中老年女性復雜性尿路感染的病原學特點

潘慧仙 諸靖宇 李軍華 王彥彬 李瑞鵬 樓揚鋒

中老年女性復雜性尿路感染的病原學特點

潘慧仙 諸靖宇 李軍華 王彥彬 李瑞鵬 樓揚鋒

目的 了解中老年女性復雜性尿路感染的復雜病因及病原學特點，為提高臨床診斷準確性、合理選擇抗生素提供依據。方法 選擇344例中老年女性復雜性尿路感染患者為研究對象，其中332例中段尿培養陽性；對其復雜病因、菌群分布、耐藥性及治療效果進行分析。 結果 344例中老年女性復雜性尿路感染患者的復雜病因以糖尿病（49.1%）、尿路結石（25.0%）為主；其中合并2種及以上復雜病因的占25.3%。332份尿培養陽性標本中，病原菌以大腸埃希菌（48.8%）、肺炎克雷伯桿菌（11.1%）和屎腸球菌（10.8%）為主。對162株大腸埃希菌進行藥敏試驗，發現它們對氨芐西林（89.5%）、喹諾酮類（74.7%）及頭孢菌素類（73.4%）等抗生素的耐藥性較高。根據藥敏試驗結果予合適的抗生素治療，總有效率為90.0%。 結論 中老年女性復雜性尿路感染的病原菌以大腸埃希菌為主，且耐藥菌株不斷增加。建議及時檢測并根據病原菌種類及其耐藥情況合理用藥，以提高治療效果。

復雜性尿路感染 中老年 女性 致病菌

復雜性尿路感染（complicated urinary tract infection，cUTI）是指合并有尿路引流不暢、結石、畸形、膀胱-輸尿管反流等結構或功能異常的泌尿道感染[1]。為了解中老年女性cUTI的病原菌分布及耐藥情況，并探索其合理用藥方案，筆者選擇本院近4年來收治的344例中老年女性cUTI患者，并對復雜病因、病原菌及治療體會分析如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇本院2012年10月至2016年10月收治的344例中老年女性cUTI患者為研究對象，年齡50～ 89（71.3±10.7）歲；尿培養陽性332例。cUTI是尿路感染同時伴有獲得感染或治療失敗風險的合并疾病[2]；其診斷標準為尿培養陽性且合并以下至少1個致病因素：（1）尿路器質性梗阻，如結石、腫瘤梗阻等；（2）功能性梗阻，如膀胱-輸尿管反流、神經源性膀胱、尿路有異物（支架、導尿管）存在；（3）合并腎實質病變，如糖尿病腎病、多囊腎等[3]。

1.2 方法

1.2.1 細菌培養及藥敏試驗 取清潔中段尿標本進行細菌培養，培養陽性者同時行藥敏試驗（使用的抗生素主要有哌拉西林/他唑巴坦、頭孢菌素類、喹諾酮類、氨基糖甙類、亞胺培南、呋喃妥因等），標準參照全國臨床檢驗操作規程。

1.2.2 治療方法 予對癥治療，如解除下尿路梗阻、控制血糖等；根據藥敏試驗結果選擇敏感的抗生素治療3～6周。

1.2.3 療效判定[4]（1）顯效：臨床癥狀及體征基本消失，中段尿培養陰性，尿常規正常；（2）有效：臨床癥狀及體征明顯好轉，中段尿培養陰性，尿WBC或RBC下降50%；（3）無效：臨床癥狀及體征無明顯變化甚至加重，中段尿培養陽性，尿常規異常。

2 結果

2.1 復雜病因分析 344例中老年女性cUTI患者的復雜病因以糖尿病（49.1%）、尿路結石（25.0%）為主；其中合并2種及以上復雜病因的占25.3%（87/344）。具體為糖尿病169例（49.1%）、尿路結石86例（25.0%）、合并神經性膀胱炎46例（13.4%）、膀胱出口梗阻33例（9.6%）、尿路畸形17例（4.9%）、截癱16例（4.7%）、盆腔腫瘤術后并發的神經源性膀胱15例（4.4%）、合并腎病11例（3.2%）、宮頸癌性放化療術后8例（2.3%）。

2.2 病原菌分布 332份尿培養陽性標本中，病原菌以大腸埃希菌（162份，48.8%）、肺炎克雷伯桿菌（37份，11.1%）和屎腸球菌（36份，10.8%）為主，其次為其他34份（9.8%）、奇異變形桿菌23份（6.9%）、糞腸球菌16份（4.8%）、銅綠假單胞菌14份（4.2%）、表皮葡萄球菌3份（0.9%）、陰溝腸球菌3份（0.9%）、真菌3份（0.9%）、鮑曼不動菌1份（0.3%）。

2.3 大腸埃希菌的耐藥特點 中老年女性cUTI患者的大部分病原菌對抗生素存在耐藥性，如大腸桿菌、變形桿菌、克雷伯菌屬、假單孢菌屬、沙雷菌屬等；此外，腸球菌及表皮葡萄球菌的感染率有所增加，混合感染及真菌感染率亦較高。對162株大腸埃希菌進行藥敏試驗，發現它們對氨芐西林（145株，89.5%）、喹諾酮類（121株，74.7%）及頭孢菌素類（119株，73.4%）等抗生素的耐藥性較高，其次對呋喃妥因（21株、12.9%）、哌拉西林/他唑巴坦（12株，7.4%）、厄他培南（8株，4.9%）、替加環素（8株，4.9%）、阿米卡星（6株，3.7%）、亞胺培南（3株，1.9%）等抗生素耐藥。

