘤最常見的致病因子[4～6]。

兒童復發性呼吸道乳頭狀瘤主要臨床表現為進行性聲嘶，逐漸加重的喉喘鳴及呼吸困難。因病程發展緩慢，疾病早期易誤診為急性上呼吸道感染、急性喉炎、先天性喉軟化癥等延誤診治。本組47.4%的患兒曾在外院誤診為急性喉炎或喉軟化癥，經反復抗炎及霧化治療無效后轉我院確診。因此，加強基層醫務人員對此病的認識，可以提高對于兒童復發性呼吸道乳頭狀瘤病的早期診斷和治療。

電子纖維喉鏡是兒童復發性呼吸道乳頭狀瘤的主要檢查手段。復發性呼吸道乳頭狀瘤最常見的發生部位是喉，以聲帶、室帶和會厭為多見，也可以發生于鼻前庭至肺呼吸道的各個部分[7]。在本組病例中，聲帶、室帶及喉室是最常見的發病部位，也有病例侵及懸雍垂、下咽及氣管內。喉鏡下可見菜花或乳頭狀的新生物，同時還可以觀察瘤體阻塞氣道的情況、氣道的開放程度以及聲帶的活動能力，進而判斷是否需要進行手術。若患兒出現明顯呼吸急促、呼吸肌輔助呼吸、面色發紺、心率減慢等缺氧癥狀時，直接在手術室行喉鏡檢查更安全。喉部CT對于喉內乳頭狀瘤，特別是氣管插管或氣管切開的患者常常不能顯示，若依靠CT檢查容易漏診。但對于播散于喉外的病變，CT掃描有助于診斷。血氣分析可定量分析患兒呼吸狀態，更為精確判斷患兒缺氧及二氧化碳滯留的程度。本組僅41.5%的患兒出現低氧血癥，提示復發性呼吸道乳頭狀瘤的患兒雖有瘤體堵塞氣道，但病程進展緩慢，機體可逐漸適應代償，早期常不引起明顯缺氧。復發性呼吸道乳頭狀瘤反復多次手術易造成患兒喉氣管瘢痕狹窄，結合喉鏡及血氣分析結果評估患兒病情，若乳頭狀瘤氣道堵塞不嚴重，同時血氣分析提示患兒無明顯缺氧及二氧化碳滯留，可適當延長手術間隔時間。該病患兒易合并上呼吸道感染而導致肺炎及全身感染，血常規及胸片可全面了解肺部及全身感染情況，有助于根據患兒病情制定相應治療方案。

兒童復發性呼吸道乳突狀瘤是一個治療極為困難的疾病，其所處位置特殊，切除后極易復發，甚至有擴散危急生命的可能。目前治療方法多采取外科手術輔以藥物治療，一般需多次手術才得以治愈。手術治療是目前主要的治療手段。手術治療的目的是盡量去除瘤體，解除呼吸道阻塞，同時最大限度保留喉黏膜及結構的完整性，防止遠期并發癥聲帶粘連、喉狹窄、喉功能喪失，避免氣管切開，延長復發時間，減少手術次數。內窺鏡目前在兒童復發性呼吸道乳頭狀瘤的治療中起重要作用。內窺鏡體積小，視野廣，視角變化方便，能自由靠近聲帶，通過不同角度觀察喉部，尤其是聲門下區，在很大程度上減少了死角和盲區。同時對行氣管切開的患兒,還可以從氣管造瘺口插入0°或30°內窺鏡,通過顯示屏清楚地觀察和了解氣管腔內腫瘤的位置、范圍及程度。內窺鏡聯合支撐喉鏡雙重光源照明，可以使術野更加清晰明亮，能準確辨別腫瘤[8]；手術器械更容易接近病變部位,能有效地清除腫瘤組織,減少瘤體周圍正常組織及黏膜損傷，減少腫瘤復發[9]。通過支撐喉鏡和硬性內窺鏡組合,用喉顯微切割鉆切除呼吸道乳頭狀瘤是目前我科手術治療乳頭狀瘤的常用方法。喉部手術所用的切割鉆可配置各種型號和角度的刀頭，對不同部位病灶可選擇合適刀頭進行切割，操作方便、手術時間短。喉顯微切割鉆的旋轉桿與桿狀鋸齒相對高速轉動產生剪切力，將吸入桿狀鋸齒窗口內的組織切割碎后吸走。質地脆弱的乳頭狀瘤組織，比較容易被吸入窗內切割，而與之相連的正常喉黏膜、肌肉、韌帶及聲帶由于具有韌性而不易被吸入切割，一般不易損傷。同時吸割器采用薄層切削的方法削磨吸割病變組織，避免了深度損傷及黏膜游離撕裂，術區出血也少于傳統手術。術中出血及脫落的組織能被立刻吸除，不僅時刻保持術野清晰，同時避免了脫落腫瘤種植生長，腫瘤切除徹底，手術間隙期得以延長。而且與CO2激光及低溫等離子相比，喉顯微切割鉆無熱損傷，對周圍組織損傷小，遠期喉狹窄發生率低，對保護喉發音功能有良好的效果[10,11]。

復發性呼吸道乳頭狀瘤患兒氣道均有不同程度的阻塞，因兒童喉腔解剖結構的特殊性，一旦合并感染，可引起嚴重的喉梗阻癥狀，臨床表現兇險。氣管切開術并不是治療的常規手段，但是在引起嚴重喉梗阻、瘤體堵塞呼吸道氣管插管困難時，氣管切開是緩解呼吸困難的惟一方法。但目前關于氣管切開術的使用仍存在較大爭議。許多學者認為，氣管切開可以增加乳頭狀瘤的擴散、種植[12]，是造成乳頭狀瘤向氣管內蔓延的主要因素。而這些部位的乳頭狀瘤常阻塞氣管套管，易造成呼吸困難甚至窒息。本組病例中,1例患兒氣管切開后乳頭狀瘤浸潤氣管切口周圍，造成氣管套管反復堵塞，雖經多次手術切除氣管套管周圍瘤體并同時更換氣管套管，最后還是因氣管套管脫落、瘤體堵塞氣道導致窒息死亡。同時，氣管切開會影響患兒喉部的生長發育及言語功能，不利于患兒身心的成長，而且氣管切開的護理對患兒家長的要求比較高[13,14]。分析利弊，我們認為在嚴重呼吸道梗阻情況下,應首選氣管插管解除呼吸困難。成功插管建立呼吸通道后,立即行喉顯微手術,既可切除腫物又不引起嚴重喉水腫,多不需氣管切開。本組病例中有1例患兒氣管插管后轉入我院，急診行呼吸道乳頭狀瘤切除術，術后即拔出氣管插管。而對于已行氣管切開術的患兒，在氣管切開術后應爭取盡早拔管,減少氣管黏膜損傷導致的腫瘤向氣管擴散的可能性。

目前，治療兒童復發性呼吸道乳頭狀瘤的藥物中應用最廣泛的是α干擾素(IFN-α)，它具有抗病毒、抑制細胞分裂增殖及調節免疫系統的作用。研究發現，IFN-α聯合手術治療兒童復發性呼吸道乳頭狀瘤病較單純手術治療療效改善明顯、復發率低。大量新的手術技術及藥物的應用使兒童復發性呼吸道乳頭狀瘤病的治療效果得到了提高，但目前仍然沒有一種能徹底根治的治療手段，高復發率等問題仍有待進一步解決。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.42.017

R562

B

1002-266X(2017)42-0054-03

夏忠芳(E-mail： zhfxia2005@163.com)

2017-04-10)