解剖鋼板和加壓螺栓微創治療跟骨關節內骨折的臨床對比研究

楊軍琪 張有為 李小宏

·論著·

解剖鋼板和加壓螺栓微創治療跟骨關節內骨折的臨床對比研究

楊軍琪 張有為 李小宏

目的 探討解剖鋼板和加壓螺栓微創治療跟骨關節內骨折的臨床效果，以便更好的治療該類骨折。方法 回顧性分析2013年2月至2016年2月跟骨關節內骨折患者64例，隨機分成2組，對照組予以解剖鋼板治療，觀察組予以加壓螺栓微創治療，比較2組治療后的臨床效果等方面的差異性。結果 2組在術中出血量、Bohler角、圍手術期時間上比較差異無統計學意義(P>0.05)，而2組在手術時間、術后負重時間、平均住院時間和術后總的并發癥發生率比較上差異有統計學意義(P<0.05)。而在臨床效果上，對照組優、良、可、差的例數分別為9、16、4、3，比率分別為28.12%、50%、12.5%、9.38%，總有效率為90.62%；觀察組優、良、可、差的例數分別為10、18、2、2，比率分別為31.25%、56.25%、6.25%、6.25%，總有效率為3.759%，2組比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論 加壓螺栓微創治療跟骨關節內骨折術后并發癥較低，安全性較好。

解剖鋼板；加壓螺栓微創；跟骨關節內骨折；臨床效果

跟骨骨折是臨床上常見的跗骨骨折，其中有75%的跟骨骨折為移位的跟骨關節內骨折，由于跟骨解剖外形不規則，和相鄰組織的關系復雜，有精細的軟組織覆蓋，在治療上是一個棘手的問題[1,2]。保守治療往往會造成嚴重的殘廢和功能障礙，引起距下關節炎、神經卡壓癥狀、腓骨撞擊癥和足內翻畸形等。所以。手術治療是治療跟骨關節內骨折的理想的方法，而在具體的手術材料上存在比較大的爭議性，本次研究就是探討采用解剖鋼板和加壓螺栓微創治療跟骨關節內骨折，以期提高臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年2月至2016年2月64例跟骨關節內骨折患者分成2組，對照組32例，男27例，女5例；年齡23～69歲，平均(35.5±4.3)歲；左足15例，右足13例，雙足4例；受傷原因：車禍傷18例，高處墜落傷9例，砸傷3例，其他傷2例；合并癥：骨盆骨折3例，下肢長骨骨折7例，上肢骨折3例；按Sanders分型為Ⅱ型15例，Ⅲ型12例，Ⅳ型5例。觀察組32例，男26例，女7例；年齡24～70歲，平均(35.9±4.6)歲；左足16例，右足12例，雙足4例；受傷原因：車禍傷19例，高處墜落傷9例，砸傷2例，其他傷2例；合并癥：骨盆骨折2例，下肢長骨骨折8例，上肢骨折4例；按Sanders分型為Ⅱ型16例，Ⅲ型12例，Ⅳ型4例。2組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。患者均經過X線片、CT檢查確診。

1.2 方法 2組患者均在術前仔細評估患者的軟組織和皮膚狀況，對腫脹嚴重者則在腫脹消退或皮膚出現皺褶后進行，均采用硬膜外麻醉或腰麻，單側患肢取側臥位，雙側則取仰臥位。患肢均上止血帶。對照組采用標準的跟骨外側壁L形口，切口起自外踝上4cm處，沿外踝后緣和跟腱間中線向下至足背和跖側皮膚交界處，弧形向前至第五跖骨切基底處。切口約10～15cm，切口直達骨膜形成全厚皮瓣，掀開皮瓣后在直視下在跟骨結節主骨塊上平行置入兩枚克氏針進行臨時固定，C臂機下調整進針點、方向和入針深度，雙針翹撥恢復Bohler角和關節面，然后，雙手擠壓跟骨側方，進一步的恢復跟骨寬度和高度，在跟骨后外側平行跟腱縱行切開3.5cm切開，利用骨膜剝離器在骨膜下進行剝離，進行復位，復位成功后選擇合適的AO解剖鋼板進行固定，固定后在C臂機下進行透視觀察術中的復位質量情況。觀察組予以加壓螺栓微創治療。采用經皮撬撥閉合復位技術，在跟骨結節主骨塊上平行置入兩枚克氏針進行臨時固定后進行復位，切開一個小口，剝離后形成一個緊貼跟骨的皮下隧道，插入后用3～4枚加壓螺栓輔以墊片加壓固定，術畢縫合包扎傷口。術后根據患者的骨折愈合情況進行早期部分負重功能鍛煉。

