氯吡格雷聯合拜阿司匹林治療穩定型心絞痛效果觀察

李小龍，陸巖，張琪

(常州市中醫醫院，江蘇常州213161)

氯吡格雷聯合拜阿司匹林治療穩定型心絞痛效果觀察

李小龍，陸巖，張琪

(常州市中醫醫院，江蘇常州213161)

目的觀察氯吡格雷聯合拜阿司匹林治療穩定型心絞痛的效果，探討其對血清炎性因子及凝血指標的影響。方法將98例穩定型心絞痛患者隨機分為對照組和聯合組各49例，均在常規抗心絞痛治療的基礎上加用阿司匹林治療，聯合組另加用氯吡格雷治療。治療3周后，評價兩組臨床療效，觀察不良反應發生情況；治療前后取靜脈血，檢測血清炎性因子[基質金屬蛋白酶9(MMP-9)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素6(IL-6)、C反應蛋白(CRP)]和凝血指標[血小板α-顆粒膜蛋白(GMP-140)、溶血磷脂酸(LPA)、血小板聚集率]。結果聯合組總有效率95.92%，高于對照組的69.39%(P<0.05)。與治療前比較，治療后兩組血清炎性因子及凝血指標降低，且聯合組各指標均低于對照組(P均﹤0.05)。兩組不良反應發生情況比較無統計學差異。結論氯吡格雷聯合阿司匹林治療穩定型心絞痛，可改善患者的臨床癥狀和血小板活化聚集功能、控制炎癥反應，從而提高療效，且較為安全。

穩定型心絞痛；氯吡格雷；拜阿司匹林；炎性因子；凝血功能；血小板聚集率

穩定型心絞痛主要是指患者在相當長的一段時間內病情較穩定，發作頻率和每次持續時間及誘因等相對穩定。該疾病是臨床常見的心絞痛，主要發生于40歲以上男性人群中。急性發作時可采用硝酸甘油治療，但要想從根本上改善患者心肌功能，減少發作頻率，需進行長期穩定的治療，以控制患者病情進展。目前常用的藥物主要有抗血小板藥物、調脂藥物及血管擴張藥物等[1]。阿司匹林是動脈血栓一級預防藥物，對血管性死亡、非致命性血管事件的預防效果均較好，已得到臨床公認[2]。氯吡格雷是一種腺苷二磷酸受體阻滯藥，可抑制血小板聚集，阻斷血小板活化，進而減少血栓形成[3]。2014年5月～2016年9月，我們觀察了氯吡格雷聯合拜阿司匹林治療穩定型心絞痛的效果及不良反應情況。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：①符合穩定型心絞痛診斷標準[4]；②患者依從性較好；③臨床資料完整。排除標準：①嚴重肝腎功能不全、慢性心功能不全者；②有心血管手術史者；③1個月內有出血史、用過抗凝藥者；④血液病和有出血傾向者；⑤對抗血小板藥物嚴重過敏者。收集同期常州市中醫院收治的98例患者，男47例、女51例，年齡42～69歲，合并糖尿病20例、高血壓40例，吸煙40例。將患者隨機分為對照組和聯合組各49例，兩組臨床資料具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 治療方法 兩組入院后均絕對臥床休息，給予吸氧、擴張血管、控制血壓、調脂等常規抗心絞痛治療。對照組服用首劑負荷阿司匹林后，阿司匹林的維持劑量為75～100 mg/次、1次/d。聯合組在對照組的基礎上加用氯吡格雷口服，首次負荷劑量為300 mg，之后改為75 mg/d長期服用。兩組均于治療3周時評價療效。

1.3 臨床效果觀察方法 顯效為癥狀消失，心絞痛發作頻率顯著減少，心電圖恢復正常；有效為癥狀明顯改善，心絞痛發作頻率和發作時間均減少，心電圖大致正常；無效為癥狀、心電圖均無改善，或加重。觀察不良反應發生情況。

1.4 血清炎性因子、凝血指標檢測方法 分別于治療前后抽取患者空腹靜脈血，離心分離血清，檢測炎性因子[基質金屬蛋白酶9(MMP-9)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素6(IL-6)、C反應蛋白(CRP)]和凝血指標[血小板α-顆粒膜蛋白(GMP-140)、溶血磷脂酸(LPA)、血小板聚集率]。采取酶聯免疫吸附法檢測MMP-9、TNF-α、IL-6、GMP-140、LPA和血小板聚集率，采用免疫比濁法檢測CRP。

