芻議超說明書用藥認識問題及管理對策

賈震宇

長春市寬城區食品藥品監督管理局三科，吉林長春 130051

藥品說明屬于法定文件范疇，涵蓋藥品重要信息，指導臨床用藥及藥品選擇[1]。也就是說，醫護人員與患者可以通過藥品說明書了解藥品的基本信息及臨床注意事項，有助于提高用藥的科學性及便利性，同時說明書作為普及藥品信息的重要媒介之一[2]。超說明書用藥，顧名思義是指超出說明書要求的劑量、人群、適應證等內容而用藥，并且該內容并沒有得到藥品監督管理局的審批。近幾年來，超說明書用藥在臨床上的應用越來越常見。讓醫療機構、醫護人員和患者各個層面的人員正確認識所謂的超說明書用藥問題，將會是管理部門所需要面對的重大挑戰。簡而言之，認識及管理超說明書用藥解決超說明書用藥問題的關鍵所在。該文就超說明書用藥的認識誤區進行詳細分析，并提出相應的管理對策，具體內容如下。

1 超說明書用藥的應用現狀

社會的不斷發展帶動著醫療水平快速提高，越來越多的疑難雜癥逐步有了新的診療辦法，讓更多的患者擺脫了疾病的折磨，然而伴隨著新的診療辦法的出現，超說明書用藥運用而生，逐步成為了它的重要手段之一，出現超說明書用藥的主要因素是說明書本身存在諸多問題，如更新速度太慢、內容涵蓋不全、信息單一和罕見疾病未被收載等[3]。首先，藥品的注冊和增加新適應證都需要投入大量資金和時間，方能獲得更加具有說服力的資料，據統計美國FDA的新藥大約需要近10年的時間方能獲得審批，據估算新藥注冊資金需要投入3.68億美元左右，以上時間與金錢的數據說明，注冊新藥對大多數制藥企業來講是需要慎之又慎的決定，因此，制藥企業輕易不會選擇申報新藥或者修改說明書內容，從而導致藥品說明書滯后的情況比比皆是。其次，藥品說明書在臨床起到指導用藥的作用，若說明書中的內容沒有涵蓋臨床上可能存在的其他癥狀，尤其是面臨復雜的病情時，說明書的指導作用顯得捉襟見肘，所以臨床醫生通過翻閱臨床用藥指導原則與最新用藥指南，甚至查閱權威雜志公布的相關文獻等方面，歸納總結出有用信息，制定具有針對性的治療方案，可以做到有效控制患者癥狀。但是上述的治療方案中超出了說明書規定用藥的占比較大，也就是說屬于超說明書用藥。例如作為婦科的常用藥黃體酮，應用在泌尿系統疾病的治療上，尤其是尿結石的治療效果不錯，這一適應證不在說明書內容之中，然而在中華泌尿外科的臨床應用指南中可以找到用藥出處。再次，眾所周知，藥品的注冊須提供臨床I期、II期和III期的研究數據，來全面衡量藥品的安全性及治療性，但是這些實驗仍然具有局限性，當藥品上市后，方能進入實際的臨床考驗，患者的病情及程度各有千秋，加大了診療的難度，而且藥品說明書內容缺乏的現象也逐漸顯現出來，常見的有不良反應、禁忌證、藥理毒理等方面。最后，罕見疾病具有發病幾率稀少的特點，不能為臨床研究提供充分的試驗數據和依據，也就是說基本不可能有機會進行深入研究，也就是說沒有足夠的證據證明該藥品對罕見疾病的療效。如諾華公司的格列衛在超出說明書的龍圖形皮膚纖維肉瘤與急性淋巴細胞白血病具有較好療效，因為該疾病實屬罕見，所以沒能增加該產品的新適應證。

2 超說明書用藥的認識誤區

藥品的使用具有合理用藥與不合理用藥之分，它們的區別在于是否與診療規范相符[4]。同時，非超說明書用藥和超說明書用藥的差別在于是否遵從藥品說明書用藥。從以上定義可以看出，超說明書用藥可能是合理用藥，也可能是不合理用藥，若超說明書用藥時遵循診療規范，同時具備有效、安全、經濟的三大原則，滿足以上要求的超說明書用藥被認為合理用藥；若超說明書用藥沒有足夠的循證醫學作為支撐，同時又不符合診療規范，都屬于不合理用藥。因此，不能簡單地將超說明書用藥都劃分為不合理用藥的范疇。

《藥品管理法》第48條規定：禁止生產、銷售假藥，（藥品標簽或說明書）所標明的適應證或功能主治超出規定范圍的，按假藥論處[5-6]。這一規定本應用于限制生產企業在生產和銷售環節出現任意夸大產品效果的行為，但是有人進行推論后得出 “若臨床醫師在藥品應用時，超出了規定的適應證或使用范圍，該應用要按照假藥論處，屬于違法行為”，該推論屬于法律適用錯誤，卻讓很多醫務人員及管理人員陷入誤區，形成新的理念“超說明書用藥等同于使用假藥，屬于違法行為”[7]。

