腹腔鏡膽囊切除膽道探查術治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床觀察

李文鵬

·論著·

腹腔鏡膽囊切除膽道探查術治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床觀察

李文鵬

目的 探究腹腔鏡膽囊切除膽道探查術治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床效果。方法 選取2013年5月至2015年6月收治的150例膽囊結石合并膽總管結石患者，按照患者住院尾號的奇偶數分成觀察組和對照組，每組75例。觀察組通過腹腔鏡膽囊切除膽道探查術治療，對照組給予傳統開腹手術治療，對比2組手術情況。結果 觀察組患者術中、術后恢復情況和對照組的比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。觀察組并發癥發生率為2.67%；對照組并發癥發生率為24.00%，觀察組顯著低于對照組(P<0.05)。觀察組患者T管拔管時間和再次取石率均明顯低于對照組(P<0.05)。結論 膽囊結石合并膽總管結石經腹腔鏡膽囊切除彈道探查術治療，臨床效果較好，創傷較小，在臨床中應用具有重要意義。

腹腔鏡膽囊切除膽道探查術；膽囊結石；膽總管結石；臨床效果

近年來，我國患有膽囊結石合并膽總管結石的患者越來越多，患病率逐漸上升，已經成為臨床常見病及高發病之一，對患者的正常生活造成較大影響。傳統手術方法臨床效果一般，近年來，腹腔鏡膽囊切除膽道探查術作為微創手術的一種被廣泛應用于膽囊結石合并膽總管結石的臨床治療中，該手術方法具有創傷小、恢復快等優勢[1]。本次研究選取近年來我院收治的150例膽囊結石合并膽總管結石患者，探究其通過腹腔鏡膽囊切除膽道探查術治療的效果，對本次研究報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013年5月至2015年6月收治的150例膽囊結石合并膽總管患者，作為本次研究的對象。所有患者均通過彩超、CT及磁共振胰膽管成像檢查[2]，確診為膽囊結石合并膽總管結石；納入標準：經相關檢查確診為膽囊結石合并膽總管結石者；所有患者可伴或不伴膽囊切除病史；患者沒有任何急性炎癥；對患者解釋大小及數目無特殊要求；患者自愿配合，簽署知情同意書者。排除標準：實行腹部外科手術者或有手術史者；肝硬化門靜脈高壓史者；外膽道狹窄者；手術禁忌癥者；麻醉藥物相關禁忌癥者。按照患者住院尾號的奇偶數分成觀察組和對照組，每組75例。觀察組男45例,女30例；年齡36～70歲，平均(53.4±5.5)歲；對照組男42例,女33例；年齡34～70歲，平均(52.5±5.6)歲。2組性別比、年齡等比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 患者術前禁飲食12h，胃腸減壓，手術前，2組患者均實行阿托品、苯巴比妥鈉治療。然后，采取咪達唑侖、丙泊酚和芬太尼、維庫溴銨等實行麻醉誘導，并經丙泊酚實行持續麻醉。

1.2.1 對照組通過開腹手術治療:于右肋緣下斜切口，進到膽囊和膽囊結石、膽總管、膽總管結石位置，實行探查。然后，解剖并分離膽囊三角，以及膽囊動脈、膽囊管。切斷膽囊動脈后進行結扎工作，并將膽囊管徹底切斷，實行膽囊的剝離工作。縱切膽總管的前壁，通過膽道取石鉗將膽總管結石全部取出。針對取石鉗取石困難者，可經纖維膽道鏡下實行取石網籃進行取石。采取適量的0.9%氯化鈉溶液(生產廠家：北京天壇生物制品股份有限公司；國藥準字：S10870001)對膽總管反復沖洗，使用膽道探子，確定結石取石情況。膽總管的末端保持通暢，合理的留置T管，并將膽總管切口有效的縫合，于常規的溫氏孔合理的放置血漿引流管。手術后14d，實行T管造影，膽管沒有殘留結石后，手術后30d可將T管拔除。若患者膽總管中存在殘余的結石，手術后1.5個月可通過T管竇道膽道鏡取石，常規使用抗生素預防感染。