1.3 評定標準 參考有關的文獻[3]和臨床報道[4]對臨床效果等進行比較進行評定。比較2組患者的手術時間、術中出血量、術后負重時間、術后合并癥、住院時間、Bohler角等，另外，根據美國關節協會足和踝(AOFAS)評分評估患者術后1年的患足疼痛和功能結果。將患者的預后分成四級，91～100分為優，80～90分為良，70～80分為可，70分以下為差。

2 結果

2.1 2組治療后的一般情況比較 從以下的表格中看出，2組在術中出血量、Bohler角、圍手術期時間上比較差異無統計學意義(P>0.05)，而2組在手術時間、術后負重時間、平均住院時間和術后總的并發癥發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 2組治療后的總的臨床效果情況分析 2組治療后總的臨床效果上比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組治療后的總的臨床效果情況分析 n=32,例(%)

2.3 2組治療后的并發癥發生情況比較 2組治療后的并發癥發生情況比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療后的并發癥發生情況比較 n=32,例(%)

注：與對照組比較，*P<0.05

3 討論

雖然目前對于跟骨關節內骨折的最佳治療方案仍存在爭議性，但是隨著醫療器械的發展、手術技巧的提高和對跟骨損傷的認識的不斷加深，加上大部分的跟骨骨折患者為青壯年和中年人，骨折后長時間的康復治療，多數患者會喪失工作能力，會給社會和家庭帶來巨大的經濟負擔[5,6]，所以手術切開復位已經成為大多數學者的一致認可，且手術后對于重建跟骨的關節面、恢復跟骨的高度和長度，以及恢復后足的力線等有重要的作用[7]。

在本次的研究中，解剖鋼板采用的是傳統的外側擴展的“L”形切口，此切口能很好的顯露距下關節面，便于復位固定關節面骨折，且能很好的避免損傷腓腸神經和減少腓骨肌腱的刺激，但是，此入路的缺點是需要廣泛的剝離跟骨外側壁軟組織，且從本次的研究結果看，術后對照組的手術時間、術后負重時間、平均住院時間和術后總的并發癥發生率較觀察組高，這說明了解剖鋼板手術時間長，對組織的損傷較大，據報道對31例跟骨關節內骨折的解剖鋼板治療，其中發生深部感染的有2例，其中1例導致骨髓炎，切口邊緣壞死數4例，發生率為12.9%[8，9]。而有臨床資料顯示對57例老年跟骨骨折的研究發現，合并有骨質疏松癥和基礎疾病的患者，骨和軟組織的預合能力下降，術后發生的風險性較高，如發生壓瘡、蜂窩組織炎、壞死、植入物疼痛、深部感染等并發癥的發生率高達42.51%[10]。而本次的并發癥的發生率為28.13%，究其原因可能是由于本次主要以青年為主，且治療及時，患者的合并癥少，機體抵抗力較佳等因素[11,12]。

加壓螺栓微創治療跟骨關節內骨折不僅不破壞原來的血運，降低了醫源性的損傷，且在很大程度上降低了軟組織相關的并發癥，避免了患者術中的麻醉意外。有研究指出，跟骨增寬是后期發生側方撞擊綜合癥的根源，有的時候還需要進行腓骨肌腱鞘減壓治療[13]。而加壓螺栓微創彌補了既往螺釘和克氏針不能有效的復位跟骨內側壁而恢復跟骨寬度不理想的不足，且加壓螺栓能有效的附著在跟骨外側壁的表面，通過螺栓對跟骨外側壁的直接的加壓，能有效的恢復跟骨的寬度，進而減少側方撞擊綜合癥的發生[14]。且螺栓能對跟骨后關節面有效的支撐，防止復位后關節面的再次塌陷。有研究指出，加壓螺栓微創治療跟骨Sanders分型中的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折效果明顯，特別是對于SandersⅣ型骨折效果明確[15]。但是在本次研究中，在Bohler角、圍手術期時間和手術總的臨床效果上比較無明顯差異性，這說明了2組術后均恢復滿意，但是，觀察組在負重時間上比較有差異性，這是因為觀察組可以早期功能鍛煉，能夠磨造關節面，恢復關節面的連續性，延緩創傷性關節炎的發生。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.04.023

項目來源：陜西省科技廳文教衛類項目(編號：20150318)

721008 陜西省寶雞市中心醫院骨科

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