不同階段護理管理在乳腺癌患者非理性信念中的效果評價

焦永倩 張曉燕 司俊芳 童莉 姜玉榮 張紅真

·護理研究·

不同階段護理管理在乳腺癌患者非理性信念中的效果評價

焦永倩 張曉燕 司俊芳 童莉 姜玉榮 張紅真

目的 探討不同階段(手術治療階段、放化療階段及治療全過程)護理管理對乳腺癌患者非理性信念干預效果。方法 采用便利抽樣在河北省某三甲醫院腺體外科選取肝腎陰虛乳腺癌根治術后患者，分為試驗組和對照組，每組30例。2組患者均于干預前后應用非理性信念量表和癌癥患者康復評價系統簡表對60乳腺癌患者非理性信念和生活質量進行評定。結果 試驗組干預后患者生活質量優于對照組，其中婚姻關系、心理癥狀、生理癥狀維度以及非理性信念水平較干預前差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。結論 不同階段護理管理加按摩可提高乳腺癌患者的生活質量，非理性信念改變。

乳腺癌；非理性信念；分階段；穴位按摩；生活質量

乳腺癌發病率近幾年在我國的發生呈上升趨勢，已躍居女性惡性腫瘤前列[1]。伴隨大眾防病意識的增強，發現未轉移的早期乳腺癌患者較多。但是，化療后反應也使患者的生活質量下降,承受著很多痛苦,聶鳳坤[2]報道顯示乳腺癌患者術后不同階段的護理及健康教育指導在患者整體治療過程中起到重要作用。同時,調查顯示乳腺癌患者存在非理性信念，并且其中以低挫折耐受、概括化評論、絕對化要求及糟糕至極表現明顯[3]，嚴重影響患者預后和生存質量。根據陳素錦等建議[4]可以通過多學科合作，提供廣泛而持續的支持和幫助，盡快幫助乳腺癌患者擺脫困境和痛苦，本研究針對乳腺癌發病持續上升和年輕化的趨勢[5]，以及治療的不同階段(因手術后乳房缺失、放療、化療等階段)的心理壓力、恐懼、抑郁和焦慮等易發問題，在不同階段采取不同方法有效地防止乳腺癌根治術后并發癥的發生，在延續護理管理的基礎上實驗組增加應用乳香精油穴位按摩的干預方法對乳腺癌患者進行心理干預，探討不同階段乳腺癌患者心理需求，從而降低患者身體和心理創傷,以期改善乳腺癌患者非理性信念，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 來自衡水市某三級甲等醫院，調查對象納入標準:(1)2015年1月1日～9月30日在腺體外科住院的乳腺癌根治術女性未轉移患者；(2)體檢發現乳腺癌；(3)意識清楚，無認知障礙；(4)交流無障礙、無精神疾患者。排除標準：(1)年齡≥49歲，有其他人格障礙者；(2)顱內壓增高、前庭功能障礙、阿片類麻藥等的使用及心理、生理異常所致的惡心嘔吐；(3)嚴重的消化功能不全者；(4)嚴重的心肺腎等重要器官功能不全者。60例乳腺癌患者年齡17～49歲，平均(40.6±0.97)歲，隨機分為對照組和試驗組，每組30例。付費方式農合、醫保者54例，自費6例；患者職業公務員26例、工人9例、自由職業10例、教師11例、農民4例。干預前2組患者在年齡、月經初潮年齡、乳腺癌發現年齡、婚姻質量、文化程度等方面均無統計學意義(P> 0.05)。見表1。

表1 2組患者一般情況比較 n=60

1.2 方法

1.2.1 對照組:按照焦永倩等[3]所陳述的方法對乳腺癌根治術患者住院期間進行為期10d的臨床干預，每天1次，下午16∶30在乳腺癌康復室進行，同時根據患者對乳腺切除術的特定歸因，引導其以平常心態對待生活中的每一個問題，調整情緒，樂觀地看待乳房缺失問題，結合健康教育，使患者重新認識自己提高對乳房缺失的應付方式。應用道家認知療法ABCDE技術[6],出院后放化療階段仍然舉辦(久別癌戀群)”趣味運動會、才藝表演、組織野外郊游、野外拓展等。讓患者有釋放壓力的平臺，體現乳腺癌患者延續護理的重要性。

