從“肝升肺降”論治肝纖維化*

胡茜茜，李 鮮

(1.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046； 2.河南省中醫院，河南 鄭州 450002)

·臨床經驗·

從“肝升肺降”論治肝纖維化*

胡茜茜1，李 鮮2

(1.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046； 2.河南省中醫院，河南 鄭州 450002)

“肝升肺降”理論出自《黃帝內經》，原文“肝生于左，肺藏于右”，此非解剖學概念，而是從肝、肺生理特性和功能而言。通過探討此理論，發現其在肝病治療上有很大的指導意義。根據“肝升肺降”學說總結了治療肝纖維化的基礎方——四逆旋覆花湯，將臨床經驗做以總結，以饗同道。

肝纖維化/中醫藥療法；四逆旋覆花湯/治療應用；肝升肺降；經驗

肝纖維化是一種慢性、進行性、彌漫性肝病，主要是由于外界急、慢性刺激引起肝細胞外基質成分的過度增生和異常沉積，使肝臟結構和功能發生異常的病理變化[1]，是慢性肝病發展為肝硬化的必經階段。現代醫學認為肝纖維化經積極治療是可逆轉的[2]。《黃帝內經》曰：“百病皆生于氣。”眾醫家亦認為肝纖維化與肝氣郁結關系密切，治療多以疏肝解郁為主。其實不然，筆者根據《素問 ·至真要大論》“諸氣膹郁，皆屬于肺”和《素問·剌禁論》“肝生于左，肺藏于右”等經典理論，認為治肝的同時還應治肺。“肝為樞機”“肺主治節”，肝肺同治，肝升肺降協調可保證全身氣機的通暢，對于肝纖維化的治療可收到事半功倍之效。

1 理論依據

“肝升肺降”理論源于《黃帝內經》，原文是“肝生于左，肺藏于右”， 此顯然與實際解剖位置相反，故不能從解剖學層面概念來理解，而應從肝、肺的生理特性和功能概念論述。王冰也在《補注黃帝內經素問》中說: “肝象木，王于春，春陽發生，故生于左也。肺象金……故藏于右也。”此與《黃帝內經》中的解釋是一致的[3]。明代張景岳在《類經·針刺類》中說：“肝木旺于東方而主發生，故其氣生于左。肺金旺于西方而主收斂，故其氣藏于右。”清朝葉天士首次提出“肝升于左，肺降于右”的學說，主要表現為肝氣從左上升，然后肺氣從右降下，從而構成了一個氣機的回路。若肝氣左升異常，所表現的脅痛，多在左側；若肝氣左升而肺氣不右降，也會出現脅痛往往痛在右側。此如同電路構不成回路而電燈不亮。“肝左肺右”之說并非只是理論，而是有著豐富的臨床經驗支撐，左病治肝，右病治肺，確有效驗。歷史醫家治療脅痛多從左肝右肺之法，如王肯堂《證治準繩》中論及“若只是脅痛，別無雜證，其痛在左，為肝經受邪，宜用川芎、枳殼、甘草。其痛在右，為肝經移病于肺……”張聿青曰: “歷來治驗，左甚之病，肝藥多效，右甚之病，肺藥多效。如其不然，則與治驗不符矣。”同時，與“肝升肺降”的理論相對應，肝陽與肺陰，“肝為剛臟”“肺為嬌臟”等，也都充分體現了肝升肺降的性質，并在臨床實踐中倍受重視。

2 方藥驗證

四逆旋覆花湯即四逆散和旋覆花湯，兩方均出自張仲景之手，都是非常有名的方劑。兩方合用，正是應用了“肝升肺降”理論。四逆散由柴胡、白芍、枳實、炙甘草四味藥物組成，具有疏肝解郁的作用；旋覆花湯由旋覆花、茜草(本用新絳，因無藥源，現以茜草代之)、蔥管三味藥組成，具有肅降肺氣的作用。兩方合用，可以治療多種肝膽疾患[3]。

四逆散出自《傷寒論》，是疏泄肝氣的祖方。方中利用柴胡、枳實一升一降，以恢復人體氣機的升降。柴胡辛散，利于肝的疏泄；芍藥酸收，可加強肝的藏血，兩者配伍，一散一收，一出一入，可恢復氣機的出入。這樣，人體氣機的四種運動方式升、降、出、入全部顧及。另外，枳實、芍藥相配即為《金匱要略》中的枳實芍藥散，有開達肝脾郁結、宣暢氣機之功。芍藥、甘草相配酸甘斂陰，緩急止痛。陳明[4]提出四逆散是調理人體三陰經樞機的基礎方，可用于治療肝膽病氣機郁滯諸疾。王付[5]也提出四逆散是辨治肝纖維化的基礎方，四逆散加味治療肝纖維化療效顯著[6]。

旋覆花湯出自《金匱·五臟風寒積聚》，是治療肝著的主方。原文說：“肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時，但欲飲熱，旋覆花湯主之。”所謂“著”，就是黏著、附著的意思。肝著是肝經受邪而出現的氣血瘀滯、著而不行的病理狀態。為緩解癥狀，“常欲蹈其胸上”，這實際上是病情嚴重入血分時活血化瘀的療法。對于這種氣郁血滯型的肝著病，張仲景治療時用以旋覆花湯。此方三味藥中旋覆花、蔥管兩味藥皆入肺經降肺氣，只有新絳(古人帽子上用茜草根染制紅纓，現以茜草代替)一味專入肝經活血止痛。此即張仲景運用肝升肺降的理論，通過降肺氣而達升肝氣之目的。旋覆花湯合四逆散治療肝著之類的病，可謂其效如神。

