名醫崩漏證治規律認識的文獻研究的內容分析及聚類分析

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崩漏屬于臨床常見病、多發病，歷代醫家在崩漏的診治方面積累了豐富的臨床經驗，且療效確鑿。尤其是現代名醫治療崩漏效果更為顯著。名老中醫針對崩漏的診治體現了較高的臨床水平，且對本病的認識也各不相同，各有千秋。筆者在研究中發現，目前很多文獻沒有統一的證型標準。所采用的標準多樣，多采用各版教材或者《中醫病證診斷療效標準》[1]《中醫婦科病證診斷標準》[2]《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]等。在證型標準的制定中，并沒有對證型整體規律進行系統研究，往往不能客觀反映臨床實際。內容分析法是以各種文獻為研究對象，對其進行系統量化并加以描述的研究方法[4]，相對于其他方法具有系統性、客觀性、定量性等的特點。聚類分析是通過數據建模簡化數據的一種方法，將數據分類到不同類或者簇的一個過程，能夠給分析對象一個探索性的分類結果[5]。本文用定性與定量結合的內容分析法結合聚類分析法對名老中醫治療崩漏文獻的病因病機、辨治規律等進行了研究，并獲得了若干有關辨治規律的可靠信息，從而為崩漏的臨證治療提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 納入標準

由名老中醫本人撰寫的或者跟師發表的治療崩漏的中醫經驗類文獻。名老中醫的確定標準主要包括被省市以上衛生機構評定的名老中醫，在當地有一定影響力和知名度的各中醫院校婦科學術帶頭人。共選出符合標準的文獻131篇，雙人錄入相關信息內容以避免差錯，最后建立數據庫。

1.2 排除標準

排除綜述、臨床研究、個案報道及重復報道文獻。

1.3 研究方法

檢索中國學術期刊網絡出版總庫(2002 年1月-2016年10月)、中文科技期刊數據庫(2002 年1月-2016年10月)、萬方數據庫(2002 年1月-2016年10月)。檢索式為：知網：崩漏 【in 篇名】and 經驗【in 主題】；維普和萬方：崩漏【in 題名或關鍵詞】and 經驗【in 題名或關鍵詞】。檢索結果數據錄入Excel表格后應用SPSS18.0進行統計分析。

2 結果

2.1 總體認識的內容分析

在131篇文獻中，病名都比較統一，中醫病名為崩漏，西醫病名為功能失調性子宮出血。131篇文章中均列醫案論述，單純的論述未列舉醫案的僅13篇；治療方法大多數采用純中醫藥治療，配合西藥治療僅14篇(主要是配合雌孕性激素)。

2.2 證型內容分析

131篇文獻均對崩漏證型進行了論述，對本虛和標實分別進行歸納，結果詳見表1。崩漏的證型復合證型約有一半，表1中顯示崩漏虛證、實證證型比例基本相當。

表1 標實和本虛證型分析

2.3 辨治認識

崩漏的辨治以中醫傳統辨證思維為主，在中醫辨證為主的情況下，大多結合了月經周期、出血期和非出血期。此外，還有結合年齡進行輔助檢查辨治(表2)。

表2 崩漏辨治思路

2.4 單證型聚類分析

單證是介于證素和證型之間的研究單元，是病位證素和病性證素的有機組合形式[6]，將單證作為研究單元，比原來的證型減少，達到了降維升階的效果，避免了證素組合的不確定性[7]。

本文入選文獻的各種證名整理并合后共有35種，將其中復合證型拆分成單證形式后，并參照教材規范所有單證(《中醫診斷學》第五版[8]和七版[9])，最后單證型總結為血瘀、脾虛、腎虛、血熱、氣虛、腎陰虛、腎陽虛、陰虛、氣滯、肝陰虛、肝郁、濕熱、脾陽虛、腎氣虛、血虛、陽虛、肝郁化火、心氣虛、濕阻、寒凝，證型頻次錄將所有上述單入Excel、表格，應用SPSS 軟件，采用層次聚類法，將樣本聚為 3類或2類。

