螺內(nèi)酯對(duì)急性心肌梗死患者近期左心室重構(gòu)及心功能的近期影響研究

王苗苗

·論著·

螺內(nèi)酯對(duì)急性心肌梗死患者近期左心室重構(gòu)及心功能的近期影響研究

王苗苗

目的 探討螺內(nèi)酯對(duì)急性心肌梗死(AMI)患者左心室重構(gòu)及心功能的近期影響，為臨床治療提供參考依據(jù)。方法 選擇2012年1月至2014年12月收治的70例AMI患者做為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組35例，對(duì)照組給予常規(guī)藥物治療，觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用螺內(nèi)酯治療。治療6個(gè)月后，比較2組患者的心功能、左心室血流動(dòng)力學(xué)、心臟重構(gòu)等指標(biāo)變化及心臟事件發(fā)生情況。結(jié)果 治療后，觀察組LA、LVEDD、LVMI、LVESV、LVEDV顯著低于對(duì)照組，IVST、LVPWT顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組BNP、Tei指數(shù)、Vp、Vop顯著低于對(duì)照組，LVEF顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組心律失常發(fā)生率為14.29%，顯著低于對(duì)照組的34.29%(P<0.05)。結(jié)論 在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用螺內(nèi)酯，顯著改善了AMI患者近期心功能和左心室重構(gòu)，且減少了心臟事件的發(fā)生，值得臨床重視。

急性心肌梗死；螺內(nèi)酯；左心室重構(gòu)；心功能；影響

急性心肌梗死(AMI)患者是臨床中的常見(jiàn)病和多發(fā)病，AMI發(fā)生后患者左心室會(huì)出現(xiàn)外形改變及進(jìn)行性擴(kuò)張，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因[1]。近幾年，AMI發(fā)生后心功能維護(hù)問(wèn)題成為很多臨床工作者關(guān)注的一個(gè)焦點(diǎn)。研究顯示，AMI患者體內(nèi)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被激活，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性顯著提高，心肌局部組織以及血漿中的醛固酮濃度明顯上升，導(dǎo)致心臟舒張功能、收縮功能減退及心肌纖維化，造成心律失常、心力衰竭等心臟事件發(fā)生，并對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后造成不良影響[2]。螺內(nèi)酯為醛固酮受體拮抗劑類(lèi)藥物，可以有效降低血漿茶酚胺濃度，維持患者心臟電活動(dòng)穩(wěn)定性，有利于改善患者心室重構(gòu)[3]。本研究分析了螺內(nèi)酯對(duì)AMI患者左心室重構(gòu)及心功能的近期影響，為改善患者預(yù)后提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2012年1月至2014年12月收治的70例AMI患者做為研究對(duì)象，均符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查確診，至少伴有以下一個(gè)癥狀：(1)心電圖ST 段改變提示心肌存在缺血；(2)Q波形成；(3)存在心肌缺血的癥狀。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)心功能KiliiP分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；(2)均為初發(fā)AMI患者；(3)年齡在18歲以上；(4)不易失訪者；(5)可行藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肝、腎功能不全；(2)伴有免疫系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤；(3)因多發(fā)性大動(dòng)脈炎、川崎病、冠狀動(dòng)脈畸形等疾病導(dǎo)致的AMI；(4)嚴(yán)重肝腎功能障礙：(5)服用激素類(lèi)藥物或非甾體抗炎藥者；(6)入組前已經(jīng)發(fā)生心律失常、心力衰竭等心臟事件者；(7)病情危重，出現(xiàn)休克、昏迷或者嚴(yán)重低血壓、嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)研究同意，并與患者及家屬簽署知情同意書(shū)。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組35例。觀察組男23例，女12例；年齡42～75歲，平均(58.6±9.7)歲；心功能KiliiP分級(jí)：Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)6例。對(duì)照組男21例，女14例；年齡44～73歲，平均(58.1±9.4)歲；心功能KiliiP分級(jí)：Ⅰ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)4例。2組患者在性別比、年齡等一般資料上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2組患者入院后均給予心電圖、血氧飽和度監(jiān)測(cè)及臥床休息等處理，對(duì)照組給予常規(guī)藥物治療，富馬酸比索洛爾片(北京華素制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20023132)口服，1次/d，每次2.5mg；硝酸甘油片(廣東眾生藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44020910)口服，1次/d，每次0.5mg；低分子肝素鈣(海南通用同盟藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010300)皮下注射，1次/d，每次5 000U；阿司匹林腸溶片(沈陽(yáng)奧吉娜藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H21020948)口服，2次/d，每次0.3mg。在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上觀察組加用螺內(nèi)酯治療，片(揚(yáng)州中寶制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32021121)口服，1次/d，每次40mg。

