基于FOCUS-PDCA程序的優質護理對重型顱腦損傷患者院內感染的影響

孫林 張玲

·護理研究·

基于FOCUS-PDCA程序的優質護理對重型顱腦損傷患者院內感染的影響

孫林 張玲

目的 分析基于FOCUS-PDCA程序的優質護理對重型顱腦損傷患者院內感染的影響。方法 選擇2013年6月至2015年6月治療的重型顱腦損傷患者院內感染患者100例。隨機分組試驗組和對照組，每組50例。試驗組提供基于FOCUS -PDCA程序的優質護理；對照組50例，提供一般護理。以醫院感染診斷標準為評價指標，對格拉斯哥昏迷評分(GCS)與院內感染的關系，感染部位構成比和易感因素的關系進行t檢驗。結果GCS評分為3～5分和6～8分，試驗組中護理前后的病例數之間差異有統計學意義(P<0.05)；對照組中護理前后的病例數之間差異無統計學意義(P>0.05)。肺部感染和顱內感染部位中，試驗組與對照組的病例數之間差異有統計學意義(P<0.05)；泌尿道感染、胃腸道感染和其他感染部位中，試驗組與對照組的病例數之間差異無統計學意義(P>0.05)。氣管切開/插管、使用呼吸機、中心靜脈置管、保留導尿、保留胃管和手術等易感因素中，試驗組與對照組的感染病例數之間差異有統計學意義(P<0.05)。結論FOCUS-PDCA程序的優質護理能明顯減少重型顱腦損傷患者院內感染發生病例數，減少患者肺部感染和顱內感染發生病例數，減少患者因氣管切開/插管、使用呼吸機、中心靜脈置管、保留導尿、保留胃管和手術等易感因素引起的院內感染發生率。

FOCUS-PDCA程序；重型顱腦損傷；優質護理

重型顱腦損傷并發最嚴重的癥狀，也是病人死亡的主要原因之一就是醫院感染。臨床上認清醫院感染這一高危因素，了解感染的部位以及涉及的致病細菌和藥物的耐受性，對于指導抗生素的正確使用，減輕炎癥，延長細菌產生耐藥的時間，阻斷全身性炎癥導致的其他器官發生病變甚至衰竭，保護器官功能起到非常重要的作用[1-4]。FOCUS-PDCA程序是美國醫院組織(HCA)于20世紀90年代創造的一項持續質量管理改進模式[5]。本文分析基于FOCUS-PDCA程序的優質護理對重型顱腦損傷患者院內感染的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年6月至2015年6月期間我院治療重型顱腦損傷患者院內感染病例數為100例。隨機為試驗組和對照組，每組50例。試驗組男女比例為28/22；平均年齡(34.27±5.26)歲，提供基于FOCUS-PDCA程序的優質護理；對照組男女比例為23/27；平均年齡(35.46±6.12)歲，提供一般護理。2組患者之間性別比和年齡差異均無統計學意義(P>0.05)。所選病例符合試驗要求。

1.2 護理方法

1.2.1 試驗組患者按照尋找、組織、澄清、理解、選擇、計劃、實施、檢查和執行等9個步驟進行[6]。

1.2.1.1 尋找(find):明確QI(質量技術監督)機制，減少發生嚴重神經外科疾病患者發生醫院感染的人數，重新找出查閱發生醫院感染的重癥患者病歷，找出有可能發生感染的環節并加以改進。

1.2.1.2 組織(organize):建立改進醫院感染環節的小組，小組組長由責任組長擔任負責整個改進計劃的執行，每周開展一次關于改進質量的會議，組織人員之間的協調調度由護士長負責，并且邀請兩名外援神經科醫生來協助計劃的進行。

1.2.1.3 澄清(clarify):根據現行頒布的衛生部關于醫院感染的確認標準，回顧2013年6月至2015年6月期間發生在我院的感染患者情況，分別從6個方面設計調查問卷表對我院醫護人員進行醫院感染只是的考查同時復習護理操作的流程。