3 病案舉例

患者，男，50歲，于2015年5月10日初診。主訴：發現乙肝病史5 a余，胸脅疼痛3 a。患者5 a前體檢發現乙肝病毒，血清標志物HBsAg、HBeAb、HBcAb陽性，肝功能無異常，未行治療。3 a前無明顯誘因出現胸脅部疼痛，遂至附近醫院就診，肝功能檢查示谷丙轉氨酶(ALT)87 U/L、谷草轉氨酶(AST)65 U/L，給予保肝降酶口服藥(藥物不詳)對癥治療，后癥狀緩解。此后上述癥狀間斷發作，每次發作多與勞累、情緒不佳有關，曾多次就診，口服藥物(具體不詳)治療，效果一般。現診見：胸脅部疼痛，夜間明顯，勞累后加重，口干不欲飲，乏力，納差，眠可，二便調。舌質淡暗，苔薄，脈弦。平素情緒抑郁。肝功能檢查示：ALT 96 U/L，AST 70 U/L。消化系統彩超提示：肝臟彌漫性病變；門靜脈、脾靜脈、腸系膜上靜脈未見增寬。肝纖維化無創診斷示：CAP 221 dB/m ,E 8.6 kPa。西醫診斷：早期肝纖維化。中醫診斷：肝著， 辨證為肝郁血瘀。治則：疏肝理氣，活血化瘀。方予四逆旋覆花湯加減。處方：柴胡10 g，白芍20 g，枳實15 g，炙甘草6 g，旋覆花20 g(包煎)，茜草15 g，蔥白10 g，丹參15 g，川楝子15 g，郁金15 g，三七5 g(沖服) ,莪術10 g，五味子15 g，垂盆草30 g，天花粉15 g。15劑，水煎服，1 d 1劑，早、晚分服。囑患者多休息，忌酒。2015年5月25日二診：胸脅部疼痛明顯減輕，口干緩解，納差，乏力。眠可，二便正常。復查肝功能：ALT 72 U/L,AST 42 U/L。上方加焦三仙各15 g以消食導滯，顧護胃氣。15劑繼服。2015年6月11日三診：胸脅部疼痛明顯緩解，納眠尚可，二便可，稍乏力。守上方加黃芪20 g以補氣。15劑繼服。2015年7月1日查肝功能正常，肝纖維化指標：CAP 205 dB/m,E 6.6 kPa。患者癥狀已獲改善，囑患者口服四逆旋覆花湯原方10劑以鞏固療效。

按 患者由于情志抑郁，肝氣郁結，日久氣滯血瘀，病由氣分入血分，故在疏肝理氣的基礎上，亦從瘀血論治，加入活血化瘀之藥。方以四逆旋覆花湯加川楝子以疏肝理氣，郁金疏肝解郁、行氣活血，三七活血化瘀而不傷正，莪術破血逐瘀，天花粉養陰生津止渴，五味子、垂盆草保肝降酶。現代研究發現：盆垂草中總黃酮有保肝、降酶作用[7]；五味子的提取物可改善肝功能，抑制肝臟膠原纖維的生成，糾正肝纖維化引起的 ALB 水平低下，減輕肝細胞脂質[8]。

4 小 結

目前，肝纖維化仍是醫學界難以攻破的問題，現代醫學治療肝纖維化方法局限且副作用大，中醫藥治療此病有較好的發展前景。筆者打破常規思路，利用肝升肺降理論總結了治療肝纖維化的基礎方——四逆旋覆花湯，以便為醫學研究者提供些思路與方法。

[1]張夢然，成軍.肝纖維化研究進展[J].國際消化病雜志，2014，34(6):371-378.

[2]ISMAIL MH,PINZANI M.Reversal of liver fibrosis[J].Saudi J Gastroenterol，2009，15(1):72-79.

[3]趙心華，周國琪.古今“左肝右肺”觀探析[J].中國中醫基礎醫學雜志，2007，13(1):11-12.

[4]陳明.肝升肺降與四逆散、旋覆花湯[N].中國中醫藥報.2013-09-27 (5).

[5]王付,尚立芝,苗小玲,等.四逆散加味治療肝纖維化的臨床療效觀察[J].中醫藥通報，2012,11(1):42-44.

[6]王付.四逆散加味辨治肝纖維化的探索與實踐[J].中醫藥通報，2011,10(6):29-30.

[7]潘金火,潘萍.垂盆草總黃酮的保肝降酶作用及其化學成分的鑒別研究[J].時珍國醫國藥，2010,21(8):1930-1932.

[8]李宜軒,陳建光,李鳳,等.北五味子提取物對實驗性肝纖維化大鼠肝損傷的保護作用[J].吉林大學學報，2014,40(2):285-286.

(編輯 陶 珠)

1001-6910(2017)02-0046-03

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10.3969/j.issn.1001-6910.2017.02.22

李鮮，教授,727687970@qq.com

2014年度河南省中醫藥科學專項研究課題(2014ZY02053)；河南省研究生教育創新培養基地2016年研究生創新項目(3)

2016-12-01；

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