1.3 觀察指標(biāo) 比較2組患者的心功能、左室血流動(dòng)力學(xué)、心臟重構(gòu)等指標(biāo)變化及心臟事件發(fā)生情況，采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的LOC-ZQ9型號(hào)彩色超聲儀進(jìn)行常規(guī)心動(dòng)圖檢測(cè)，線陣探頭頻率為2～5MHz，測(cè)定各組對(duì)象的左心室舒張末直徑(LVEDD)、左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)、室間隔舒張末期厚度(IVST)、左心室后壁舒張末期厚度(LVPWT)、左心房?jī)?nèi)徑(LA)、左心室收縮末容量(LVESV)、舒張末容量(LVEDV)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)；將探頭轉(zhuǎn)換到心尖五腔心觀，測(cè)定患者Tei指數(shù)；左室血流動(dòng)力學(xué)包括舒張期左心室內(nèi)彩色血流傳播速度(Vp)、左心室容積(Vop)；分別于治療前后抽取患者靜脈血5ml， 電化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)患者BNP水平。

2 結(jié)果

2.1 2組患者心臟重構(gòu)指標(biāo)比較 治療6個(gè)月后，觀察組LA、LVEDD、IVST、LVPW、LVMI、LVESV、LVEDV與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后對(duì)照組LA、LVEDD、LVMI、LVESV、LVEDV顯著高于治療前和觀察組，IVST、LVPWT顯著低于治療前和觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者心臟重構(gòu)指標(biāo)比較 ±s

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

2.2 2組患者心功能指標(biāo)及左心室血流動(dòng)力學(xué)比較 治療6個(gè)月后，觀察組BNP、Tei指數(shù)、Vp、Vop顯著低于對(duì)照組，LVEF顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者心功能指標(biāo)及左室血流動(dòng)力學(xué)比較 ±s

注：與治前比較，*P<0.05

2.3 2組患者心臟事件發(fā)生率比較 觀察組心律失常發(fā)生率為14.29%，顯著低于對(duì)照組的34.29%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者心力衰竭、心源性休克發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

3 討論

AMI后由于患者神經(jīng)內(nèi)分泌功能及血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生明顯變化，特別是心肌腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)活性增加，造成患者心肌細(xì)胞的結(jié)構(gòu)、形態(tài)均出現(xiàn)病理變化，其中醛固酮為引起心血管重塑的一個(gè)重要因素，醛固酮能夠增強(qiáng)交感神經(jīng)興奮性，可促進(jìn)膠原纖維的合成、血管收縮，并促進(jìn)了心肌細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞增生，從而造成間質(zhì)膠原沉積引起心肌纖維化[5]。AMI后心室重構(gòu)指的是患者心室功能、結(jié)構(gòu)、形態(tài)及大小出現(xiàn)改變的一個(gè)病理過(guò)程，心室重構(gòu)不僅對(duì)患者急性期心功能有明顯影響，而且對(duì)患者治療期間心臟事件發(fā)生及遠(yuǎn)期預(yù)后有顯著影響[6]。AMI后心室重構(gòu)的發(fā)生機(jī)制比較復(fù)雜，目前尚未完全明確，多數(shù)研究認(rèn)為與神經(jīng)激素系統(tǒng)激活、力學(xué)超載等，密切相關(guān)。

表3 2組患者心臟事件發(fā)生率比較 n=35,例(%)

臨床中，阿司匹林、低分子肝素、β受體阻滯劑以及硝酸酯類(lèi)等藥物為AMI治療的常用藥物，能夠有效穩(wěn)定患者的病情，不過(guò)遠(yuǎn)期治療效果欠佳[7]。螺內(nèi)酯屬于醛固酮受體拮抗劑一類(lèi)藥物，化學(xué)結(jié)構(gòu)與醛固酮類(lèi)似，能夠與醛固酮競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合醛固酮受體，從而阻止了醛固酮—受體復(fù)合物的形成，削弱了醛固酮的作用。同時(shí)，螺內(nèi)酯能夠減輕系統(tǒng)血管阻力、平均動(dòng)脈壓以及舒張期動(dòng)脈壓，減少了左右室的充盈壓，使得患者動(dòng)、靜脈順應(yīng)性顯著提高[8]。目前，多數(shù)研究學(xué)者認(rèn)為，在AMI發(fā)生與發(fā)展過(guò)程中，炎性反應(yīng)和內(nèi)皮功能失調(diào)相互作用、相互影響起到了重要促進(jìn)作用[9]。螺內(nèi)酯能夠減輕冠狀血管炎性反應(yīng)，并改善了機(jī)體內(nèi)皮功能，并降低了血小板聚集，使得心臟對(duì)去甲腎上腺素?cái)z取減少，從而有助于改善AMI患者左心室功能。

