中西醫綜合護理對早中期股骨頭壞死髓心鉆孔減壓微創植骨術患者生活質量及心理健康的影響

馮麗 孟鋒 顧怡蓉

·護理研究·

中西醫綜合護理對早中期股骨頭壞死髓心鉆孔減壓微創植骨術患者生活質量及心理健康的影響

馮麗 孟鋒 顧怡蓉

目的 觀察中西醫綜合護理干預對早中期股骨頭壞死髓心鉆孔減壓微創植骨術患者生活質量及心理健康的影響。方法 將62例早中期股骨頭壞死髓心鉆孔減壓微創植骨術患者隨機分為2組。對照組30例患者行常規護理干預，干預組32例患者行中西醫綜合護理干預，包括中醫情志護理、辨證護理及康復鍛煉。比較2組術前及術后3個月護理滿意度、髖關節功能、心理狀態及生活質量變化。結果 經不同方法護理后，2組患者術后3個月HAMD及SAS評分均較治療前顯著下降，SF-36各維度評分及髖關節功能評分升高，差異有統計學意義(P<0.05)，且干預組HAMD及SAS評分低于對照組，SF-36各維度評分及髖關節功能評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。干預組滿意度高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 中西醫結合護理在髓心鉆孔減壓微創植骨術治療股骨頭壞死中應用效果顯著，能夠有效改善其心理健康狀況及髖關節功能，進而提高其生活質量及護理滿意度，值得臨床推廣。

股骨頭壞死；髓芯減壓；護理；辨證施護

缺血性股骨頭壞死(avascularnecrosisoffemoralhead，ANFH)是由各種骨內外致病因素引起骨組織營養血流減少或中斷、骨內血管網受壓或流出靜脈阻塞，造成局部血供障礙，嚴重者引起骨組織缺血性壞死，導致股骨頭整體結構發生改變、關節功能出現障礙、股骨頭塌陷，是一種致殘性疾病。現代醫學對ANFH的發病機制尚未完全明確，主要有血液高凝狀態、脂質代謝紊亂、血管損害、腎上腺皮質激素、酒精、骨內壓的升高、氧自由基代謝紊亂等，多種學說之間相互作用、影響，加之各種危險因素互相疊，最終通過骨微循環障礙發展成為ANFH。目前，ANFH尚缺乏可靠有效的治療方法，是骨科領域的難治性疾病之一，約占骨科類疾病的1/3[1]。臨床上以髖關節疼痛和功能障礙為主要表現，嚴重者可喪失髖關節功能及勞動能力，需進行全髖關節置換術，嚴重影響精神、生活和工作，因此早期診斷、早期治療，是提高臨床療效的關鍵。早期ANFH的治療包括保守治療及手術治療，大多數情況下患者最終需要接受手術治療，手術方式主要為髓心鉆孔減壓微創植骨術，而術后髖關節功能的恢復主要依靠康復鍛煉[2]。因此加強圍手術期護理尤為重要，目前關于ANFH的護理有大量文獻報道，但大多只重視西醫常規護理，聯合中醫護理方法并不多見。我們在ANFH的護理中融入中醫護理，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年8月至2015年12月期間行髓心鉆孔減壓微創植骨術的ANFH患者62例，所有的患者均單側壞死，隨機分為2組。干預組32例，其中男20例，女12例；年齡32～57歲，平均(41.53±6.48)歲；病程6個月～5年，平均(3.34±1.66)年；左側壞死者18例，右側壞死者14例；國際骨循環研究學會(ARCO)分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期18例，Ⅲ期7例。對照組30例，其中男19例，女11例；年齡33～55歲，平均(40.23±5.42)歲；病程7個月～5.3年，平均(3.52±1.37)年；左側壞死者17例，右側壞死者13例；國際骨循環研究學會(ARCO)分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期16例，Ⅲ期8例。2組患者的年齡、病程、病情分期等基礎資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入組標準 納入標準：患者年齡<70歲，>18歲，男女不限；自愿參與本研究，并均簽署知情同意書；首次實施髓心鉆孔減壓微創植骨術治療；ARCO分期為Ⅰ～Ⅲ期；入院時患者病情平穩，意識清楚，能夠配合護理干預及調查。排除標準：有認知功能障礙及語言功能障礙者；ARCO分期為Ⅲ期以上，患者已經完全喪失負重及行走能力；患有偏癱、嚴重心力衰竭、肝腎功能障礙及惡性腫瘤的等預計生存期不足1年患者。