1.2.2 試驗組:在延續管理基礎上分別在手術治療階段出院14d后、放化療階段及治療全過程等不同階段，均由康復醫學科操作護士應用單方乳香精油在康復醫學科操作室進行穴位按摩，操作者均經過培訓，合格后上崗。

1.2.2.1 按摩的穴位：本研究針對乳腺癌發病的中醫病因機制，根據中醫護理操作辨證施技的原則，針對乳腺癌根治術患者的肝腎陰虛癥辨證選擇為：顫中穴、肩井穴、肩髎穴、肩貞穴、云門穴、中府穴、乳根穴、合谷穴配太沖穴、內關穴、三陰交、曲池穴共11個穴位。

1.2.2.2 手法的運用：依據穴位按摩行運氣血、滋養身體、傳導感應、調整虛實、抵御外邪、改善機體作用，運用手法在力度、時間和頻率上進行調整，通過具體手法對所選穴位進行按揉和刺激，能有效促進患者身心愉悅，改善氣血充足狀況，緩解患者身體虛弱的作用；開始緩慢為主，點壓促進淋巴回流；用力輕重有度，輕為補，重為瀉，用輕重相結合，以患者能耐受為宜，穴位和經絡進行拍打、揉按、搓捏特定穴位。

1.2.2.3 具體方法操作前為患者做皮膚試驗，將1～2滴乳香精油涂抹于耳后，30min后觀察有無紅、腫、熱、癢的感覺。無異常進行操作環境要安靜、光線適宜、室溫26～28℃。囑患者平臥于床上靜息5min，將精油點在所選穴位上，雙側對稱選擇，進行按摩。每處按摩3～5min，用拇指指腹點揉顫中穴、乳根穴、云門穴、中府穴、合谷穴配太沖穴、內關穴、三陰交、曲池穴。然后囑患者俯臥位，先用2滴精油放松腰背部用掌根和大魚際推揉的方法，然后取精油1～2滴用拇指指腹點揉推捏肩井穴、肩髎穴、肩貞穴，操作中采取按揉穴位和點穴放松相結合，按摩不宜力量過大，逐漸加量，以局部出現酸脹感覺皮膚微紅為宜。

1.2.2.4 療程：每5天1次，每次25～40min,15d為1個療程，共治療5個療程。

1.2.3 評價工具：①在胡雁等[7]于2006年翻譯的癌癥患者康復評價系統簡表的基礎上，調整和調查了包括患者生理狀況、心理狀況、婚姻關系、性生活4個維度，無癥狀記1分，繼續回答下一條目；有癥狀則按照7級評分方法，從對生活質量沒有任何影響到影響很嚴重，按照0～6分這7個影響程度依次計2～8分，各維度得分為該維度條目分之之和的平均分，分值越低，癥狀對生活質量越小生活質量越高，該量表信度和效度能客觀全面的反應乳腺癌患者的生活質量。②非理性信念量表(irrationalbeliefsscale,IBS)楊清艷等[8]編制，自陳式量表，共54條目，分為絕對化要求、糟糕至極、低挫折耐受、概括化評論四個因子。按照很反對、較反對、中立、較贊成、很贊成，分別以1～5分賦值，分數越高表明信念的非理性程度越高，分數越低，表明信念越理性，并研究干預前和干預操作60d后對患者進行對比調查。

2 結果

2.1 穴位按摩改善患者非理性信念，健康行為依從性得到改善 對前來接受乳腺癌根治術患者在綜合康復護理理念基礎上， 包括手術前、手術中、手術后提供“三位一體”的綜合康復護理。對照組增加穴位按摩，強化服務意識，增加患者的信任和回歸社會適應感。2組患者干預前后生活質量各維度得分及總體效果比較差異有統計學意義(P<0.011)。見表2。

