內固定與關節置換術治療老年股骨粗隆間骨折臨床療效比較

曾曉波 劉示 肖思賢 陳嘉裕

·論著·

內固定與關節置換術治療老年股骨粗隆間骨折臨床療效比較

曾曉波 劉示 肖思賢 陳嘉裕

目的 探討內固定治療與關節置換術對老年股骨粗隆間骨折的臨床療效及安全性。方法 選取股骨粗隆間骨折患者300例，采用回顧性研究方法，分為置換組及內固定組，置換組中又分為全髖關節置換術亞組和半髖關節置換術亞組，內固定組又分為DHS內固定亞組和PFNA內固定亞組。比較分析2組病例一般情況、患者手術時間、術中出血量、臥床時間、術后完全負重時間，手術前后隨訪期間髖關節Harris評分、Oswestry功能障礙指數(ODI)及術后并發癥發生情況。結果 2組性別比、年齡、合并癥等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。4亞組手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。4亞組組間比較術中輸血量、臥床時間、完全負重時間差異有統計學意義(P<0.05)，置換組與內固定組Oswestry功能障礙指數(ODI)、Harris評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)，術后并發癥發生情況比較，置換組明顯優于內固定組(P<0.05)。結論 老年股骨粗隆間骨折，應用關節置換術能有效減少臥床時間和完全負重時間，并發癥發生率低，同時關節功能恢復快，是有效治療老年股骨粗隆間骨折的有效術式，建議臨床于確切指征下盡量用于首選治療方式。

股骨粗隆間骨折；內固定；關節置換；療效

現代社會人口老齡化趨勢不斷加速，人均壽命不斷延長，老年創傷性骨折意外發生率逐漸升高，股骨粗隆間骨折(intertrochanteric fracture of femur,IFF)發病率也隨著增加[1]，社會負擔加重。常規保守治療方法常會發生肺炎、泌尿系統感染、褥瘡等并發癥，其致殘率和死亡率均居高不下，臨床當中除明確的不具有手術指征而采用保守治療外，早期手術被認為是較好的臨床治療方式，其不僅能夠有效降低骨折預后并發癥發生率，更能有效減少術后死亡的發生[2]。目前常用的手術方法為內固定手術治療，根據內固定部位不同區分為髓內固定及髓外固定，代表類型為股骨近端抗旋髓內釘(PFNA)及動力髖螺釘(DHS)，而人工髖關節置換術作為內固定失敗后的補救措施很少作為首選手術方案，但因其具有較好的穩定性，能夠減少并發癥的發生[3,4]，可能成為治療IFF的有效治療首選。本文旨在研究骨折復位內固定于人工關節置換術兩者在治療IFF上臨床療效有無差異，并對兩者安全性進行評價。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2015年3月于本院及區內同資質醫院骨外科治療的60歲以上股骨粗隆間骨折患者300例，術后隨訪6個月以上作為研究對象，跌落傷180例，交通事故120例。骨折Evans-Jensen分型：ⅠA型45例，ⅠB型125例，ⅡA型50例，ⅡB型40例，Ⅲ型40例。患者按治療方式分為置換組及內固定組。置換組中又分為全髖關節置換術亞組和半髖關節置換術亞組。全髖關節置換術亞組(n=120)采用全髖關節置換術施術，男55例，女65例；年齡61～82歲，平均年齡(78.1±7.8)歲；半髖關節置換術亞組(n=80)采用半髖關節置換術施術，男33例，女47例，年齡63～79歲，平均年齡(77.2±6.5)歲；內固定組又分為DHS內固定亞組和半髖關節置換術亞組。DHS內固定亞組(n=40)。采用DHS內固定術施術，男21例，女19例；年齡61～83歲，平均年齡(78.6±5.9)歲；PFNA內固定亞組(n=60)采用PFNA內固定術施術，男28例，女32例；年齡60～82歲，平均年齡(79.2±6.0)歲。見表1。