1.3 護理方法

1.3.1 對照組:行常規護理方式護理。包括：①術前基礎疾病護理：做好患者的心理疏導，引導患者情緒向良性方面轉化，以最佳的心態接受手術；協助醫師完成各項術前檢查，術前3d進行手術區備皮，術前常規禁飲食，指導患者練習床上大小便及拄拐活動，并為其制定功能鍛煉計劃。②術后護理密切觀察病情，進行飲食指導及疼痛護理，預防下肢深靜脈血栓形成、切口感染及肺部感染、股骨轉子下骨折、褥瘡等并發癥，協助患者功能鍛煉，進行出院后康復指導，并告知患者復查時間[3,4]。

1.3.2 干預組

1.3.2.1 情志護理:《內經》載“喜傷心，怒傷肝，憂傷肺，思傷脾，恐傷腎，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結”，說明情志的異常變化會導致人體陰陽失衡，臟腑功能紊亂，導致氣機郁結，不利于疾病的康復。所以“善醫者先醫其心，而后醫其身”，做好患者情志護理。ARCO患者由于長期忍受髖部疼痛、活動受限的折磨，加之保守治療效果不佳，同時對手術恐懼及擔心手術失敗等情緒的影響，使患者承受著肉體及精神的雙重折磨。患者表現為悲觀、抑郁、焦慮、煩躁易怒，甚至有的患者會出現悲觀、厭世、絕望的情緒，拒絕治療。因此，我們要及時了解患者的心理變化，結合中醫情志護理給予開導。①以情勝情：根據五行相生相克原理，采用以情勝情的方法，即以喜克悲、怒、憂；以樂克驚、恐、怨，使患者保持精神愉快、心情舒暢。具體措施為：引導患者回憶日常生活中愉快的事情、聽風趣幽默的故事等，讓其心中喜悅；向患者講解術后成功的案例或讓術后成功的患者與其交流，增強患者對手術的信心，看到治愈的希望。②借情移情：轉移注意力，組織患者定期參照活動、看電視、讀書等，分散患者對疾病的注意力，緩解焦慮。③順情解郁：在不違反醫療制度的原則下，盡量滿足患者的合理要求，引導其將不良的情緒發泄出來，化郁為暢。④音樂療法：根據五行理論及患者年齡、文化程度及愛好、不同的心理狀態，為患者播放相應的音樂。如：焦慮抑郁者，播放生機蓬勃的角調樂曲《春風得意》、《江南好》等樂曲，使患者心情愉悅，樂觀開朗。悲觀厭世者，播放歡快明亮的徽調音樂《百鳥朝鳳》及江南的絲竹樂等樂曲，使患者充滿希望。害怕恐懼者，播放嚴寬宏中和溫厚的宮調音樂《友誼地久天長》、《牡丹之歌》等。每日2次，每次固定時間播放3～4h，音量控制在30dB左右，時間和音量以患者感覺舒適為佳，可適量調整。

1.3.2.2 辨證護理:股骨頭壞死患者經過全髓心鉆孔減壓微創植骨術，不同產生不同血瘀癥狀，我們針對患者的不同證型，分別采取不同的護理措施。

1.3.2.2.1 氣滯血瘀:證候：髖關節刺痛，痛處拒按，夜間及久坐、久臥后疼痛加劇或有膝關節放射痛，患肢活動不利，跛行，舌質紫黯，脈弦或沉澀。施護原則：活血行氣，舒筋通絡。施護要點：①病室保持清潔、安靜，空氣流通。②多食用營養豐富、活血祛瘀、行氣止痛之品，如陳皮、白蘿卜、桃仁、韭菜、山楂、絲瓜、田七瘦肉湯，忌食辛辣刺激、油炸食品及冷飲等礙氣之品。③遵醫囑給予通絡生骨膠囊、桃紅四物湯加減以活血化瘀，加速炎癥代謝物的吸收，消腫止痛。

1.3.2.2.2 濕熱蘊結:證候：患者形體肥胖，髖部灼痛，感外邪或得熱后加重，下肢沉重，煩躁，大便干結，小便黃赤，舌質紅，苔黃厚膩，脈弦滑或數。施護原則：清利濕熱，活血通絡。施護要點：①多食用清熱利濕、通絡活血之品，如冬瓜、西瓜、生梨、苦瓜，或以馬齒莧作蔬菜，竹筍雞骨草煲瘦肉、絲瓜煲排骨湯、綠豆粥、赤小豆粥，控制高熱量、高脂肪攝入，少吃煎炸燒烤，不吃阿膠、麥冬等滋補之品。②遵醫囑服用桃紅四物湯合白虎湯加減，若下肢沉重、功能障礙嚴重者加牛膝。

1.3.2.2.3 氣血兩虛:證候：髖部鈍痛，活動加重，跛行或行走困難，下肢痿軟無力，神疲氣短，面色恍白，唇甲淡白無華，舌質淡紅，苔薄白，脈細弱。施護原則：健脾益氣，養血活血。施護要點：①宜進食健脾養血滋陰之品，如飴糖、大棗、花生、蓮子、山藥等；多食含鈣、鐵、鈉、鉀等豐富的食物，如蝦米、蝦皮、芝麻醬、豬肝、香蕉等。②遵醫囑服用歸脾湯加減。