2.2 社會支持和自我管理多元協同，降低乳腺癌患者非理性信念 乳腺癌術后至2年內，局部肢體功能鍛煉和全身體能康復訓練相結合，加上乳香精油按摩有效改善了患者自身功能狀況和肢體功能，同時鼓勵家屬給予精神上的鼓勵和支持，協助患者從不同的角度調試好自己，適應現階段的角色轉變，重塑自我價值觀，擺脫失助感的困境，幫助其獲得良好的社會回歸做鋪墊。應幫助患者與醫方建立從“主動-被動型”轉為“共同參與型”的管理模式，幫助患者愿意參與治療，2組乳腺癌患者在非理性信念中低挫折耐受、概括化評論、絕對化要求及糟糕至極4個維度上得分差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

3 討論

乳腺癌根治術患者從“社會人”到成為“患者”是患者的“虛弱線”，悲觀抑郁以及化療，可引起患者莫名憤怒，從而 降低治療的依從性，本研究在患者的不同階段，引導其通過監控和管理自身癌痛的癥狀和征兆，能使患者自己保持和增進自身健康，減少癌癥對自身、社會功能、情感和人際關系的影響。唐金海[9]認為乳腺癌患者需終身隨訪調查。蔡雁等[10]研究發現，由于乳房缺失，患者會出現自我概念的改變(軀體形象紊亂、自尊下降)、不確定感(對死亡的恐懼、對身體的感敏性增加)以及社會適應能力的改變使患者出現焦慮、抑郁、自卑、社交障礙等問題。Eskelinen等[11]認為乳腺癌患者發病后會表現出不愿意表達個人情感或情緒壓抑等心理特征。階段不同，患者需求和感受也不同，這些非理性信念是乳腺癌患者痛苦的根源，患者回歸家庭階段在按摩治療師及家屬的引導下能夠進行有效的交流，提高患者訓練的興趣性、主導性，改善和提高了患者康復的自信心，培養了樂觀積極的生活態度[12]。

表2 2組患者干預前后乳腺癌患者各維度得分及總體效果比較 n=30,分，±s

表3 2組患者干預前后乳腺癌患者非理性信念對照 n=30，分，±s

因此，本研究選擇中醫護理操作技術在患者手術出院后的第14天開始應用單方乳香精油按摩，同時，在按摩過程中增加為患者家屬講解疾病知識，指導和提高家庭護理能力，協調家庭社會支持[13]。探討改善和提高乳腺癌患者非理性信念的效果這種以患者自身感受為目的的階段性活動，可以促使患者采納有益于健康的行為和生活方式[14]。表2結果顯示，組內比較，干預后試驗組和對照組各維度的得分比較差異有統計學意義(P<0.01)，穴位作為人體臟腑經絡氣血輸注出入的反應部位，當機體某一部位發生病變時，可通過點、按、揉、壓等手法按摩穴位，激發經氣，疏通經絡而達到療效[15]，組間比較，干預后試驗組患者的生理狀況、心理狀況、婚姻關系、性關系4個維度得分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01或<0.05)，表3顯示乳腺癌患者在非理性信念中低挫折耐受、概括化評論、絕對化要求及糟糕至極4個維度上得分均較認知干預前有統計學意義。表明乳香精油穴位按摩加溝通交流能緩解乳腺癌患者的非理性信念，明顯提高患者的生活質量，精油作為按摩介質，特點滲透快，本研究采取手法按摩加梳理改善了淋巴引流，加速了淋巴系統排毒功能的速度、通過手法調節內分泌、經過精油介質消腫，改善了乳腺癌患者免疫功能，這種有效的社會支持，提高了患者的綜合適應能力。

優質護理服務的開展切實提高了患者的就醫體驗，據衛計委公布的數據顯示，2012年11～12月，衛生部委托有關研究機構開展了出院患者滿意度第三方調查，電話訪問了全國112所優質護理重點聯系醫院4 610名患者。結果顯示，患者對優質護理服務的總體滿意度為93.12%，較2011年衛生部調查的88.97%高出4.15個百分點，護士建立“以患者需求為導向的”的溝通機制，本乳腺癌患者管理組織在患者不同階段護士運用專業知識和技能為患者提供醫學照顧、康復促進，提供具有關懷性的專業化服務[16]。穴位按摩是常見的中醫護理操作技術，本研究幫助患者在手術治療階段、放化療階段及治療全過程中跳出當前困境，尋找可以改變和行動的策略，激發潛能、建構資源、創傷性探索未來的各種可能性。糾正了患者在3個階段防御、回避、無助和無力感，同時，不加評價地關注患者各個階段軀體感受、情緒體驗，以及思維的偏執性，增加患者信心和希望，劉義蘭等[17]資料顯示構建關懷護理模式并實踐，提升了護士的關懷能力，關懷理論得以在專業性護理行為中體現。本研究的穴位按摩加上有效溝通擯棄患者不同階段的非理性信念，疏導了情緒、釋放了壓力，值得在乳腺癌患者回歸社會工作中推廣。

