圍術期老年全膝關節置換術患者疼痛認知干預與不良反應研究

王莉 楊靜

·護理研究·

圍術期老年全膝關節置換術患者疼痛認知干預與不良反應研究

王莉 楊靜

目的 探討創傷骨科圍術期老年全膝關節置換術患者疼痛認知干預與不良反應研究。方法 將108例符合納入標準的患者隨機分組為2組，每組54例。干預組:術前、術中、術后72 h采用認知干預；常規組：術前、術中、術后72 h常規護理。觀察2組患者術前夜、術中、術后72 h焦慮水平、不同時間點的疼痛度，術前、中不良反應發生率，手術滿意度。結果 通過研究發現前夜、術中、術后72 h焦慮水平干預組較常規組差異有統計學意義(P<0.05)；在不同時間點的疼痛比較，2組差異有統計學意義(P<0.05)；疼痛及手術滿意度方面2組差異有統計學意義(P<0.05)。結論 圍術期老年全膝關節置換術患者疼痛認知干預可以降低不良反應，緩解患者心理焦慮及疼痛，提高手術滿意度,促進患者提早康復的臨床療效。

圍手術期；全膝關節置換術；老年人；認知干預

自1999以來，在美國醫療機構評審聯合委員會對疼痛適當的評估和管理標準中，疼痛已被公認為第五生命體征之一。適當評估和管理是老年疼痛手術患者圍手術期護理的一個重要組成部分，因為適當疼痛控制可能有助于術后康復[1，2]。相比之下，疼痛控制不足可能增加交感神經張力和心血管并發癥如心肌缺血和心律失常[3]。管理不善的疼痛也可能導致不充分的呼吸和隨后的肺不張或肺炎[3]。老年手術患者具有獨特的生理年齡的相關變化[4-6]。許多老年患者有不同程度的基礎疾病以及相應相應機體功能的退化，故在周圍神經系統(PNS)、交感神經系統(SNS)和中樞神經系統(CNS)可能在圍手術期影響的功能預后，應考慮病人的術前評估。因此，對于老年患者，圍術期疼痛認知干預是有必要的。本研究課題病源均來源于我院創傷骨科，選擇2013年4月至2015年10月創傷骨科收治108例圍手術期的老年全膝關節置換術(thetotalkneereplacement，TKR)患者采取認知干預與不良反應研究，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選擇2013年4月至2015年10月創傷骨科收治的108例圍手術期的膝關節置換術患者，隨機分為2組，每組54例。干預組:術前、術中、術后72h采用認知干預，常規組：術前、術中、術后72h常規護理。所有患者在全麻下，行一期全膝關節置換術術后疼痛用藥均相同。其中干預組：男22例,女32例；年齡55～69歲，平均62歲；病程6.50～26.30年，平均(12．22±4.35) 年；其中單側38例，雙側16例。常規組：男23例,女31例；年齡57～70歲，平均60歲；病程7.10～23.60年，平均(11．58±4．56)年；其中單側40例，雙側14例。2組患者性別比、年齡、手術方式、手術時間、全膝關節置換術等資料比較，差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入標準 (1)55歲≤年齡≤70歲；(2)符合一期全膝關節置換術適應癥；(3)首次在全麻下擇期手術患者，能正確理解數字評分法(NRS)；(4)患者簽署知情同意書。

1.3 排除標準 文盲，有腹部、頭顱、四肢、胸部手術史或多次手術患者，聽力、言語、精神、心理障礙患者，有鎮痛藥物過敏史、酗酒和藥物成癮患者，經手術探查無法切除腫瘤的患者。

1.4 手術方法[7]全麻后，在患者股部預置氣囊止血帶。取膝關節前方正中長約10cm切口，沿髕骨內側切開部分關節囊進入關節，內翻者松解內側副韌帶及關節囊，外翻者松解外側關節囊及外側副韌帶，將髕骨外推伸直膝關節，切除髕骨、髕下脂肪墊、半月板及交叉韌帶。屈曲膝關節，做股骨切割，先安裝脛骨假體，然后再安裝股骨和髕骨假體，假體試模測試合適后安裝相應假體，骨水泥固定。松止血帶觀察是否有活動性出血，徹底止血后沖洗傷口，置入引流管，逐層縫合關節囊及皮下皮膚，適當加壓包扎便于止血。

