右美托咪定在冠心病患者俯臥位腰椎手術全麻中的應用

姜莎莎，金延武

(山東大學第二醫院，濟南250033)

右美托咪定在冠心病患者俯臥位腰椎手術全麻中的應用

姜莎莎，金延武

(山東大學第二醫院，濟南250033)

目的觀察右美托咪定對全麻俯臥位行腰椎手術的冠心病患者圍術期血流動力學與麻醉并發癥的影響。方法選擇全麻俯臥位下行腰椎間盤切除術的冠心病患者80例，將患者隨機分成觀察組40例和對照組40例。觀察組于麻醉誘導前靜脈輸注右美托咪定0.5 μg/kg，輸注時間15 min，繼之以0.2 μg/(kg·h)維持至術畢；對照組輸注等量生理鹽水。術中維持BIS值40～50。記錄患者基礎值(T0)、麻醉誘導前即刻(T1)、氣管插管后即刻(T2)、俯臥位后即刻(T3)、俯臥位后30 min(T4)、俯臥位后1 h(T5)、手術結束(T6)及平臥位后即刻(T7)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)、心輸出量(CO)、每搏輸出量(SV)和中心靜脈血氧飽和度(SCVO2)，術中心血管不良事件的發生情況和血管活性藥物的使用情況，蘇醒期和術后48 h內麻醉并發癥的發生情況，統計患者的住院時間和術后28 d死亡情況。結果與對照組比較，觀察組心動過緩的發生率增加，心肌缺血和心動過速的發生率降低；阿托品的平均每例用藥次數和每次平均用藥劑量增加，艾司洛爾的平均每例用藥次數減少，去氧腎上腺素的每次平均用藥劑量增加(P均<0.05)。與T0時比較，兩組T3時SBP、DBP、HR、CO、SV下降，T2～T7時HR下降，T1,T2,T4～T7時CVP增加(P均<0.05)。與T2時比較，對照組T3時SBP、CVP、CO和SV下降，觀察組T3時CVP、CO和SV下降(P均<0.05)。與T3時比較，對照組T4、T6、T7時SBP上升，T4、T6時DBP上升，T4～T7時CVP、CO和SV上升；觀察組T4～T7時CVP、CO和SV上升(P均<0.05)；與對照組比較，觀察組T2～T7時HR下降(P均<0.05)。與對照組比較，觀察組蘇醒期躁動、刀口疼痛、心動過速和高血壓的發生率降低(P均<0.05)，術后48 h內術后譫妄、刀口疼痛、惡心嘔吐的發生率降低(P均<0.05)；兩組術后28 d均無死亡病例。結論右美托咪定可增加冠心病患者全麻俯臥位期間血流動力學的穩定性，降低蘇醒期和術后麻醉并發癥的發生率，使蘇醒過程更加平穩，更有利于患者術后的康復。