本研究中發(fā)現(xiàn)，治療6個(gè)月后，對(duì)照組LA、LVEDD、LVMI、LVESV、LVEDV顯著高于治療前和觀察組，IVST、LVPWT顯著低于治療前和觀察組，而觀察組上述指標(biāo)雖有不同程度改變，但并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用螺內(nèi)酯，顯著改善了AMI患者近期左心室重構(gòu)，與劉愛(ài)國(guó)等[10]的研究結(jié)果基本一致。Tei指數(shù)是20世紀(jì)90年代中期日本學(xué)者提出的一個(gè)判斷心臟舒張與收縮功能的新指標(biāo)，通過(guò)半月瓣和房室瓣血流頻譜時(shí)限比值變化情況，反應(yīng)了心功能整體變化情況，其檢測(cè)結(jié)果基本不受心率變化心臟負(fù)荷以及心室?guī)缀涡螒B(tài)等因素影響，較傳統(tǒng)超聲檢查指標(biāo)更加準(zhǔn)確、敏感[11]。BNP為一種多肽激素，由心室細(xì)胞合成與分泌，當(dāng)左心室壁張力或者左心室充盈壓升高時(shí)，血漿BNP濃度顯著升高，在AMI、心力衰竭患者中血漿BNP濃度明顯高于健康人群，為評(píng)估AMI患者心功能的重要指標(biāo)[12]。本研究中，觀察組BNP、Tei指數(shù)、Vp、Vop顯著低于對(duì)照組，LVEF顯著高于對(duì)照組，表明螺內(nèi)酯能夠顯著改善AMI患者近期心功能。

AMI后心室重構(gòu)會(huì)導(dǎo)致患者左心室功能持續(xù)降低，造成心律失常、心力衰竭、心源性休克等心臟事件的發(fā)生，使得患者心功能衰退進(jìn)一步加劇，也是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。本研究中，觀察組與對(duì)照組心力衰竭、心源性休克發(fā)生率并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但觀察組心律失常發(fā)生率為14.29%，顯著低于對(duì)照組的34.29%，表明加用螺內(nèi)酯可有效減少心臟事件的發(fā)生，與劉英等[13]的研究結(jié)果基本一致。其作用機(jī)制可能為螺內(nèi)酯可減少膠原沉積及鎂、鉀丟失，減輕了心肌間質(zhì)纖維化，提高了心肌的順應(yīng)性，從而降低了傳導(dǎo)異常發(fā)生幾率；同時(shí)，螺內(nèi)酯促進(jìn)了心肌對(duì)兒茶酚胺攝取，使得交感神經(jīng)系統(tǒng)活性降低，有利于維持機(jī)體心電活動(dòng)穩(wěn)定性，進(jìn)一步減少了心律失常的發(fā)生。

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The short-term effects of spironolactone on left ventricular remodeling and cardiac function in patients with acute myocardial infarction

WANGMiaomiao.

TheSecondPeople’sHospitalofNanyangCity,Henan,Nanyang473012,China

Objective To investigate the short-term effects of spironolactone on left ventricular remodeling and cardiac function in patients with acute myocardial infarction (AMI) in order to provide reference for clinical treatment.Methods Seventy patients with AMI who were admitted and treated in our hospital from January 2012 to December 2014 were divided into onservation group and control group according to random number table,with 35 patients in each group. The patients in control group were treated by routine drugs,however,the patients in observation group,on the basis of control group,were treated by spironolactone.After 6-month treatment,the cardiac function,left ventricular hemodynamics,cardiac remodeling and incidence rates of cardiac events were observed and compared between two groups.Results After treatment,the levels of LVEDD,LVMI,LVESV,LVEDV and LA in observation group were significantly lower than those in control group,however, the levels of IVST and LVPWT were significantly higher than those in control group (P<0.05).TheBNP,Teiindex,Vop,Vpinobservationgroupweresignificantlylowerthanthoseincontrolgroup,butthelevelsofLVEFweresignificantlyhigherthanthoseincontrolgroup(P<0.05).Moreovertheincidencerateofarrhythmiawas14.29%inobservationgroup,whichwassignificantlylowerthanthat(34.29%)incontrolgroup(P<0.05).Conclusion The spironolactone on the basis of routine therapy,can significantly improve the recent cardiac function and left ventricular remodeling of patients with AMI,and can reduce the incidence rates of cardiac events,therefor,which should be paid much attention to in clinical practice.

acute myocardial infarction；spironolactone；left ventricular remodeling；cardiac function；influence

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.04.018

473012 河南省南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院

R

A

1002-7386(2017)04-0551-03

2016-10-11)