胃鏡下十二指腸置鼻飼管對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的研究

謝素紅　譚翱　葉萌

摘要：目的 比較在胃鏡下十二指腸置鼻飼管與傳統(tǒng)方法留置胃管對機(jī)械通氣患者實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)腸道耐受性與VAP發(fā)生率。方法 將100例機(jī)械通氣患者按入住時(shí)間的單雙日分A、B組，每組50例，對照組（A組）普通胃管采用常規(guī)經(jīng)鼻腔置胃管方法，觀察組（B組）普通胃管在胃鏡引導(dǎo)下置于十二指腸降部實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)。觀察兩組腸道耐受性（有無胃液反流/嘔吐、誤吸、胃液殘留量≥200 ml）與VAP發(fā)生率。結(jié)果 觀察組（B組）VAP發(fā)生率36%，對照組（A組）VAP發(fā)生率72%，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組腸道耐受性（不良癥狀）比較觀察組明顯減少于對照組。結(jié)論 對于機(jī)械通氣的患者治療，腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施途徑，采取在胃鏡下十二指腸置鼻飼管的效果優(yōu)于傳統(tǒng)方法留置胃管。

關(guān)鍵詞：腸內(nèi)營養(yǎng)；機(jī)械通氣；胃鏡；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

機(jī)械通氣是ICU用于搶救和治療各種原因所致呼吸衰竭不可缺少的一種治療，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是機(jī)械通氣過程中常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，腸內(nèi)營養(yǎng)則是機(jī)械通氣綜合治療的重要部分，其與VAP發(fā)生的預(yù)防和治療密切相關(guān)。腸內(nèi)營養(yǎng)傳統(tǒng)方法留置胃管的長度是45～55 cm，此長度在胃鏡直視下顯示的尖端在食管末端或胃噴門處，胃液易反流至口、鼻腔、氣管內(nèi)，增加VAP的發(fā)生。目前部分大醫(yī)院使用一次性液囊空腸管，但價(jià)格昂貴，基層醫(yī)院危重癥患者在營養(yǎng)支持方面難以承受。本研究使用普通的胃管[如皋市恒康醫(yī)療器材有限公司，規(guī)格：5.3 mm（F16），總長度110cm]在胃鏡下十二指腸置鼻飼管與傳統(tǒng)方法留置胃管對機(jī)械通氣患者實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)腸道耐受性與VAP發(fā)生率的比較。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年1月～2016年6月收治ICU 100例，接受機(jī)械通氣在48h以上，無肺部感染，胃殘留量<100 ml的患者。

1.2分組 按入住時(shí)間的單、雙日分A、B組，單日為A組50例為傳統(tǒng)法插胃管（對照組），男，32例，女，18例，平均年齡（66.2±12.2）歲，其中，嚴(yán)重多發(fā)復(fù)合傷6例，大面積腦梗塞8例，心肌梗死5例，腦出血10例，顱腦損傷6例，慢性肺部疾病合并呼吸衰竭9例，心肺復(fù)蘇后6例。雙日為B組50例為胃鏡下十二指腸置胃管（觀察組），男，30例，女，20例，平均年齡（65.3±11.6）歲，其中，嚴(yán)重顱腦損傷10例，慢性阻塞性肺部疾病合并嚴(yán)重呼吸衰竭12例，多發(fā)性嚴(yán)重?fù)p傷合并呼吸窘迫征12例，重度有機(jī)磷中毒8例，心肺復(fù)蘇后8例。兩組病例在年齡、性別、基礎(chǔ)病情和嚴(yán)重程度等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.3方法 A、B組均采用的胃管是如皋市恒康醫(yī)療器材有限公司，規(guī)格：5.3 mm（F16），總長度110 cm。

1.3.1置管方法

1.3.1.1對照組（A組） 采用常規(guī)經(jīng)鼻腔置胃管方法，到達(dá)胃腔后，用聽診法或吸出胃內(nèi)容或胸X線確診。

1.3.1.2觀察組（B組） 患者體位左側(cè)半臥位，躁動者給以咪達(dá)唑侖或丙泊酚鎮(zhèn)靜，胃管經(jīng)鼻腔到達(dá)咽喉部即在胃鏡的引導(dǎo)下送達(dá)胃腔進(jìn)至十二指腸降部，退出胃鏡到胃腔查看胃管有無打折或盤旋，從胃管注入溫開水20 ml，通暢，小心退出胃鏡后固定胃管，并做好刻度標(biāo)識，腹部X線確診。

1.3.2腸內(nèi)營養(yǎng)方法 兩組均采用相同的腸內(nèi)營養(yǎng)方法：

1.3.2.1當(dāng)日插胃管成功后，即給以鼻飼米湯100～150 ml，讓胃粘膜有一保護(hù)屏障，并使胃腸道有一適應(yīng)過程。

1.3.2.2請?jiān)籂I養(yǎng)科會診，根據(jù)患者身高、體重、疾病情況、當(dāng)日生理需要量進(jìn)行計(jì)算所得每日的熱卡而配置，即為該患者的日腸內(nèi)營養(yǎng)液，4餐/d。