右美托咪定；冠心病；全身麻醉；腰椎手術；俯臥位

研究顯示，俯臥位可導致心輸出量(CO)和收縮壓(SBP)降低[1]。在麻醉狀態下，由于骨骼肌張力降低或完全麻痹、心肌收縮力受抑制、血管平滑肌的舒張、呼吸作功減少，以及各種生理反射功能的抑制，不僅加重因體位改變引起的循環變化，而且嚴重抑制機體的代償調節功能[2]。右美托咪定作為一種新型高選擇性α2受體激動劑，具有劑量依賴性鎮靜、鎮痛和交感神經抑制等作用，靜脈快速或大劑量輸注時可引起低血壓、心動過緩以及CO降低等心血管不良事件[3]，這種短暫性的血流動力學改變對心臟功能良好的患者不會造成嚴重影響，但對于冠心病患者，尤其是在全麻俯臥位下行外科手術時，其影響不容忽視。而且該類手術患者多數年齡較大，尤其是老年患者，隨著年齡增長心血管調節功能下降，心肺代償功能降低，容易發生血流動力學的劇烈變化，引發心腦血管意外事件。2016年2～12月，我們通過觀察右美托咪定對全麻俯臥位下行腰椎手術的冠心病患者圍術期血流動力學與麻醉并發癥的影響，探討右美托咪定用于該類患者的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集擇期全麻俯臥位下行腰椎間盤切除術的冠心病患者80例，男46例、女34例，年齡51～82歲，BMI(23～34)kg/m2，NYHA分級Ⅰ～Ⅱ級，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級。采用隨機數字表法將患者分成觀察組和對照組各40例。觀察組男25例、女15例，年齡(65±14)歲，BMI(27±6)kg/m2，NYHA分級Ⅰ級26例、Ⅱ級14例；對照組男21例、女19例，年齡(67±15)歲，BMI(28±6)kg/m2，NYHA分級Ⅰ級23例、Ⅱ級17例。排除標準：Goldman心臟危險指數>12分[4，5]，嚴重冠狀動脈狹窄，Ⅱ度及以上房室傳導阻滯，合并瓣膜性心臟疾病，左心室射血分數<50%，6個月內有心絞痛或心肌梗死病史，未經控制的嚴重高血壓，呼吸功能不全，肝腎功能明顯異常，困難氣道，有精神病史或麻醉藥物過敏史，合并免疫、內分泌系統疾病，近期有α2受體激動劑用藥史。兩組年齡、性別、BMI、NYHA分級具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 術前禁飲食8 h，麻醉前30 min肌注東莨菪堿0.3 mg。入室后連接GE S/5型麻醉監護儀，連續監測心電圖(ECG)、心率(HR)、血壓(BP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)和呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)；局麻下行左側橈動脈穿刺置管，連接Flo TracTM傳感器和VilileoTM連續心排量監護儀，連續監測有創動脈壓、心輸出量(CO)、每搏輸出量(SV)和中心靜脈血氧飽和度(SCVO2)；局麻下行右頸內靜脈穿刺置管，連續監測中心靜脈壓(CVP)；采用Narcotrend麻醉/腦電意識監測系統連續監測BIS值。待所有操作完成后，讓患者平靜5 min，記錄上述指標作為基礎值(T0)。觀察組麻醉誘導前15 min靜脈泵注右美托咪定0.5 μg/kg，繼之以0.2 μg/(kg·h)的速率維持至術畢；對照組給予等容量生理鹽水。兩組麻醉誘導前30 min內均靜脈給予羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液5 mL/kg進行擴容。麻醉誘導：依托咪酯0.2～0.3 mg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg和舒芬太尼0.5 μg/kg靜注，待藥物充分起效后，行氣管插管，連接Datex-Ohmeda Aespire/7900型麻醉系統行機械通氣，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率10～15次/min，吸呼比1∶2，根據PETCO2調整呼吸次數，維持PETCO2在35～40 mmHg。術中以七氟烷1%～3%持續吸入，順式阿曲庫銨0.1 mg/(kg·h)、舒芬太尼0.2 μg/(kg·h)持續靜脈泵注維持麻醉，根據BIS值調整七氟烷的吸入濃度，維持BIS值在40～50。術中發生低血壓時，給予羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液或去氧腎上腺素；發生高血壓時，給予烏拉地爾；發生心動過緩時給予阿托品，發生心動過速時給予艾司洛爾。術中根據失液量或失血量補充相應的晶體、膠體或者血液制品。患者俯臥位時均采取水平位，術中使用可固定式俯臥位體位墊，減輕俯臥位可能對呼吸和循環造成的影響。所有麻醉由同一組麻醉醫生完成。