1.5 研究方法

1.5.1 常規組:常規組按現行的傳統護理模式對患者進行疼痛護理，包括術前疼痛宣教、執行麻醉科醫師和臨床醫師開具的藥物醫囑、簡單的心理疏導等。

1.5.2 干預組:在常規組基礎上加上認知干預：①護士的標準化疼痛認知干預知識培訓，內容包括疾病發病病因、病機、臨床表現、手術方式、疼痛的病理生理、鎮痛藥物作用與不良反應、圍術期鎮痛新觀念等，重點在如何進行焦慮、疼痛評估與干預、患者及家屬的疼痛知識教育等；②患者及家屬的疼痛知識教育，并向患者講解鎮痛、手術、麻醉的新觀念，告知患者及家屬相關注意事項；③疼痛評估與記錄，術后4h開始，進行疼痛評分，評估患者靜息狀態、深呼吸時、咳嗽時、下地行走時以及康復鍛煉時的疼痛及其對睡眠的影響，并作為第五生命體征在疼痛護理單上描繪并記錄。

1.6 觀察指標與判定標準 (1)焦慮自評量表(Self-RatingAnxietyScaleSAS)由華裔教授Zung編制(1971)。于人院時、手術前夜、術后72小時讓研究對象采用匿名方式填寫。(2)疼痛視覺模擬評分法[8]將下圖中的疼痛尺，分為10等份，每一份為1cm，代表每一份的疼痛度，從無痛到劇痛，1～3cm為輕度疼痛，4～6cm為中度疼痛，7～9重度疼痛，10分為疼痛無法忍受程度。讓患者根據自我感覺在疼痛尺中標出尺度，表示疼痛的程度，記錄患者標出的疼痛度。分別于術后4、6、12、24及72h對研究對象采用NRS進行疼痛評分。(3)術前、術中、術后72h內不良反應的心慌、嘔吐、惡心，頭暈、血壓升高的發生率。(4)疼痛認知干預滿意度調查。術后72h由專人對患者進行疼痛認知干預調查；該問卷參考休斯頓疼痛情況調查表(houstonpainout-comeinstrument,HPOI)自行設計，內容包括：患者對控制疼痛教育的滿意度、控制或減輕疼痛方法的滿意度以及緩解疼痛程度的滿意度，采用1(非常不滿意)～10(非常滿意)數字評分，分值高，表示滿意度高。

2 結果

2.1 2組患者SAS評分比較 入院時2組患者SAS評分差異無統計學意義(P>0.05)；手術前夜和術后72h，干預組患者的SAS評分明顯低于常規組(P<0.001)；與術前相比，2組患者SAS評分術72 h明顯降低(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者狀態SAS比較 n=54,分,

2.2 2組患者術后疼痛評分比較 患者術后疼痛評分，干預組與常規組間差異有統計學意義(F=91.22,P=0.000)，不同時間點間差異無統計學意義(F=1.36,P=0.53)，時間點與組別無交互效應(F=1.36,P=0.12)。多重比較顯示每個時間點干預組患者VAS評分均低于常規組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術后疼痛評分比較 n=54，分，±s

注：與常規組比較，*P<0.05

2.3 2組患者術前、術后72h不良反應發生率比較 干預組患者不良反應：惡心、嘔吐、心慌、頭暈及血壓升高發生率均少于常規組組(P<0.05)，但感染發生率比較，差異無統計學意義(P> 0.05)。見表3。

表3 2組患者術前到術后72 h不良反應發生率比較 n=54,例(%)

2.4 2組患者手術滿意度評分比較 患者對控制疼痛、手術教育的滿意度、控制或減輕疼痛方法的滿意度以及對疼痛緩解程度的滿意度評分，干預組均高于常規組患者，差異有統計學意義(P<0.O5)。見表4。