1.2.2 觀察組采取腹腔鏡膽囊切除膽道探查術治療:常規建立氣腹，通過四孔法進行操作，構建腹腔鏡手術操作渠道。然后，將膽囊三角實行解剖、分離，并將膽囊動脈、膽囊管充分暴露，膽囊管近心端，通過能夠吸收的生物夾夾閉；遠心端采取鈦夾夾閉，經高頻電刀將膽囊管實行切割。待膽囊動脈完成夾閉工作后，實行徹底的切斷，將膽囊床實行徹底剝離，予以電凝止血，將膽囊取出后送檢。完成膽囊切除術后，將膽囊管開放。若膽囊管的內徑較粗，可直接插于膽道鏡中；但如果膽囊管比較細，可順著膽囊管長軸將膽囊管——膽總管前壁0.35cm剪開。然后，通過右肋緣下腋前線戳孔位置，合理的插入膽道鏡進行探查，經取石網籃取石。結石取盡，手術過程膽道造影不會產生殘留的結石。經吸收生物夾將膽囊管斷端夾關閉，通過能夠吸收的生物線將膽總管切口縫合，經溫氏孔放置于腹腔引流管中。手術后3d，將腹腔引流管拔出。若膽總管中存在殘留的結石，手術后可通過T管竇道膽道鏡進行取石，常規使用抗生素預防感染。

1.3 觀察指標 觀察、比較2組術中情況、術后恢復情況、并發癥情況、生活質量。生活質量，經GIQLI量表[3]進行評分，對患者術前和術后胃腸道生活質量改善狀況進行了解，包括軀體生理功能狀態、自覺癥狀、社會活動、心理情緒狀態及日常生活等5個方面，每個項目計0～4分，共36項條目，總分為144分，正常人群值為121～125分，分數越高，表示患者的生活質量越高。

2 結果

2.1 2組術中、術后恢復情況比較 2組術中情況、術后恢復情況進行比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

組別手術時間(min)術中出血量(ml)術后禁食時間(d)術后排氣時間(d)導尿管留置時間(d)住院時間(d)觀察組89．46±21．7843．17±12．531．81±0．351．37±0．262．27±0．644．74±1．26對照組118．27±27．64124．77±32．193．69±1．462．85±0．654．68±1．548．61±2．55t值24．2420．4614．5512．6819．23119．231P值0．0340．0450．0360．0430．0410．036

2.2 2組并發癥情況比較 觀察組并發癥發生率6.67%，對照組并發癥發生率36%，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組并發癥情況比較 n=75，例(%)

2.3 2組手術前、后胃腸道生活質量指數評分比較 2組手術前胃腸道生活質量評分無差異(P>0.05)；術后14d、30d、60d研究組患者GIQLI評分明顯高于對照組患者，差異有統計學意義(P<0.05)；但是于術后120d2組患者GIQLI評分差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組手術前、后胃腸道生活質量指數評分比較 n=75，分，±s

2.4 2組患者術后T管拔管時間及再次取石發生率指標比較 術后，研究組75例患者T管拔管時間為(29.1±5.3)d，沒有任何患者再次取石，再次取石率為0；對照組75例患者T管拔管時間為(39.5±7.1)d，其中有11例患者術后再次取石，再次取石率為14.67%(11/75)；2組上述兩項指標數據差異均有統計學意義(t=10.166，χ2=11.871，P<0.05)。

3 討論

膽囊炎和膽囊結石，屬于臨床方面比較多發的病癥，為肝膽科比較常見的病癥。當前，這類病癥呈上升的趨勢不斷發展。因為膽囊結石合并膽總管結石，早期并沒有顯著的臨床癥狀[4]。所以，應做好手術前的各項檢查、手術的觀察工作。必要的時候，需充分做好術中造影和超聲/膽道鏡方面的檢查，主要的目的為降低手術后殘余的結石產生。國內外相關報道顯示，這類病癥每年的發病率約為10.23%左右[5]。膽囊結石合并膽總管結石，以往多通過開腹膽囊切除和膽總管切開取石術等進行處理[6]。

當前，微創外科手術，具有手術創傷小和恢復速度快、安全等特點，所以被臨床方面所廣泛使用。然而，開腹探查膽囊切除和膽總管探查術，手術后采取十二指腸乳頭括約肌切開取石術進行治療，手術創傷性較大，且并發癥發生率較高，還會延長患者實際住院的時間[7]。而微創外科手術，手術的創傷性較小，且安全、可靠，利于促使患者盡早獲得康復，容易被患者所接受。膽總管結石經腹腔鏡膽總管探查術治療，操作簡便、安全、可靠，當前被臨床方面作為腹腔鏡膽道探查術治療膽總管結石治療的重要標準[8]。