1.3 觀察指標 ①記錄患者基礎值(T0)、麻醉誘導前即刻(T1)、氣管插管后即刻(T2)、俯臥位后即刻(T3)、俯臥位后30 min(T4)、俯臥位后1 h(T5)、手術結束(T6)及平臥位后即刻(T7)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)、心輸出量(CO)、每搏輸出量(SV)和中心靜脈血氧飽和度(SCVO2)。②記錄術中心血管不良事件(低血壓、高血壓、心動過緩、心動過速)的發生情況，記錄T3時心肌缺血(ECG顯示ST段壓低≥1 mm持續超過1 min[6])的發生情況。③記錄術中血管活性藥物(去氧腎上腺素、烏拉地爾、阿托品、艾司洛爾)的使用情況，計算兩組各血管活性藥物的平均每例用藥次數(兩組每種藥物使用的總次數/例數)和每次平均用藥劑量(兩組每種藥物使用總量/使用次數)。④記錄術中麻醉時間和俯臥位時間，患者術后均送至麻醉后恢復室(PACU)進行復蘇，記錄患者在PACU的機械通氣時間和拔管時間，以及液體出入量。⑤記錄蘇醒期麻醉并發癥(氣道梗阻、惡心嘔吐、躁動、寒顫、刀口疼痛、心動過緩、心動過速、低血壓、高血壓、嚴重心律失常)的發生情況。患者術后均順利拔管，拔管后在PACU繼續觀察，待生命體征維持平穩達半小時以上，且無其他不適，將患者送回病房。記錄術后48 h內麻醉并發癥(術后譫妄、刀口疼痛、惡心嘔吐、嚴重心律失常)的發生情況，統計術后28 d死亡情況。

2 結果

2.1 兩組術中血流動力學指標比較 T0時比較，兩組T3時SBP、DBP、HR、CO和SV下降，T2～T7時HR下降，T1、T2、T4～T7時CVP增加(P均<0.05)。與T2時比較，對照組T3時SBP、CVP、CO和SV下降，觀察組T3時CVP、CO和SV下降(P均<0.05)。與T3時比較，對照組T4、T6、T7時SBP上升，T4、T6時DBP上升，T4～T7時CVP、CO和SV上升(P均<0.05)；觀察組T4～T7時CVP、CO和SV上升。與對照組比較，觀察組T2～T7時HR下降(P均<0.05)。見表1。

2.2 兩組術中心血管不良事件發生情況 對照組術中發生心肌缺血30例，心動過緩3例，心動過速5例，低血壓4例，高血壓5例；觀察組分別為18、11、1、6、4例。與對照組比較，觀察組心動過緩的發生率增加，心肌缺血和心動過速的發生率降低(P均<0.05)。

2.3 兩組血管活性藥物使用情況比較 對照組阿托品、艾司洛爾、去氧腎上腺素、烏拉地爾的平均每例用藥次數為0.10、0.20、0.20、0.15次/例，觀察組分別為0.30、0.02、0.25、0.10次/例，觀察組阿托品的平均每例用藥次數較對照組增加，艾司洛爾的平均每例用藥次數較對照組減少(P均<0.05)；對照組阿托品、艾司洛爾、去氧腎上腺素、烏拉地爾的每次平均用藥劑量分別為0.24 mg/次、23.5 mg/次、42.7 μg/次、12.7 mg/次，觀察組分別為0.47 mg/次、20.0 mg/次、57.5 μg/次、11.2 mg/次，觀察組阿托品、去氧腎上腺素的每次平均用藥劑量較對照組增加(P均<0.05)。

表1 兩組圍術期不同時間點SBP、DBP、HR、CVP、CO、SV、SCVO2比較

注：與本組T0比較，▲P<0.05；與本組T2比較，▼P<0.05；與本組T3比較，△P<0.05；與本組T6比較，▽P<0.05；與對照組比較，■P<0.05。

2.4 兩組麻醉時間、俯臥位時間、機械通氣時間、拔管時間、液體出入量比較 見表2。

表2 兩組麻醉時間、俯臥位時間、機械通氣時間、拔管時間、液體出入量比較

注：與對照組比較，P均>0.05。

2.5 兩組蘇醒期和術后48 h內麻醉并發癥、28 d死亡情況比較 對照組蘇醒期發生惡心嘔吐2例、躁動3例、寒顫2例、刀口疼痛6例、心動過緩1例、心動過速6例、高血壓6例、低血壓1例，觀察組分別為1、0、1、1、2、1、2、2例，兩組均無氣道梗阻、嚴重心律失常發生。觀察組蘇醒期躁動、刀口疼痛、心動過速、高血壓的發生率均低于對照組(P均<0.05)。對照組術后48 h內發生術后譫妄10例，刀口疼痛6例，惡心嘔吐5例，觀察組分別為4、2、2例，兩組均無嚴重心律失常發生。觀察組術后48 h內術后譫妄、刀口疼痛、惡心嘔吐的發生率均低于對照組(P均<0.05)。兩組術后28 d內均無死亡病例。