3 討論

隨著現代外科學的發展，認知干預用于圍術期的突出效果越來越引起人們的關注[9]。手術應激反應主要包括：患者對手術的陌生和缺乏相關信息認識而產生的焦慮、 緊張和恐懼等異常的心理反應；手術本身操作造成的各種不良的生理干擾[10]。近年來，認知干預作為一種輔助策略，對于圍手術期的老年疼痛患者變得極為注重[11]。根據有關研究表明在圍手術期疼痛管理能夠有效減少或消除潛在的觸發老年認知功能障礙[12]。認知狀態直接關系到患者對疼痛及該病的康復，故加強疼痛教育，可提高患者疼痛認知度、減輕焦慮心理，通過對富有經驗注冊護士的培訓，讓她們承擔咨詢者的角色，可以豐富患者的疼痛相關知識，提升患者對疼痛控制的感受，減少患者忍受疼痛的意愿以及對藥物副反應和成癮的擔憂。老年人圍手術期疼痛管理受到認知功能障礙的影響，老年手術患者具有獨特的生理年齡相關的變化。許多老年患者有不同程度的圍手術期變化，如PNS、SNS、CNS可能在圍手術期受到影響，應考慮病人的術前評估。本研究中對老年人圍手術期的不良反應如血壓變化就是受外周神經的影響，自主神經系統(包括神經、神經節和神經叢)決定了大部分的身體不由自主的生理功能是通過副交感神經和交感神經分裂。自主神經系統的老化降低了自主的能力，在手術、疼痛、麻醉等影響下，其血壓也隨之變化。

表4 2組患者疼痛及手術滿意度評分比較 n=54,分,±s

本研究結果顯示(表1)，入院時2組患者SAS評分相近(P>0.05)，手術前夜和術后72h，干預組患者的SAS評分低于常規組(P<0.05)；術后72h的SAS評分低于手術前夜(P<0.05)。與WIT相關研究結果相一致。我們通過認知干預，護理人員能夠向患者及時傳遞正確積極的信息，使患者能對術后鎮痛有正確的認識，轉變了“手術疼痛、手術風險”等不準確觀念，對手術治療及疼痛建立起信心，從而緩解患者的焦慮狀態。

3.1 認知干預疼痛護理相關知識，可以改善患者對疼痛的敏感度，減少由于疼痛而易引起患者恐懼、焦慮，從而表現出現的害怕翻身、深呼吸、下床活動等[13]。常規護理不能夠系統地干預手術患者的認知，并且老年人隨著年齡增長，其本身存在認知障礙，故更應該特殊對待。本研究可以看出(表2)干預組術前、后4、6、12、24、72h的疼痛評分均低于常規組(P<0.05)；說明認知干預對于減輕患者疼痛有著顯著意義。有關研究表明，主觀運動與疼痛呈正相關，而且焦慮也可以是疼痛加重，因為疼痛受到中樞系統的支配[11]。疼痛的緩解不僅僅是一種關懷，而是一種臨床療效的指標，直接影響到患者今后的康復，以及手術療效和手術滿意度等方面。

3.2 疼痛認知干預與不良反應，可減少手術前、手術中及術后不良反應的發生率如惡心、嘔吐、頭暈、血壓升高的發生率明顯少于常規組(P<0.05)。說明正確的評估與合理的護理方法既保證了手術效果，也減少了手術的不良反應的發生率。我們通過對患者和家屬NRS評估方法的教育，使他們掌握正確的疼痛評分方法；通過及時準確地評估和監護，避免患者因緊張、恐懼等因素而引起不良反應，同時放大了疼痛或手術風險。

3.3 圍手術期疼痛認知干預可以提高患者的住院滿意度，由于目前轉化醫學的發展，以患者為中心的時代將要展開，我們所有的臨床工作歸根結底是以“患者為中心”提供最佳的醫療措施，維護患者的利益，并提高患者的滿意度。本研究結果顯示，干預組患者對控制疼痛及手術教育的滿意度、控制或減輕疼痛方法的滿意度以及緩解疼痛程度的滿意度評分均高于對照組(P<0.001)，從而提高了患者的信任度和住院滿意度。

總之，隨著需進行手術的患者愈來愈多，隨著人口老齡化，圍手術期老年疼痛患者的疼痛干預也變得比較普及。通常來講，疼痛是手術后患者的一種常見癥狀，是一種心理和生理感覺結合后而產生的恐懼、抑郁，因而及早的對老年患者疼痛及認知干預是很有必要的。因此積極開展術前認知干預，可有效減輕患者圍手術期的疼痛，而且使患者盡早的康復,降低其術中、術后不良反應發生率，有利的提高患者的生活質量,從而提高患者滿意度。

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