2.4 治療效果 根據藥敏試驗結果，對332例尿培養陽性患者予合適的抗生素治療。顯效194例（58.4%），有效105例（31.6%），無效33例（10.0%）；合理選擇抗生素治療中老年cUTI的總有效率為90.0%（299/332）。

3 討論

中老年女性cUTI高危因素包括糖尿病、高齡、女性、截癱及生理因素[5-7]。隨著年齡增長，人體臟器結構及代謝調節會發生改變，腎功能出現漸進性下降且腎血流量減少、腎小球濾過率下降、濃縮稀釋功能減退。其次，中老年女性雌激素水平下降會改變陰道菌群，可能增加細胞表面細菌受體的密度、細胞黏附的活性，有利于陰道細菌定植。第三，女性尿道短、寬、直，尿道口與肛門、陰道接近，因此周圍細菌易進入尿道、膀胱或上行直達腎臟，從而引起上尿路感染。第四，中老年患者免疫反應能力明顯下降，不能對感染等應激因素作出及時反應。此外，糖尿病、高血壓、營養不良、長期臥床以及因病服用多種藥物等因素易引起感染，導致腎實質損害。可見，中老年女性存在許多不易糾正的局部因素及整體因素，這些因素構成了cUTI纏綿難愈的病理及生理基礎。隨著近年來抗生素的普遍應用，細菌的耐藥性迅速增加。有研究表明cUTI致病因素相對復雜，使得抗生素治療效果不理想，甚至有些感染患者中斷治療[8]。因此，治療cUTI前行中段尿培養及藥敏試驗十分必要，以幫助了解病原菌的種類及耐藥性，為疾病診斷和抗生素的選擇提供參考依據。

本組332份尿培養陽性標本的主要病原菌為大腸埃希菌，其耐藥性較高，部分為多重耐藥。當尿培養陰性或沒有條件尿培養時，亞胺培南、阿米卡星、頭孢他定和阿莫西林克拉維酸可作為住院cUTI患者的經驗用藥，而喹諾酮類藥物不宜作為經驗用藥。同時，根據藥敏試驗結果調整抗生素，對尿路梗阻者及時解除梗阻。此外，葡萄球菌、屎腸球菌的感染率上升較快且對抗生素有較高的耐藥性，是反復發作和醫源性尿路感染的主要致病菌，應引起重視。由于強效抗生素的大量使用，二重感染率也在不斷上升[9]，而cUTI細菌種類多且耐藥性較高，因此在選擇合適的抗生素治療時，還應對導致泌尿系統結構或功能異常、誘發尿路感染的潛在因素進行對癥治療。

綜上所述，對于中老年女性cUTI的臨床治療，首先要全面了解與治療感染發生的復雜病因，并根據藥敏試驗結果合理選擇抗生素；其次予有效、足量、足療程的抗感染治療，必要時予以長程抑菌治療；最后予提高機體免疫力、調整內分泌狀態等的綜合治療。

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[9] 肖喜春,司金春.惡性血液病患者醫院內二重感染風險的臨床研究[J].醫學美學美容(中旬刊),2015(4):104-105.

（本文編輯：陳丹）

《浙江醫學》對圖表的要求

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本刊編輯部

Pathogenic characteristics of complicated urinary tract infections in middle and old aged women

PAN Huixian,ZHU Jingyu,LI Junhua,et al.Department of Urology,Hangzhou Third People's Hospital,Hangzhou 310009,China

Complicated urinary tract infectio Elderly Women Pathogenic bacteria

2017-02-22）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.10.2017-345

杭州市衛生計生科技計劃一般項目（2015A20）；杭州市醫學重點專科專病項目（20150733Q30）

310009 杭州市第三人民醫院泌尿外科

諸靖宇，E-mail：zjyurology@163.com

【 Abstract】 Objective To investigate the pathogenic characteristics of complicated urinary tract infections in elderly women. Methods Three hundred and forty four female patients aged 50-89(71.3±10.7)years with complicated urinary tract infection were enrolled in the study;the middle urine culture was positive in all patients.The comorbidities,flora distribution,drug resistance and treatment effects of patients were analyzed.Results The most common comorbidity in this group of patients was diabetes mellitus(49.1%),followed by urinary calculi(25.0%),and 25.3%of patients had two or more than two comorbidities.In 332 urine culture positive specimens,Escherichia coli(48.8%),Klebsiella pneumoniae(11.1%)and Enterococcus faecium(10.8%) were the main pathogens.The antimicrobial susceptibility test of 162 strains of Escherichia coli showed that it was resistant to ampicillin(89.5%),quinolones(74.7%)and cephalosporins(73.4%).The overall efficacy rate of antibiotic therapy selected according to susceptibility test was 90.0%. Conclusion To improve the therapeutic effect for middle and old aged women with complicated urinary infection,it is necessary to timely perform susceptibility test and to rationally administrate antibiotics based on the testing results.