1.3.2.2.4 肝腎虛損:證候：髖部疼痛較輕，隱隱作痛，勞累后加重，頭暈目眩，下肢酸軟，患肢關節活動不利，跛行，并有不同程度的肌肉萎縮，病程長，多有長期飲酒史或糖皮質激素應用史，患者面色萎黃，自汗或盜汗，手足心發熱，失眠健忘，舌質淡紅，少苔，脈細。施護原則：滋補肝腎，強筋壯骨。措施要點：①飲食可多食用補益肝腎之品，如山藥、枸杞、核桃、動物的肝腎臟、牛羊肉及木耳、菠菜、黑米、茴香、大棗等滋補肝腎之物。②遵醫囑服用六味地黃丸、仙靈骨葆膠囊、知柏地黃丸等滋補肝腎，活血化瘀。

1.3.2.3 康復訓練:術后護理主要強調患者的康復鍛煉，要針對患者的性別、年齡、發病原因等個體差異進行鍛煉，指導患者量力而行。康復要點包括：①術后1周：主要以肌肉的靜力收縮及遠端關節運動為主。術后6h指導患者患側踝關節跖屈、背伸運動，每個動作保持3s，每次5min，3次/d。術后第1d開始股四頭肌等長舒縮活動，臀肌收縮運動，每個動作保持10s，然后放松5s后重復20次，3次/d。②術后1～2周：加強肌肉等張收縮和關節運動。護士一手托足跟，一手托膝下，協助患者在床上行直腿抬高運動(距離床面15cm)、屈髖屈膝運動(屈髖不能大于90°)、抬臀運動，逐漸由被動過渡到主動鍛煉，開始空中保持3s，然后逐漸增加保持時間及活動度，每次重復20～30下，以不引起劇烈疼痛、患者不感疲勞為宜。嚴禁內收內旋。③術后3周～3個月：逐漸恢復患肢負重能力。根據患者康復情況指導患者坐位→站位→行走訓練。術后3周可拄拐不負重行走，先邁健肢，患肢跟進，拐杖隨后，注意必須有家屬在旁保護；2個月內患肢嚴格禁止負重，2個月后扶拐部分負重，3個月后可棄拐行走。完全康復后可進行適當體育活動，如散步、練太極拳、騎自行車等，但避免劇烈運動及體力勞動，禁盤腿、蹺二郎腿、下蹲動作。提高家屬的監督效能，反復叮囑患者及家屬不允許早期負重重要性，棄拐不要操之過急，一般行走平穩且無疼痛后棄拐[5,6]。

1.4 觀察指標 以上評估均由經過專業培訓的護理人員采用問卷：(1)護理滿意度：分別對2組患者進行滿意度調查，調查量表為本院自制分為服務態度、健康教育、病房管理、病情觀察、護患溝通5部分。(2)髖關節功能：依據髖關節Harris功能評分標準進行評分，該量表的評價條目包括疼痛、功能、畸形及活動度四大方面，總分范圍為0～100分，評分越高表示關節功能越好。每位患者術前、術后3個月均進行評分，對比術前、術后評分變化[7]。(3)心理評估：分別在入院時及術后3個月對患者進行心理評估。抑郁的評估漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[8]，焦慮采用焦慮自評量表(SAS)[9]，得分越高說明患者的心理問題越嚴重。(4)生活質量：采用簡明健康調查問卷(SF-36)[10]，包括生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、總體健康(GH)、活力(VT)、社會功能(SF)、情感職能(RE)、精神健康(MH)8個維度36個條目，用累加法，最后按題值計算原始分數。再用標準公式計算轉換分數，各維度以及總分得分越高，則表示患者各維度生活質量越好。調查方式進行，并向患者解釋評分的方法，幫助患者理解每項問題的含義及注意事項，患者以自評的方式如實填寫問卷，所有問卷即填即收，以保證評估的可靠性。

2 結果

2.1 2組患者心理狀態評價結果 2組患者術后3個月HAMD及SAS評分均較治療前顯著下降，差異有統計學意義(P<0.05)，且干預組評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組心理狀態評價結果評分 分,±s

注：與術前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.2 2組生活質量比較 2組患者術后3個月SF-36各維度評分均較治療前顯著升高，差異有統計學意義(P<0.05)，且干預組評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組生活質量比較評分 分,±s

注：與術前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.3 2組髖關節Harris評分比較 2組患者術后3個月髖關節Harris各項評分及總分均較治療前顯著升高，差異有統計學意義(P<0.05)，且干預組評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4 2組患者護理滿意度比較 干預組滿意度高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