《藥品管理法》規定：研制新藥需經國務院藥品監督管理部門批準后，才能開啟臨床試驗。《藥品注冊管理辦法》規定：已上市藥品改變劑型、改變給藥途徑、增加新適應癥的藥品注冊，需按照新藥申請的程序申報；經過國務院食品藥品監督管理局批準后，開展臨床試驗，根據試驗結果再申報注冊。關于以上兩個臨床試驗規定，忽略規定的適用范圍后，形成了另一個誤區，臨床醫師使用藥品時，若藥品超出說明書使用，也需要向國務院藥品監督管理部門申請，只有獲得批準后方可使用；若沒有完成申報，則屬于未經批準開展臨床試驗[8-9]。

3 超說明書用藥管理對策

迄今為止，管理部門沒有針對說明書用藥的問題出臺相應的法律或法規，從而無形中給錯誤用藥或不規范用藥提供了無限可能，相應地增加了用藥風險與安全隱患，最終導致了醫療事故或糾紛的增加。因此，要全面、客觀地看待超說明書用藥，制定出合理的管理對策是解決問題的關鍵所在。

3.1 管理部門出臺相關管理的政策及規范

國外已有明確的法律條文規范及約束超說明書用藥，為超說明書用藥指明了方向，該規定將超說明書用藥變得合法化，而且降低了用藥風險，保障了患者與醫師的合法權益。因此，管理部門出臺相關的用藥管理政策及規范，加大監督管理的力度，不僅可以讓更多的醫藥相關人員積極性投入到循證醫學證據的收集工作中，而且可以加快藥品說明書的更新進度，最終使超說明書用藥逐步合法化[10-11]。

3.2 規范用藥管理，避免危險發生

在管理部門的監管及指導下，醫療機構制定用藥管理政策，任命醫院藥委會人員商定出超說明書用藥的相關規定，超說明書用藥可以按照是否具備相應的理論及文獻支持，是否需要多方專家進行審核，是否具有明顯風險性進行劃分，按照劃分的等級進行相應用藥，不僅可以明確醫師的權利及職責，而且可以降低患者的用藥風險。

3.3 管理部門強制性要求醫院醫師的用藥培訓

醫師通過用藥培訓，可以更加全面地了解藥品的信息，從而在實際臨床用藥更能做到有的放矢，降低了醫療事故或糾紛的發生率，一旦面臨醫療事故或糾紛時，醫師能夠正確面對，有效避免醫患矛盾的激化，從而正確、合理地處理問題。

3.4 加強監督管理體系作用，有助于及早發現超說明書用藥的問題

藥師的主要職責在于處方的審核與調劑，判斷處方中藥品的應用是否合理，發現不合理處方及時與醫師溝通了解情況，而且醫療機構通過加強超說明書用藥的等級劃分管理及監督工作，更有利于保障患者的權益。

由于藥品說明書本身存在的諸多問題，造成超說明書用藥現象層出不窮。通過讓相關人員正確認識超說明書用藥，為了避免不合理超說明書用藥的發生，需要制定相應的對策進行管理用藥，通過管理部門、醫療機構、醫師等多方面、全方位的規范超說明書用藥管理，方能保障患者的權益。

[1]曾洪.我國不合理用藥原因分析及對策探討[J].中國當代醫藥，2013，20(35)：20-21.

[2]任曉東，張龍，魏友霞，等.藥品說明書的歧義現象及解決對策[J].中國藥房，2015,26(22)：3150.

[3]劉夏.臨床上超說明書用藥的分析及對策[J].藥學實踐雜志，2014,32(6)：465-468.

[4]孫淑清.淺談不合理用藥現狀[J].中國現代藥物應用,2013,7(17)：244-245.

[5]劉利軍，肖龍華，李睿，等.超說明書用藥認識問題及管理對策研究[J].中國醫院用藥評價與分析，2014，14(4)：361-364.

[6]劉倩.不合理用藥現象及促進合理用藥措施分析[J].臨床合理用藥雜志,2011(8)：172-173.

[7]張波,李大魁,楊曉.藥品說明書之外的用法的若干問題及對策[J].繼續醫學教育,2006(28)：185-186.

[8]黃亮,申向黎,陳力,等.正確認識并有效規范超說明書用藥行為[J].中國醫院藥學雜志,2009(11)：177-178.

[9]宋儒亮.對超說明書用藥多種意義上的完善思考[J].中國處方藥,2010(10)：158-159.

[10]劉麗萍,陳玉玲,謝進,等.關于沒有經過許可或藥品說明書以外用藥問題的探討[J].中國藥房,2008(25)：108-109.

[11]孫淑清.淺談不合理用藥現狀[J].中國現代藥物應用,2013(17)：161-162.