2 結果

2.1 兩組心絞痛控制效果比較 聯合組治療3周后顯效32例、有效15例、無效2例、總有效率95.92%，對照組分別為18、16、15例及69.39%，聯合組總有效率高于對照組(P﹤0.05)。

2.2 兩組血清炎性因子水平比較 兩組治療前血清MMP-9、TNF-α、IL-6、CRP水平比較無統計學差異，治療后各指標均較治療前下降，且聯合組各指標均低于對照組(P均﹤0.05)。見表1。

表1 兩組血清炎性因子水平比較

注：與同組治療前比較，*P﹤0.05；與對照組治療后比較，#P﹤0.05。

2.3 兩組凝血指標比較 兩組治療前GMP-140、LPA和血小板聚集率比較無統計學差異，治療后各指標均較治療前下降，且聯合組均低于對照組(P均﹤0.05)。見表2。

表2 兩組凝血指標比較

注：與同組治療前比較，*P﹤0.05；與對照組治療后比較，#P﹤0.05。

2.4 兩組不良反應比較 聯合組出現牙齦出血3例、皮膚瘀點2例，對照組出現皮膚瘀點3例，兩組不良反應情況比較無統計學差異(χ2=0.544，P=0.461)。

3 討論

冠心病心絞痛的發生與冠狀動脈供血不足、心肌缺血缺氧密切相關，主要表現為胸骨后或心前區壓榨性疼痛，伴有窒息感，持續數秒至數分鐘，偶有長達十余分鐘，可自行緩解。冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、脫落后，血管內皮下基質暴露，誘發血小板異常聚集，形成血栓而阻塞冠狀動脈，引起心肌局部缺血缺氧性病變[5]。積極抗血小板聚集治療有助于抑制血栓形成，減輕心肌缺血狀態，進而緩解心絞痛癥狀[6]。

阿司匹林通過抑制血小板環氧化酶1活性而阻礙血栓素A的形成，而后者是一種血小板激活劑，是血栓形成過程中不可缺少的生物活性物質。目前，中華醫學會心血管病學會將其列為動脈血栓一級預防藥物[7]。氯吡格雷通過抑制腺苷二磷酸受體，阻斷由腺苷二磷酸引起的血小板活化，進而抑制血小板異常激活和聚集，并抑制血小板激活后的級聯反應，減少血栓形成的風險[8]。有研究[9]發現，氯吡格雷可增強阿司匹林對膠原誘導血小板聚集的抑制作用。本研究結果顯示，聯合組治療3周后總有效率高于對照組。這一結果表明，氯吡格雷聯合阿司匹林可提高療效，更好地改善患者心絞痛癥狀。治療期間兩組不良反應情況并無統計學差異，提示氯吡格雷聯合阿司匹林治療穩定型心絞痛并不會增加不良反應風險，安全性較好。

大量研究已經證實，炎癥反應在動脈粥樣硬化和心血管不良事件的發生和進展中發揮著重要作用[10]。MMP-9是由中性粒細胞、單核-巨噬細胞合成的炎性因子，通過降解膠原蛋白而促進炎癥激活。MMP-9還可通過降解粥樣硬化斑塊的纖維帽、引起基底膜破裂等形成微血栓，進一步加重心肌缺血病情[11]。TNF-α是由單核-巨噬細胞分泌的炎性因子，可直接損傷血管內皮細胞，使機體處于高凝狀態[12]。IL-6可激活單核-巨噬細胞，加速脂質沉積，促進斑塊的形成和破裂，進而引起血小板活化[13]。CRP是機體炎癥反應的靈敏標志物。本研究結果顯示，聯合組治療3周后血清MMP-9、TNF-α、IL-6、CRP水平均低于對照組。提示氯吡格雷聯合阿司匹林更有助于改善患者的炎癥反應程度，保護斑塊、防止破裂，對患者的預后有益。

GMP-140是位于血小板膜的糖蛋白，正常情況下不表達，僅在活化的血小板表面表達，可作為血小板活化的特異性標志物[14]。LPA是細胞內磷脂類信使，可誘導血小板活化，是機體凝血、血栓形成啟動的分子標志物[15]。本研究結果顯示，聯合組治療3周后GMP-140、LPA水平和血小板聚集率均低于對照組。提示氯吡格雷聯合阿司匹林治療穩定型心絞痛的良好療效與抑制血小板聚集有關。

綜上所述，氯吡格雷聯合阿司匹林治療穩定型心絞痛療效顯著，安全性高，可改善臨床癥狀和血小板活化聚集功能，控制炎癥反應，值得臨床推廣應用。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.42.021

R541

B

1002-266X(2017)42-0064-03

張琪(E-mail: qizhang68@126.com)

2017-07-24)