1.2.1.4 理解(understand):通過發生感染的病歷以及相關資料對我院多發醫院感染的原因進行分析，主要的影響因素有醫護人員關于這方面的知識不夠扎實，操作環境、不規范使用抗生素、進行護理操作不規范以及病人易感染等等。改進小組組織學習分析歸類，找出降低發生重顱腦損傷患者發生醫院感染的概率的方法。

1.2.1.5 選擇(select)改進的方法:根據指定的改進措施顯示，糖尿病患者、機械通氣、進行開顱手術后格拉斯昏迷指數小于8的患者以及高齡老年患者屬于需要重點關注的人群。

1.2.1.6 計劃(plan):全體組員合作執行改進措施，降低本院發生醫院感染的概率，并且控制發生率在省二級甲等綜合性醫院的發生率以下。有目的性的檢查病人的尿、痰、腦室引流管、鼻胃管、機械通氣、氣管插管(切開)，定期進行每月1次的小組會議，對執行過程中產生的問題以及質量進行分析討論總結。

1.2.1.7 實施(do):新的改進方法將于明年一月份開始執行。

1.2.1.8 檢查(check):經過6個月執行措施之后發生醫院感染的概率降低明顯。

1.2.1.9 執行(cut):在改進措施執行之后取得有效成果的基礎上進一步改進，經過本次改進計劃的執行，醫護人員總體上對于醫院感染知識的了解掌握有所提高，護理過程中的操作也有了規范，能夠做到將MRSA患者進行及時隔離，并且手部衛生工作能夠做好，及時的在每次使用完醫療器械、呼吸機等進行及時的消毒，一切的操作以不發生醫院感染為前提，養成了避免醫護人員之間接觸性傳染，合理規范的使用抗生素，將發生醫院感染的概率控制到最低，及時反饋防范感染的效果，修正改進預防感染的措施，確保患者在醫院住的安全舒適，促進病人早日康復出院。

1.2.2 對照組患者進行一般護理措施如下

1.2.2.1 基礎護理:保持呼吸道通暢，保證充足的氧供給，給予持續吸氧，3～5L/min，以改善腦細胞代謝，防止腦組織進一步損傷，降低顱內壓。

1.2.2.2 術后體位:術后6h若血壓平穩，應將床頭抬高15°～30°。對開顱術后24～48h腦水腫的患者取側臥位。

1.2.2.3 管路護理:特重型顱腦損傷患者多集深靜脈穿刺等輸液管、引流管、尿管等多種管道于一身，除保持管道通暢，注意觀察引流液的量、顏色、性質，嚴格無菌操作，預防繼發感染外，還應加強對躁動患者的保護性制動管理。

1.2.2.4 飲食護理:可遵醫囑開始少量飲水，待適應后可進食流質食物如米湯等，再逐漸過渡到半流質、普食，以高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化的食物為主，且應少量多餐。

1.2.2.5 心理護理:多與患者及其家屬溝通，幫助患者及其家屬正確認識疾病及其預后；鼓勵患者家屬關心體貼患者，給予患者心理、情緒上的支持，增強患者戰勝疾病的信心和勇氣。

1.3 評價指標 以醫院感染診斷標準為評價指標，對格拉斯哥昏迷評分(GCS)與院內感染的關系，感染部位構成比和易感因素的關系進行t檢驗。

2 結果

2.1 顱腦損傷程度與院內感染的關系分析 通過對顱腦損傷程度與院內感染的關系進行分析，GCS評分為3～5分時，試驗組中護理前后的病例數為24(48.0%)VS 17(34.0%)，差異有統計學意義(P<0.05)；對照組中護理前后的病例數為23(46.0%)VS22(44.0%)，差異無統計學意義(P>0.05)。GCS評分為6～8分時，試驗組中護理前后的病例數為26(52.0%)VS33(66.0%)，差異有統計學意義(P<0.05)；對照組中護理前后的病例數為27(54.0%)VS28(56.0%)，差異無統計學意義(P>0.05)。結果表明，基于FOCUS-PDCA程序的優質護理能明顯減少重型顱腦損傷患者院內感染發生病例數。見表1、2。