表1 2組一般資料比較 例

1.2 納入標準 研究對象納入標準參照《實用骨科學》(第3版)股骨粗隆間骨折診斷標準[5]。(1)患者年齡≥60歲；(2)骨折發生前均能自行行走；(3)知情同意接受治療，并嚴格遵守治療規程；(4)術后隨訪6個月以上。

1.3 排除標準 (1)病理性骨折；(2)伴有嚴重并發癥，需要多科室配合治療；(3)合并有心腦血管、內臟系統性原發性疾病及精神類疾病患者，不能配合正常治療；(4)身體狀況不適合作為長期研究對象；(5)不具備手術指征，無法完成手術的患者。

1.4 手術方法 患者均采取硬膜外麻醉或全身麻醉。(1)全髖關節置換術：側臥取患側向手術正位。髖部后外側入路，盡量保留肌肉附著點，掌握骨折碎片與骨折線之間空間關系后截斷股骨頭頸，清理髖臼，采用骨水泥假體安裝，對關節復位后保持下肢外展，修復梨狀肌結構，安裝完畢后負壓引流縫合切口；(2)半髖關節置換術：體位、手術入路同髖關節置換術，切開關節囊后于小粗隆上方截斷骨頸，將股骨頭取出后，通過鋼絲捆綁重建。10°～15°前傾角放置骨水泥，通過骨折塊克氏針進行固定；(3)DHS內固定術：取仰臥位，C臂透視檢查，擇大粗隆下縱行切口長10cm處切開，暴露股骨上端，大轉子下1.5cm處打入導針。擴髓后安放動力加壓螺釘，外連接接骨板，全程通過C臂機確定位置，術后放置引流管，縫合切口；(3)PFNA內固定術：牽引復位后，與髖外側入路，大轉子上方切開，大轉子尖端與梨狀窩前中1/3處進針，在C臂透視下打入導針、擴髓、放釘，確定位置后固定防旋螺釘、加壓螺釘，放置引流管，縫合切口。

1.5 術后護理 術后抗生素治療1周防治感染發生。術后2d內實施全程心電監護，同時監測血壓，引流管放置2d后加用抗凝藥物，保持患者外展，術后2d開始進行恢復性訓練。期間出現疼痛可加用鎮痛藥物，置換組于1周后下床進行輔助訓練，內固定組術后臥床休息6周左右開始下床訓練。

1.6 效果評價 觀察并記錄2組患者手術時間、術中出血量、臥床時間、術后完全負重時間，隨訪期間髖關節Harris評分、Oswestry功能障礙指數(ODI)。

2 結果

2.1 4組圍手術期資料比較 4組平均手術時間比較差異均無統計學意義(P>0.05)；4組患者術中出血量比較，除兩內固定亞組組間比較差異無統計學意義(P>0.05)外，其余各亞組比較差異有統計學意義(P<0.05)；在患者臥床時間方面比較，兩置換亞組比較差異無統計學意義(P>0.05)，時間但均短于內固定組，且差異有統計學意義(P<0.05)；術后患者完全負重時間比較，各亞組間差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 4組圍手術期資料比較 ±s

2.2 4組隨訪ODI指數及Harris評分比較 4亞組患者術前Oswestry功能障礙指數(ODI)比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；術后1周、3個月、12個月的隨訪，4組比較差異均有統計學意義(P<0.05)。4組術后1周Harris評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；術后3個月、6個月、12個月的隨訪，Harris評分比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3、4。

組別術前術后1周術后3個月術后12個月置換組 全髖關節置換術亞組(n=120)49．5±1．732．7±1．219．6±2．03．8±1．3 半髖關節置換術亞組(n=80)49．1±2．133．5±1．617．1±1．43．7±1．7內固定組 DHS內固定亞組(n=40)49．8±2．743．8±1．821．5±2．15．4±0．9 PFNA內固定亞組(n=60)49．4±1．846．1±2．024．6±2．54．3±0．8 F值1．251342．72171．9018．51 P值0．2930．0010．0010．001