本研究不足之處目前人們對癌癥的正確認識普遍不足，從而引起患者不確定感，這主要來源于病患者本身，如手術是否成功、是否出現化療副作用、癌癥是否轉移和復發等。治療的長期性和遷延性，個人角色發生的轉變，有的被迫離開原崗位在家休養，不善于主動收集與疾病相關的各種信息。現階段醫務工作者由于人員和時間的原因，對患者進行深入系統的教育不現實；同時，醫院轉入社區，社區機構不健全，雖然現有網絡非常發達，但是由于本次調查患者多為農民，其文化程度一般較低、上網能力較差，無法獲取網上的大量信息。因此，建議相關機構或單位(如社區衛生服務中心)應提供更加易懂、便捷的信息，讓患者能夠更加輕松的獲取相關知識，以提高他們信息管理和非理性信念能力。

1 龔振琴,閆風玉,劉麗華.實施家屬健康教育對乳腺癌化療患者生活質量的影響.護理研究,2007,21:2590-2591.

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3 焦永倩，童莉，姜玉榮，等.元認知策略對乳腺癌患者非理性信念的干預.中國健康心理學雜志，2014,22:1167-1168.

4 陳素錦，歐陽忠，顏雅紅,等.妊娠期乳腺癌患者治療期間真實體驗的質性研究.護理學雜志，2016,31:8-10.

5 唐志柳，白潔，顧麗娜，等.2000-2010年我國前列腺癌和乳腺癌流行狀況的系統性綜述.中國腫瘤，2013，22:260-265.

6 焦永倩，尚秋敬，范秋生,等.歸因訓練對乳腺癌根治術患者主觀幸福感及歸因方式的影響.護理學雜志，2013,28:78-80.

7 胡雁，SelliekK.癌癥患者康復評價系統簡表中文版的信度和效度.中國心理衛生雜志，2006,20:76-80.

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9 唐金海主編.乳腺癌綜合治療.第1版.南京：江蘇科學技術出版社，2008.484-500.

10 蔡雁，施曉群，金艷.乳腺癌患者術后乳房缺失心理體驗的質性研究 中華護理雜志，2006,41:105-107.

11EskelinenM,OllonenP.Assessmentof“cancer-pronepersonality”characteristicsinhealthystudysubjectsandinpatientswithbreastdiseaseandbreastcancerusingthecommitmentquestionnaire:aprospectivecase-controlstudyinFinland.AnticancerRes,2011,31:4013-4017.

12 朱秀霞，孟朋民.群體式言語訓練方法對腦卒中言語功能障礙患者康復進度的影響.河北醫藥，2015，37：2680-2682.

13 幸露，龔姝，劉坤，等 .腹部外科手術患者及家屬出院準備度自評比較護理學雜志，2016,31:16-20.

14 汪暉，徐蓉，吳前勝，等.以問題為導向的目標教育對糖尿病患者自護行為的影響護理學雜志，2015,30:6-8.

15 彭德忠.推拿的作用原理和和治療原則.//劉明軍主編.針灸推拿與護理.第1版.北京：人民衛生出版社，2012.163-164.

16 宋春燕，王改利，吳紅艷.住院患者對護患溝通感受與需求的質性研究.護理學雜志，2016,31:69-72.

17 劉義蘭，段征征，喻嬌花，等.人文關懷護理模式的構建與實踐.中國護理管理，2013,13:111-112.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.04.039

項目來源：河北省醫學科學研究重點課題(編號：20150438)

053000 河北省衡水市，哈勵遜國際和平醫院護理部

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1002-7386(2017)04-0618-04

2016-08-26)