表1 不同程度重型顱腦損傷與院內感染關系(3～5分) n=50,例(%)

表2 不同程度重型顱腦損傷與院內感染關系(6～8分) n=50,例(%)

2.2 各感染部位構成比分析 通過對各感染部位構成比進行分析，結果顯示，肺部感染指標中，試驗組與對照組的病例數比為8(16.0%)VS11(22.0%)，2組差異有統計學意義(P<0.05)；泌尿道感染指標中，試驗組與對照組的病例數比為6(12.0%)VS7(14.0%)，2組差異無統計學意義(P>0.05)；胃腸道感染指標中，試驗組與對照組的病例數比為15(30.0%)VS14(28.0%)，差異無統計學意義(P>0.05)；顱內感染指標中，試驗組與對照組的病例數比為7(14.0%)VS11(22.0%)，2組差異有統計學意義(P<0.05)；血液系統感染指標中，試驗組與對照組的病例數比為10(20.0%)VS5(10.0%)，2組差異有統計學意義(P<0.05)；其他感染指標中，試驗組與對照組的病例數比為4(8.0%)VS2(4.0%)，2組差異無統計學意義(P>0.05)。結果表明，基于FOCUS-PDCA程序的優質護理能明顯減少患者肺部感染和顱內感染。見表3。

2.3 醫源性感染因素分析 通過對醫源性感染因素進行分析，氣管切開/插管指標中，試驗組與對照組的感染病例數比為13(26.0%)VS18(36.0%)，2組差異有統計學意義(P<0.05)；使用呼吸機指標中，試驗組與對照組的感染病例數比為15(30.0%)VS21(42.0%)，2組差異有統計學意義(P<0.05)；中心靜脈置管指標中，試驗組與對照組的感染病例數比為7(14.0%)VS12(24.0%)，2組差異有統計學意義(P<0.05)；保留導尿指標中，試驗組與對照組的感染病例數比為4(8.0%)VS 9(18.0%)，2組差異有統計學意義(P<0.05)；保留胃管指標中，試驗組與對照組的感染病例數比為13(26.0%)VS18(36.0%)，2組差異有統計學意義(P<0.05)；手術指標中，試驗組與對照組的感染病例數比為3(6.0%)VS7(14.0%)，2組差異有統計學意義(P<0.05)。結果表明，基于FOCUS-PDCA程序的優質護理能明顯減少患者因氣管切開/插管、使用呼吸機、中心靜脈置管、保留導尿、保留胃管和手術等易感因素引起的院內感染發生率。見表4。

表3 各感染部位構成比 n=50,例(%)

3 討論

重型顱腦損傷患者由于昏迷時間比較長，機體處于完全應激的狀態，同時免疫能力幾乎為零，非常容易就被感染[7]。FOCUS-PDCA程序為PDCA循環的進一步延伸，旨在更仔細地了解和分析程序中的各個環節，以改進質量[8]。本研究結果顯示，GCS評分為3～5分和6～8分，試驗組中護理前后的病例數之間差異有統計學意義(P<0.05)；對照組中護理前后的病例數之間差異無統計學意義(P>0.05)。這說明，FOCUS-PDCA程序的優質護理減少重型顱腦損傷患者院內感染發生病例數。

現在有關發生醫院感染的因素主要被分為兩類，一個是宿主因素，另外一個是醫源性因素[9]。醫源性因素是影響醫院感染的關鍵因素，包括對患者的侵襲性操作、病情的嚴重程度以及治療使用的藥物[10-12]。本研究結果顯示，肺部感染和顱內感染部位中，試驗組與對照組的病例數之間差異有統計學意義(P<0.05)；泌尿道感染、胃腸道感染和其他感染部位中，試驗組與對照組的病例數之間差異無統計學意義(P>0.05)。可能的具體解釋是病情的影響，重型顱腦損傷的病人因為病情比較嚴重導致臥床昏迷的時間較長，全身的各個器官功能下降，整體抵抗力下降，非常容易被各種病原細菌侵入造成感染[13]。與文獻描述差不多的是，GCS評分越低的病情嚴重的患者越容易發生醫院感染[14]。