組別術后1周術后3個月術后6個月術后12個月置換組 全髖關節置換術亞組(n=120)74．5±10．181．7±10．689．5±5．494．8±5．1 半髖關節置換術亞組(n=80)73．2±8．383．5±9．888．7±5．993．3±4．3內固定組 DHS內固定亞組(n=40)72．5±7．974．9±7．681．0±9．291．0±8．1 PFNA內固定亞組(n=60)76．3±6．976．9±7．280．8±8．190．9±7．6 F值2．03310．94634．077．66 P值0．1090．0010．0010．001

2.3 4組患者術后并發癥發生情況比較 4組患者術后均未發生傷口感染。本組并發癥主要包括肺部感染、深靜脈血栓、心衰、褥瘡和泌尿系統感染。4組間總并發癥發生率比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 4組患者術后并發癥發生情況比較 例(%)

3 討論

股骨粗隆間骨折指的是股骨頸基底至小粗隆之間因外力出現的骨折，其好發于老年患者中，占全身骨折發生率的3%左右[6]。35%左右的股骨粗隆間骨折為不穩定型骨折，如不及時采取有效治愈手段，極易導致髖內翻畸形，可能會引起患者功能性障礙的產生，甚至發生死亡。

股骨粗隆的解剖位置在股骨干和股骨頸相交之處，骨皮質相對較薄，大部分為松質骨構成，因位置表淺、受剪應力作用較大，在該部位受到粗暴外力的情況下極易引起骨折[7]。

目前為避免長期臥床、關節制動而引發的嚴重并發癥，及時有效的手術治療已經成為臨床治療的首選，而如何減小術中創傷、輸血量和術后臥床時間，使患者能夠盡早下床進行鍛煉，成為骨科臨床醫師關注的焦點。主流的手術方法包括內固定及髖關節置換術，手術內固定又分為髓內固定術和髓外固定術兩類。人工關節置換術根據患者骨折具體情況，可以采取半髖關節和全髖關節置換兩種方式進行治療，由于機械固定時間較短，不需長期臥床等待骨折自行愈合，因而能夠較早進行下床康復性訓練，有利于骨關節功能的恢復[8]。

DHS近年來作為治療股骨粗隆間骨折的首選內固定方式，其具有良好的髖關節生物力學貼合度，同時能夠提供有效的動(靜)力加壓和張力效果，維持股骨頸干角度，特別是針對穩定性股骨骨折療效確切，成功率在95%以上[9]。但仍具有一定的局限性：DHS固定中心軸線與偏向外側，與人體負重線重合度較差，且抗旋能力較弱，極易出現螺釘松動、固定鋼板斷裂等并發癥，固定失敗率高，造成二次手術率偏高，給患者預后恢復造成較大的影響。

PFNA其主要適應證是老年骨質疏松癥患者股骨粗隆間骨折，于近年來投入臨床使用，是在PFN的基礎上進行改進，加強了系統的抗旋屬性和穩定支撐作用，相比傳統的螺釘內固定系統穩定性更加滿意，能夠有效克服傳統內固定系統的缺陷，增加了把持力，減少螺釘松動可能性，增加了支撐面積，其突出的內固定系統設計能夠有效避免切出現象，加快患者傷口愈合，減少內翻畸形的發生[10]。但其手術操作要求較高，術前手術指征較為明確，內收型骨折及大粗隆頂點骨折不適宜進行此類手術。

目前，人工髖關節置換術已經成為治療股骨粗隆間骨折最終極的治療方式，其10年以上生存率能夠達95%以上[11]。該術式主要適用于伴有骨質疏松的高齡骨折患者及不穩定型骨折患者，具有創口小、操作簡便、臥床時間短等特點。但髖關節置換術仍有一定的禁忌癥：對于90歲以上合并有嚴重心肺功能不全的超高齡患者建議謹慎施行[12]。