3 討論

俯臥位時，胸腔和腹腔會不同程度受壓，導致胸廓及膈肌運動受限、腹內壓升高，回心血量減少；而且血液自身重力也會引起體內血液重新分布，導致血流動力學劇烈變化。全身麻醉時，自身代償調節功能降低，加重了體位改變引起的循環系統波動。對于冠心病患者，短期劇烈的血流動力學波動會增加圍術期心腦血管并發癥的發生率。右美托咪定作為一種新型高選擇性α2受體激動劑，具有劑量依賴性鎮靜、鎮痛和交感神經抑制等作用。右美托咪定的臨床負荷劑量為0.5～1 μg/kg，起效時間約為15 min，消除半衰期約為2 h[7]，術中維持劑量為0.2～0.7 μg/(kg·h)[8]。研究報道，右美托咪定靜脈快速或大劑量輸注時可引起低血壓、心動過緩以及CO降低等心血管不良事件[3]。本研究既考慮到俯臥位本身和右美托咪定可能對血流動力學造成的影響，同時又顧及到冠心病患者及年齡因素導致的心血管系統的退行性改變、儲備能力下降，為了盡可能避免術中意外的血流動力學波動及其可能造成的心腦血管意外，我們設定右美托咪定的負荷劑量為0.5 μg/kg，輸注時間為15 min，繼之以0.2 μg/(kg·h)維持至手術結束。

Kunisawa等[9]研究顯示，右美托咪定可顯著改善心臟病患者心肺轉流前的血流動力學穩定。右美托咪定對冠心病患者行非心臟手術具有心肌保護效應[6]，可以穩定圍術期的血流動力學，維持心肌的氧供需趨近平衡[10]，降低心肌缺血、非致命性心肌梗死的發生率，提高心輸出量[11]。本研究結果顯示，兩組由平臥位改為俯臥位時均可引起血流動力學的較大波動，主要表現為CVP、CO、SV的一過性下降，但俯臥位期間上述指標與體位改變前則無明顯差異，而且血流動力學各指標的組間比較亦無明顯差別。以上提示：①全麻期間患者由平臥位改為俯臥位時可引起血流動力學的波動，這可能與體位改變時由于重力作用導致體內靜脈系統血液的重新分布有關[2,3]；②右美托咪定并不加重冠心病患者全麻期間由平臥位改為俯臥位時及俯臥位期間血流動力學的波動，相反，可能具有穩定血流動力學的作用。同時我們發現，由平臥位改為俯臥位時，絕大多數患者都會出現ST段的一過性壓低，提示心肌缺血的存在；觀察組心肌缺血的發生率明顯低于對照組，說明右美托咪定可降低心肌缺血的發生率，對心肌具有一定的保護作用，與宮麗榮等[6]報道一致。本研究結果顯示，與T3時比較，對照組T4、T6、T7時SBP上升，T4、T6時DBP上升，T4～T7時CVP、CO和SV上升，而觀察組僅表現為T4～T7時的CVP、CO、SV上升，提示觀察組術中血流動力學較對照組更加穩定，說明右美托咪定可增加冠心病患者全麻俯臥位期間血流動力學的穩定性。但是我們也發現，觀察組術中心動過緩的發生率高于對照組，阿托品的平均每例用藥次數和每次平均用藥劑量也高于對照組，說明右美托咪定不但增加心動過緩的發生率，而且還降低患者對阿托品治療的敏感性，需要增加阿托品的用藥劑量才能達到比較滿意的治療效果。另外，觀察組術中去氧腎上腺素的平均每例用藥劑量也高于對照組，說明觀察組發生低血壓時需要較大劑量的去氧腎上腺素進行治療。我們推測，這可能與右美托咪定激動α2受體有關。Turan等[12]報道，右美托咪定可增加麻醉蘇醒期間血流動力學的穩定性，使蘇醒過程更加平穩、舒適。研究表明，右美托咪定可提高術中低溫導致寒戰的閾值，靜脈給予1 μg/kg的右美托咪定可顯著降低術后寒戰的發生率和嚴重程度[13]。Ji等[14]研究發現，心臟手術圍術期應用右美托咪定可減少術后譫妄的發生，降低圍術期、術后30 d和術后1年的病死率，減少術后并發癥的發生率。本研究結果表明，觀察組蘇醒期間躁動、刀口疼痛、心動過速和高血壓的發生率低于對照組，惡心嘔吐、寒戰的發生率也有所降低，說明右美托咪定可降低蘇醒期麻醉并發癥的發生率，使蘇醒過程更加舒適、平穩。另外，觀察組術后48 h內譫妄、刀口疼痛、惡心嘔吐的發生率均低于對照組，說明右美托咪定也能降低術后麻醉并發癥的發生率，更有利于患者術后的康復。