3 討論

股骨頭壞死發病率居髖關節疾病的首位，多發于中青年人群，男性高于女性[11]。目前，臨床有多種早期股骨頭壞死的治療方式，髓芯減壓術以其創傷小、不影響二次手術，易于操作的諸多優點，在臨床上廣泛應用，已成為治療早期股骨頭壞死的經典方法，在當前臨床中有著很好的應用效果[12]。報道顯示，髓芯減壓術

表3 2組髖關節Harris評分比較 分，

注：與術前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

表4 2組患者護理滿意度比較 例(%)

注：與對照組比較，*P<0.05

可以明顯降低股骨頭內壓，清除壞死組織，改善壞死區血液循環，刺激新生血管及成骨，延緩病程發展，但是減壓后腔道由于缺乏有效的結構支撐，以致遠期效果不佳[13]。自體新鮮骨是目前公認的最佳骨缺損填充材料，合加壓自體骨植入打壓填充，對腔道提供進一步的支撐，起到預防和糾正股骨頭塌陷及并發股骨頸骨折危險的作用，并能誘導成骨，盡快恢復股骨頭負重功能[14]。

該病可造成軀體功能障礙，病殘率較高，且難以治愈。因此，患者出現心理問題的概率相高，主要表現為情緒低落、悲觀、抑郁、睡眠障礙等[15]。這些負性情緒使患者對治療的主動性和積極性下降，對治療和護理被動接受或拒絕配合，嚴重影響治療和護理效果。因此，在手術獲得成功的同時，還強調患者術前術后的心理護理。護士要及時、耐心的與患者溝通，引導患者正確認識、面對疾病，努力配合治療及護理，發揮自我能動性，戰勝自我，努力糾正不良情緒及心理，以最佳身心狀態接受治療。護理人員要以熱情、親切的態度與患者交流，增強患者對護理人員信任感，緩解其焦慮情緒。中醫理論將人的情緒分為喜、怒、哀、樂、悲、驚、恐七類，認為七情致病，常以情制情。中醫學認為，“天有五音，人有五臟；天有六律，人有六腑。此人之與天地相應也”，“內有五臟，以應五音”，“喜傷心，怒傷肝，憂傷肺，思傷脾，恐傷腎”。《素問·陰陽應象大論》中將角、徵、宮、商、羽五音分屬木、火、土、金、水,從而五音與五臟相通。我們在臨床運用時，根據五行之間是相生相克的理論施樂。焦慮抑郁者，肝郁脾虛也，以宮調音樂，可健脾疏肝；悲觀厭世者，肝氣郁結也，播放歡快明亮的徽調音樂，以疏肝理氣，調節情志；害怕恐懼者，腎氣不足，以宮調音樂安神定志。

股骨頭壞死中醫學屬“骨蝕”、“骨瘺”、“骨痹”，其病機為各種原因導致的氣血不暢瘀血阻滯，骨不生髓，筋脈失養[16]。中醫護理要求以中醫理論為基礎結合患者的實際情況進行辨證施護。本研究根據股骨頭壞死的病因將其辨證為氣滯血瘀、濕熱蘊結、氣血兩虛、肝腎虛損四型，根據不同的辨證有計劃地服用中藥，以活血化瘀，正所謂“血活則瘀去，瘀去則新生，新生則骨”，同時也明顯改善術后疼痛、腫脹及功能障礙，促進患者康復，縮短病程。《金匱要略》說：“所食之品，有與病相宜，有與身為害，若得益則宜體，害則成疾”，“食治勝于藥治，藥補不如食補”。故股骨頭壞死患者應注重飲食護理，且也必須以中醫辨證理論為依據，因時、因地、因人制宜，科學調配飲食。這樣可以使手術效果得到更好的保障，促進患者肢體功能的恢復。

正確的康復鍛煉是髓心鉆孔減壓微創植骨術成功的重要環節。因此，我們對術后患者進行循序漸進、細致的康復訓練及指導，有效的促進了肢體腫脹消退，改善了髖關節營養代謝及關節周圍軟組織修復，減輕組織粘及髖部疼痛，擴大了運動范圍，避免因訓練不當所致的神經損傷等并發癥的發生， 促進髖關節功能的恢復，提高生活自理能力，改善生活質量。

本研究結果顯示，中西醫結合護理在髓心鉆孔減壓微創植骨術治療股骨頭壞死中應用效果顯著，能夠有效降低其焦慮、抑郁評分(P<0.05)，改善其心理健康狀況，使其以積極的心態配合治療及護理，有效改善髖關節功能(P<0.05)，進而提高其生活質量，提高患者的護理滿意度(P<0.05)，值得臨床推廣應用。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.04.041

100038 首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院社區中心

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