1.3.2.3腸內(nèi)營養(yǎng)過程中做到 營養(yǎng)液溫度38℃～40℃，量150～200 ml，床頭抬高30℃～45℃，每個(gè)班次必須檢查胃管位置，每次鼻飼或注藥前后用溫開水沖洗胃管。

1.3.3痰標(biāo)本采集和床邊X線胸片檢查 分別在插胃管后第3、6、9、12 d進(jìn)行咽喉部、肺部痰細(xì)菌培養(yǎng)，即用無菌吸痰容器采集或利用床邊纖維支氣管鏡下采集痰標(biāo)本。

行床邊X線胸、腹片檢查，以確定肺部有無感染及胃管末端的位置。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施過程中：第3、6、9、12天內(nèi)出現(xiàn)胃液反流/嘔吐、胃殘留量、X線胸片改變和痰培養(yǎng)陽性例數(shù)，比較兩組患者VAP的發(fā)生率。

1.4.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎標(biāo)準(zhǔn)的診斷，參照文獻(xiàn)[1]。

1.4.3比較兩組患者機(jī)械通氣及住ICU的時(shí)間。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液出現(xiàn)胃液反流/嘔吐、誤吸、胃液殘留量≥200 ml等不良癥狀的比較，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2兩組患者X線胸片、痰培養(yǎng)陽性、VAP發(fā)生率比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.3住ICU病房及機(jī)械通氣時(shí)間對比 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

3 討論

胃-肺途徑[2]被認(rèn)為是VAP發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。危重癥患者在應(yīng)激情況下，胃多因處于胃動力障礙狀態(tài)，而出現(xiàn)返流/嘔吐、誤吸。不過小腸的吸收功能多數(shù)情況下仍然存在，而且胃腸道蠕動功能的恢復(fù)以小腸最快。幽門后營養(yǎng)可降低肺炎發(fā)生率[3]，因此，置胃管于十二指腸降部行腸內(nèi)營養(yǎng)可以降低食物返流/嘔吐的發(fā)生率，提高腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性，早期預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和代謝并發(fā)癥，在腸道黏膜形成保護(hù)膜，減少其通透性，防止細(xì)菌和內(nèi)毒素易位。

本研究對兩種不同的鼻飼途徑進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，其結(jié)果顯示，在胃鏡下十二指腸置鼻飼管的方法進(jìn)行鼻飼的患者發(fā)生反流/嘔吐、誤吸、胃液殘留量≥200 ml等不良癥狀比傳統(tǒng)置胃管方法的患者明顯減少（P值<0.01），兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明機(jī)械通氣患者使用普通的胃管在胃鏡引導(dǎo)下置于十二指腸降部進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)可有效的減少腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)生的不良癥狀，使患者更好的耐受腸內(nèi)營養(yǎng)。因此，合適的腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑更顯重要[4]。結(jié)果還表明，在胃鏡下十二指腸置鼻飼管的方法進(jìn)行鼻飼的患者X線胸片斑狀陰影、痰培養(yǎng)陽性例數(shù)明顯減少（P值<0.01），VAP發(fā)生率明顯降低，研究發(fā)現(xiàn)，患者在ICU機(jī)械通氣時(shí)間及總住院時(shí)間縮短了。

由此得出，傳統(tǒng)置胃管方法可作為短期的鼻飼途徑，對于危重癥患者或胃腸道功能衰竭、反流、胃排空延遲則需進(jìn)行長期的腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，可將鼻飼管置入幽門后進(jìn)行鼻 飼[5]，即可以使用普通的胃管在胃鏡引導(dǎo)下置于十二指腸降部進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，操作過程生命體征穩(wěn)定，置管成功率100%，保證腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施的治療，安全可靠、經(jīng)濟(jì)適用的營養(yǎng)途徑，有利于減少呼吸機(jī)使用時(shí)間及VAP的發(fā)生，進(jìn)而縮短了住院日，減少患者的費(fèi)用，對于基礎(chǔ)醫(yī)院值得推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]羅運(yùn)山，萬獻(xiàn)堯.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2010，9（3）：335-340.

[2]卜寶英，孫德俊，楊敬平.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的研究進(jìn)展[J].臨床肺科雜志，2006，1（4）：50.

[3]Doig G S，Heighes P T，Simpson F，et al.Early enteral nutrition reduces mortality in trauma patients requiring intensive care： a meta-analysis of randomised controlled trials[J].Injury-international Journal of the Care of the Injured，2011，42（1）：50.

[4]羅建江，王欣，馬紅霞.不同腸內(nèi)營養(yǎng)對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的作用分析[J].臨床肺科雜志，2013，18（17）：1233-1234.

[5]愈森洋.機(jī)械通氣臨床實(shí)踐[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：433.

編輯/翟辰萬