表4 重型顱腦損傷院內感染與侵襲性操作關系 n=50

用藥不合理以及各種管道的侵襲性使用也非常容易導致醫院感染的發生。統計學意義上氣管切開、插管、使用呼吸機、保留尿管、胃管等等都是屬于危險的感染因素[15]。本研究結果顯示，氣管切開/插管、使用呼吸機、中心靜脈置管、保留導尿、保留胃管和手術等易感因素中，試驗組與對照組的感染病例數之間有統計學差異(P<0.05)。這表明氣管切開后自身無法完成清除的工作導致外來細菌容易在肺部定植。氣管插管使得患者無法正常的咳嗽，粘液纖毛無法正常的清除分泌物，同樣也會使得致病細菌順著切口開放進入肺部[16]。而器械污染、氣管導管導致的咽喉無法正常排出分泌物也會造成感染。使用呼吸機會造成呼吸道黏膜上皮損傷，患者正常的呼吸道免疫功能異常，IgA分泌下降，降低了氣道的清除能力，加上管道污染等于給細菌營造一個非常好的繁殖環境，感染發生肺炎等疾病[17]。而使用胃管的患者極易發生胃腸括約肌功能失調，胃里的東西反流到咽部，進入氣道造成氣管二次感染。導尿管和靜脈置管則會破壞人體的正常免疫力，為寄植病菌提供溫床。加上消毒工作如果做不到位操作不規范還會將管道的細菌帶入人體中，加重感染程度。

臨床使用抗生素是一把雙刃劍，既是保護又是危害。應用抗生素雖然能夠將病原菌進行消滅或者抑制，但是過量或者使用不當則會造成增強致病菌的耐藥性進而大量的繁殖增加其優勢，導致有害菌變多，而有益菌卻受損變少的二度感染情況發生。檢查細菌的種類及含量，有效的針對性的使用抗生素，才能發揮抗生素的保護作用，降低它的反作用。另外，使用糖皮質素和制酸劑也會提高發生醫院感染的概率。重型顱腦損傷還有一個很嚴重的并發癥是應激性潰瘍。臨床上對付應激性潰瘍的較多使用的藥物還是質子泵抑制劑或H2受體阻滯劑，它引起的副作用就是患者胃液酸性下降，這將導致胃里的細菌上行到口腔，引起下呼吸道感染。糖皮質的使用會降低患者的抵抗力，造成高血糖，也是非常容易發生感染的一個因素。

針對重型顱腦損傷患者來說防控醫院感染的關鍵還是在能夠減輕病情的基礎上降低醫源性因素產生的損傷，減少插管類的侵入性操作，具體應做到一下幾點[18]：(1)增強消毒殺菌意識，強化掌握隔離消毒的知識，認識患者嚴重程度以及發生感染的危險程度。(2)使用抗生素要合理適量，既要保證做到抗生素有良好的控制病情的效果又不會造成嚴重的耐藥病菌株發生，所以，應該盡早的進行標本采集以及培養細菌，進行藥物過敏試驗，在實驗結果出來之前，醫生要根據本院地區的具體流行細菌情況給予經驗性的藥物治療。(3)在患者病情穩定之后盡早的撤除各種管道的進入性操作，并及時消毒殺菌。做到用后及下一次使用前都要殺菌。(4)減少使用制酸劑以及糖皮質素，盡量的保護腸胃黏膜的完整性，促進其發揮功能作用，預防腸胃細菌上行，病情穩定后應盡早的停用。

FOCUS-PDCA程序的優質護理能明顯減少重型顱腦損傷患者院內感染發生病例數，減少患者肺部感染和顱內感染發生病例數，減少患者因氣管切開/插管、使用呼吸機、中心靜脈置管、保留導尿、保留胃管和手術等易感因素引起的院內感染發生率。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.04.040

441021 湖北省襄陽市中心醫院神經外科

張玲，441021 湖北省襄陽市中心醫院神經外科；

E-mail：sunlintg@163.com

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1002-7386(2017)04-0622-04

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