終末期腎病患者的透析時(shí)機(jī)

張景紅

·述評·

終末期腎病患者的透析時(shí)機(jī)

張景紅

終末期腎病（end stage renal disease，ESRD）是危害人類健康的重大疾病，美國每年有11．5萬以上的ESRD新患者開始接受維持性透析治療［1］。中國是全球新增ESRD患者排第二位的國家，每年有近9萬患者開始啟動血液透析或腹膜透析治療。如何在合適的時(shí)間、采用合適的腎臟替代治療方案特別是血液凈化療法，提高ESRD患者的救治率、生活質(zhì)量和生存時(shí)間，是腎臟病學(xué)工作者面臨的重要課題。

ESRD患者何時(shí)啟動維持性透析治療，業(yè)界一直存有爭議。各種國內(nèi)外臨床實(shí)踐指南、專家共識、操作規(guī)范提出的標(biāo)準(zhǔn)并未統(tǒng)一，由此開展的討論和臨床研究一直在進(jìn)行之中。理論上，開始透析治療的最佳時(shí)機(jī)應(yīng)當(dāng)是：患者的臨床獲益最大，生存最好，病死率最低；臨床合并癥和并發(fā)癥最少；生活質(zhì)量高；醫(yī)療費(fèi)用合理（盡可能低）。在這個(gè)“最佳時(shí)機(jī)”之前，透析不能為患者帶來益處，而超過這個(gè)臨界點(diǎn)患者可能要承受風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)際上，確定這個(gè)“最佳時(shí)機(jī)”并非易事，“最佳時(shí)機(jī)”很可能不是一個(gè)時(shí)間點(diǎn)，而是一個(gè)時(shí)間區(qū)間，判定指標(biāo)亦不是一個(gè)簡單的數(shù)值，需要臨床醫(yī)師根據(jù)患者的具體臨床疾病情況進(jìn)行綜合判定。

一、指南觀點(diǎn)

中華醫(yī)學(xué)會《臨床技術(shù)操作規(guī)范－腎臟病學(xué)分冊》［2］明確指出，慢性腎衰竭開始透析的指征是：①血清尿素氮≥28．6 mmol／L（≥80 mg／dl），血肌酐≥707．2μmol／L（≥8 mg／dl）或腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate，GFR）＜15 ml·min－1·（1．73 m2）－1；②有嚴(yán)重尿毒癥癥狀、嚴(yán)重代謝性酸中毒（HCO3≤15 mmol／L）、嚴(yán)重高鉀血癥（血鉀≥6．5 mmol／L）、水鈉潴留性高血壓、高度水腫、急性左心衰竭、肺水腫、心包積液和尿毒癥性腦病等，應(yīng)盡早透析；……