加速肺康復外科,需要精準治療嗎?

車國衛 劉倫旭

加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)主要通過降低手術創傷和減少機體應激反應,近期達到縮短住院時間和降低醫療費用,并實現"no pain and no risk"的終極目的[1,2].國內外已發布多種術后ERAS指南或專家共識,如胃切除手術,肝膽胰手術等[3],但臨床應用的依從性和效果卻差異很大[4]?分析其主要原因可能有以下幾方面,一是ERAS方案大同小異,應用人群"精準性"和"個體性"差;多學科協作臨床應用方案時,對部分相對簡單患者是否存在"過度治療"值得思考?二是ERAS方案評價標準在臨床應用過程中簡單化(多數醫生及醫院主要以降低并發癥和縮短住院日為標準),對合并高危因素患者,不能簡單以住院時間作為評價是否加速康復的標準.三是現有的ERAS方案過分強調了圍手術期醫療過程(如術前宣教、目標性導向性液體治療)及癥狀管理(疼痛等),而忽略了術前高危因素評估及術前準備(如術前康復訓練及相關疾病的治療).四是術后評價標準ERAS的標準也缺乏精準性,如常用的心肺并發癥,目前心肺并發癥無統一標準,且多沿用內科評價標準(如術后肺炎),不能準確體現手術自身帶來的問題,還是真正的術后并發癥[5].這些問題一方面導致ERAS臨床效果難以準確評價,另外也降低了ERAS方案的依從性.

以肺外科手術為例,微創技術和精準切除、損傷控制和流程優化的現代外科理念為ERAS的施行奠定了理論和實踐基礎[4,5],但患者術前均存在不同種類和程度的伴隨疾病,術中麻醉、單……