本次研究結果顯示，觀察組術中出血量(43.17±12.53)ml低于對照組(124.77±32.19)ml(P<0.05)，結果表明，腹腔鏡膽囊切除膽道探查術給患者帶來較小的創傷，術中出血量較少，從根本上降低了臨床手術風險性，保證患者的生命安全；觀察組術后禁食、排氣、導尿管留置時間顯著低于對照組(P<0.05)，結果表明，腹腔鏡膽囊切除膽道探查術有助于患者術后恢復，能夠縮短患者禁食、排氣和導管留置時間，能夠從根本上減少導尿管留置相關并發癥發生率，在保證臨床治療效果的同時提高患者的預后質量，避免病癥復發；觀察組住院時間也低于對照組(P<0.05)，表明行腹腔鏡膽囊切除膽道探查術，可縮短住院時間，進而減少住院費用，減少患者治療不適感，減輕患者治療承擔的經濟壓力。與手術前相比，2組術后14d、30d、60d和120d，GIQLI評分顯著升高，術后14d、30d、60d，觀察組改善效果更顯著(P<0.05)，這一結果表明，行腹腔鏡膽囊切除膽道探查術，能夠顯著改善生活質量，促進患者恢復。觀察組患者的T管拔管時間和再次取石率均明顯低于對照組，數據差異有統計學意義(P<0.05)，從這一結果能夠看出腹腔鏡膽囊切除膽道探查術能夠減少插管時間，從根本上降低結石殘留情況，避免患者術后病癥復發再次接受取石治療，這一方法能夠保證患者預后質量。本研究中，觀察組有2例患者出現術后并發癥，對照組中有18例患者出現并發癥，結果表明，行腹腔鏡膽囊切除膽道探查術治療，能夠減少并發癥發生率，避免影響患者臨床治療效果或二次傷害，不但能夠提高臨床治療效果還能夠降低患者臨床治療不適感。通過膽道鏡膽囊管膽道探查術對膽囊結石合并膽總管進行治療，可促使患者及早恢復，且不會對患者構成較大的生理功能的影響，且術后并發癥發生率較低。

腹腔鏡膽道探查術的優勢：腹腔鏡膽道探查術切口較小，且出血量較少，不會對患者造成較大的創傷，利于患者及早恢復。同時不會對患者的胃腸構成較大的刺激，胃腸受損率較低。手術后，肛門可及早排氣，在較短的時間內即可恢復低脂半流食，這對于患者康復情況非常有利，并能從根本上減少患者實際住院的時間；手術后，患者不會發生嚴重的疼痛感，能夠較少患者實際鎮痛藥物使用的劑量，以及鎮痛所需的時間，促使患者及早下床活動[9]。對于肺部感染、泌尿系統感染發生率的控制也比較顯著；手術切口較小，且能夠有效的降低傷口感染率。手術后不會出現較大的瘢痕，外觀比較美觀。膽囊結石合并膽總管結石，治療的方式經開腹手術——微創手術轉化，而腹腔鏡下膽總管探查術逐漸成為治療膽囊結石合并膽總管結石的首選治療方式[10]。

總而言之，膽囊結石合并膽總管結石經腹腔鏡膽囊切除膽道探查術治療，手術創傷較小且術后并發癥情況較少，利于患者及早獲得康復，值得臨床廣泛推廣和應用。

1 秦菊芳，吳雅榮.腹腔鏡膽囊切除膽道探查術和傳統開腹手術治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床療效比較.河北醫學,2015,21:2004-2006.

2 彭穎，侯純升，徐智等.腹腔鏡手術治療殘余膽囊結石合并膽總管結石.中國微創外科雜志,2015,15:107-110.

3 蔣忠強.腹腔鏡下治療膽囊結石合并膽總管結石68例分析.江蘇醫藥,2015,41：1082-1083.

4 刁紅亮,烏爾班提,羅超英等.腹腔鏡下3種手術方式治療膽囊結石合并膽總管結石臨床對照研究.新疆醫科大學學報,2013,36:212-215,222.

5 汪海，王懷志，魏從光等.腹腔鏡膽囊切除術聯合十二指腸鏡下乳頭切開術治療膽石癥合并膽總管末端狹窄或細徑膽總管結石效果觀察.解放軍醫藥雜志,2015,27:68-71.

6 李英俊.腹腔鏡、膽道鏡、胃鏡三鏡聯合治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床應用(附30例報告).腹腔鏡外科雜志,2014,19:451-453.

7 劉澤良.微創治療膽囊結石合并膽管結石57例報告.腹腔鏡外科雜志,2014,19:328-331.

8 尤立光，佟立權，胡玉文，等.腹腔鏡下膽囊切除術聯合膽總管切開探查術治療膽總管結石的體會.中國實用醫藥，2013，8：95-96.

9 侯寶華,崔鵬,陳盛等.不同微創方法治療膽囊結石合并膽總管結石的療效比較.實用醫學雜志,2013,29:3887-3889.

10 陳勇,鄒武軍.膽囊切除加膽總管探查治療膽結石的臨床效果.腹腔鏡外科雜志,2016,19:120-123.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.04.028

719000 陜西省榆林市中醫院(北方醫院)普通外科

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1002-7386(2017)04-0584-03

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