本研究中，4組一般資料比較，在性別比、年齡、合并癥上比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有一致可比性。通過比較各組圍手術期資料，手術時間比較差異無統計學意義(F=2.53,P=0.058)；各組臥床時間比較，全髖關節置換亞組與半髖關節置換亞組差異無統計學意義(q=0.31,P=0.826),其余各亞組進行比較，置換組均優于內固定組，差異有統計學意義(P<0.05)；組間比較術中出血量、術后完全負重時間，DHS內固定亞組與PFNA內固定亞組差異無統計學意義(q=1.10、2.11,P=0.435、0.135),其余各組進行比較，置換組均優于內固定組，差異有統計學意義(P<0.05)。表明手術時間上，關節置換術與內固定治療術幾乎相同，而術中出血量比較，關節置換術多于內固定治療，其中全髖置換要多于半髖置換，DHS與PFNA相近；臥床時間及術后完全負重時間比較，關節置換術組優于內固定術組，其中全髖關節置換術臥床及術后負重時間最短，而兩內固定組完全負重時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。

4亞組患者ODI及Harris評分比較，術前各組ODI及術后1周Harris評分差異無統計學意義(P>0.05),術后12個月內隨訪，各組ODI及Harris評分比較差異有統計學意義(P<0.05)。表明術后功能障礙恢復關節置換兩組均優于兩內固定組，整體上來講關節置換治療更有利于髖關節功能恢復，提高患者生活自理能力，改善生活質量。

相關研究表明，術后早期下床進行恢復性訓練有利于患者預后，能夠有效降低肺部感染、深靜脈血栓及褥瘡等并發癥的發生[13]。兩置換亞組并發癥發生率分別為13.33%、20%，兩內固定亞組并發癥發生率為55%、40%，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。關節置換治療組因術后臥床時間短，術后并發癥發生情況顯著優于內固定組。

本研究屬于回顧性病例分析，受手術條件、施術人及患者自身因素影響，隨訪數據收集有限，具有一定的局限性，相關臨床資料還需進一步進行探討總結，相關結果與國內外類似研究相近[14-16]。

綜上所述，關節置換術用于治療老年股骨粗隆間骨折在臥床、術后完全負重時間上優于內固定治療術式，治療效果上看，關節置換術后髖關節功能恢復快、并發癥發生率低、安全性好是治療老年股骨粗隆間骨折安全有效臨床方式，具有一定的臨床應用價值。

1 蔣梁華.股骨粗隆間骨折內固定治療的研究進展.實用骨科雜志,2012,18:143-146.

2 陳夏平.PFNA內固定治療股骨粗隆間骨折.中國骨與關節損傷雜志,2012,27：150-151.

3BonnaireF,LeinT,BulaP.Trochantericfemoralfractures:anatomy,biomechanicsandchoiceofimplants.Unfallchirurg,2011,144:491-500.

4AdamF,HammerDS,PapeD,etal.Theinternalcalarseptum(femoralthighspur)incomputedtomographyandconveationalradiog-raphy.SkeletalRadiol,2011,30:77-83.

5 胥少汀主編.實用骨科學.第3版.北京：人民軍醫出版社,2004.1205.

6GuvenM,YavuzU,KadiogluB.Importanceofscrewpositioninintertrochantericfemoralfracturestreatedbydynamichipscrew.OrthopTraumatolSurgRes,2010,1:21-27.

7 楊中鋒,陳洪亮,鄭強.老年股骨粗隆間骨折的外科治療及其臨床療效觀察.醫學綜述,2015,21：757-759.

8ChangQ,LiuS,GuanC,etal.Bipolarhiparthroplasty.JArthroplasty,2011,26:1455-1459.