綜上所述，右美托咪定可增加冠心病患者全麻俯臥位期間血流動力學的穩定性，降低蘇醒期和術后麻醉并發癥的發生率，使蘇醒過程更加平穩，更有利于患者術后的康復。

[1] Sudheer PS, Logan SW, Ateleanu B, et al. Haemodynamic effects of the prone position: a comparison of propofol total intravenous and inhalation anaesthesia[J]. Anesthesia, 2006,61(2):138-141.

[2] 鄧小明,姚尚龍,于布為,等.現代麻醉學[M].4版.北京:人民衛生出版社,2014:1848-1849.

[3] Ozkose Z, Demir FS, Pampal K, et al. Hemodynamics and anesthetic advantages of dexmedetomidine, an α2-agonist, for surgery in prone position[J]. Tohoku J Exp Med, 2006,210(2):153-160.

[4] 黃青青,岳錦熙,萬林俊,等.非心血管手術患者心臟危險性術前評估方法的比較[J].中華麻醉學雜志,2005,25(10):733-736.

[5] 鄭宏.冠心病患者非心臟手術麻醉[M].北京:人民衛生出版社,2012:19-27.

[6] 宮麗榮,余劍波,張圓,等.右美托咪定對冠心病患者非心臟手術期間的心肌保護效應[J].中華麻醉學雜志,2011,31(2):160-162.

[7] 張承華,麻偉青,楊云麗,等.右美托咪定復合麻醉對高齡髖關節置換術患者術后譫妄的影響[J].中華麻醉學雜志,2012,32(8):936-938.

[8] Ramsay MA, Luterman DL. Dexmedetomidine as a total intravenous anesthetic agent[J]. Anesthesiology, 2004,101(3):787-790.

[9] Kunisawa T, Ueno M, Kurosawa A, et al. Dexmedetomidine can stabilize hemodynamics and spare anesthetics before cardiopulmonary bypass[J]. J Anesth, 2011,25(6):818-822.

[10] Kang WS, Kim SY, Son JC, et al. The effect of dexmedetomidine on the adjuvant propofol requirement and intraoperative hemodynamicss during remifentanil-based anesthesia[J]. Korean J Anesthesiol, 2012,62(2):113-118.

[11] Biccard BM, Goga S, de Beurs J. Dexmedetomidine and cardiac protection for non-cardiac surgery: a meta-analysis of randomised controlled trials[J]. Anaesthesia, 2008,63(1):4-14.

[12] Turan G, Ozgultekin A, Turan C, et al. Advantageous effects of dexmedetomidine on haemodynamic and recovery responses during extubation for intracranial surgery[J]. Eur J Anesth, 2008,25(10):816-820.

[13] Bajwa SJ, Gupta S, Kaur J, et al. Reduction in the incidence of shivering with perioperative dexmedetomidine: a randomized prospective study[J]. J Anaesthesiol Clin Pharmacol, 2012,28(1):86-91.

[14] Ji F, Li Z, Nguyen H, et al. Perioperative dexmedetomidine improves outcomes of cardiac surgery[J]. Circulation, 2013,127(15):1576-1584.

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.42.022

R614

B

1002-266X(2017)42-0067-04

金延武(E-mail: xiaojin19781129@126.com)

2017-05-07)