將崩漏證型拆分為單證型，累計頻次做聚類分析，結果見圖1，結果表明單證型可聚為3類：血瘀為一類，血熱、氣虛、脾虛、腎虛4個單證證型為一類，其他15個單證型為一類。

圖1 單證型聚類分析結果

2.5 方劑使用分析

多數名醫都根據自己的經驗使用自擬方，131篇中自擬方的頻次高達87篇次。除自擬方之外，使用頻次較高的是逍遙散14篇次、二至11篇次、固沖湯 10篇次、補中益氣湯10 篇次、右歸丸7篇次、歸脾湯6篇次、保陰煎5篇次、左歸丸 5篇次，自擬方圍繞的病機集中在血瘀、血熱、脾虛、腎虛、脾腎兩虛(表3)。

表3 方劑使用分析

2.6 加減變化方式

涉及加減變化的文獻有129 篇，治療方藥加減和辨治思維一致，以辨證加減為主，少部分根據子宮內膜厚度及月經周期加減(表4)。

表4 方劑加減變化

3 討論

本文中聚類分析拆分后單證型，根據統計結果并結合實際應用將其分為3類。分別為血瘀類，血熱、氣虛、脾虛、腎虛類以及其余15個單證類。結合臨床實際及文獻中崩漏證型具體情況，血瘀和血熱、氣虛、脾虛、腎虛這兩類是居于主要地位的單證型，在崩漏發病中的作用最為突出。

血瘀單獨聚為一類，而各名醫也普遍認為，血瘀是崩漏最常見的病機。血瘀在崩漏的發病中既是病因又是疾病發展過程中產生的病理產物，反過來又影響崩漏的病情發展[10]。而瘀血較之前的文獻統計呈上升趨勢[11]，這可能和現代生活方式的改變有關。有研究報道，熬夜或不規律的睡眠、缺乏運動以及緊張焦慮、抑郁等因素對女性血瘀體質的形成具有一定的影響[12]。隨著社會發展，生活不規律的女性群體逐年增加，女性的精神壓力也逐漸增加，因此崩漏瘀血證型較2005年之前的文獻[11]更突出。瘀血為病貫穿崩漏發病的各階段，因此，在出血期、非出血期，在塞流澄源、固本各階段都要注意該病因。

研究結果表明，脾虛、腎虛和氣血、血熱聚為一類，沒有包括肝郁。崩漏發病關系最為密切的臟腑是脾、腎兩臟。崩漏是月經嚴重紊亂的結果，而中醫認為月經的產生與腎、肝、脾三臟密切相關。很多醫家[13-14]認為，崩漏是肝脾腎失衡、臟腑氣血失和、陰陽氣血失衡所致，這和本文的研究結果不完全一致，在本研究結果中，名醫對崩漏相關臟腑的認識主要集中在脾、腎兩臟，脾虛對崩漏的影響呈上升趨勢，這可能與由于飲食物質的逐漸豐富、飲食的不節制而導致的脾虛現象增加有關。

多數名中醫都根據自己的經驗使用自擬方，沒有拘泥于教科書中的各方劑，這也提示在臨床中崩漏的病機呈現復雜多變的特點，名老中醫的治療也靈活多變，采用自擬方更能體現因時、因地制宜的用藥原則，從而提高臨床療效。自擬方圍繞的病機集中在血瘀、血熱、脾虛、腎虛、脾虛。在西醫治療中，激素是最主要的治療手段，但激素本身存在一些副作用[15]，現代中醫治療崩漏配合激素也很多見。但名醫治療崩漏中使用激素的比例很低，131篇中僅13篇提及配合激素治療。可見，單純中藥在治療崩漏方面療效確切。

在辨治方法上以辨證為主，但因為崩漏是和月經周期密切相關，而月經周期的不同時期在臟腑氣血方面都有特殊的變化。因此，大多數名老中醫都結合月經周期不同時期的特點辨證。B超的檢查在臨床使用非常廣泛，而且操作方便，內膜的厚度對于判斷崩漏出血處于的特定周期有很大幫助[16]，有很多名老中醫也在辨證時結合內膜厚度。

4 結論

本文從名老中醫對崩漏的認識角度出發，利用內容分析法和聚類分析總結出崩漏的證治規律更貼合臨床應用，結論也更為可靠。研究結果對制定出兼具科學性、實用性的崩漏中醫診療標準有一定意義，為臨床進一步開展中醫治療崩漏規范化研究及名醫經驗傳承提供一定依據。