9 蔡延祿,吳漾,林瑞忠,等.股骨近端抗旋髓內釘與動力髖螺釘治療老年人股骨粗隆間骨折的效果比較傲.廣東醫學,2015,36:3834-3836.

10 辛健,汲長蛟,畢榮修,等.治療老年股骨粗隆間骨折三種內固定方法的評價.中國矯形外科雜志,2012,20:1084-1087.

11 王文權,覃重航.股骨粗隆間骨折的手術治療進展.醫學綜述,2011,26:898-900.

12 胥德政,伍百芳.全髖關節與單雙極人工股骨頭置換治療老年股骨頸骨折的療效比較.中國骨與關節損傷雜志,2011,26:522-523.

13ChoyWS,AhnJH,KoJH,etal.Cementlessbipolarhemiarthroplastyforunstableintertrochantericfracturesinelderlypatients.ClinOrthopSurg,2010,2:221-226.

14 曾祥一,趙恒伍,李中海,等.老年股骨粗隆間骨折內固定與關節置換手術方式選擇.中國骨與關節損傷雜志，2012,27:1110-1111.

15 王國勝,魏寧波,曹明宇,等.人工股骨頭置換與內固定治療老年不穩定型股骨粗隆間骨折的系統評價.中國矯形外科雜志，2014,22:121-129.

16 沈波,焦競,勘武生.人工關節置換與內固定術治療老年股骨粗隆間骨折的Meta分析.華中科技大學學報(醫學版)，2014,43:586-594.

Comparative study on the therapeutic effects of internal fixation and replacement arthroplasty on fracture of femurs haft in elderly patients

ZENGXiaobo,LIUShi,XIAOSixian,etal.

DepartmentofOrthopedics,People’sHospitalofXingningCity,Guangdong,Xingning514500,China

Objective To investigate the therapeutic effects and safety of internal fixation and replacement arthroplasty on fracture of femurs haft in elderly patients.Methods Three hundred elderly patients with fracture of femurs haft who were treated in our hospital from January 2011 to March 2015 were divided into replacement arthroplasty group and internal fixation group,moreover, replacement arthroplasty group was redivided into total hip replacement and half hip replacement group,and internal fixation group was redivided into DHS subgroup and PFNA subgroup.The generral conditions of patients, operation time,bleeding volume during operation,lying in bed time,postoperative full weight-bearing time, Harris hip scoring before and after operation and during follow-up, Oswestry disability index (ODI) and incidence rates of postoperative complications were observed and compared among groups.Results There were no significant differences in gender,age,complicatins between two groups (P<0.05).Therewasnosignificantdifferenceinoperationtimeamongthefoursubgroups(P>0.05).Howeverthereweresignificantdifferencesinbleedingvolumeduringoperation,lyinginbedtime,postoperativefullweight-bearingtimeamongthefoursubgroups(P<0.05).ThereweresignificantdifferencesinODIandHarrisscoresbetweenreplacementarthroplastygroupandinternalfixationgroup(P<0.05).Moreovertheincidenceconditionofpostoperativecomplicationsinreplacementarthroplastygroupwassuperiortothatininternalfixationgroup(P<0.05).Conclusion the replacement arthroplasty in treatment of fracture of femurs haft in elderly patients can effectively reduce lying in bed time and postoperative full weight-bearing time,and can decrease incidence rate of complicatins,with quicker joint function recovery,therefor,which is an effective operation mode to treat fracture of femurs haft in elderly patients,so, it is suggested to use the treatment way as much as possible in clinical practice.

fracture of femurs haft; internal fixation; replacement arthroplasty; curative effects

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.04.005

項目來源:梅州市科學技術研究與發展指導計劃項目(編號：2014B65)

514500 廣東省興寧市人民醫院骨科(曾曉波、劉示、肖思賢)；廣東省梅州市人民醫院骨科(陳嘉裕)

R

A

1002-7386(2017)04-0500-05

2016-08-10)