讓醫(yī)保經(jīng)辦回歸職能本位

文／杜 鑫

當(dāng)前，深化醫(yī)改的一個(gè)重要任務(wù)就是減少不合理用藥行為、降低藥占比，那么，醫(yī)保對(duì)藥品費(fèi)用控制能起到何種作用呢？

醫(yī)保如何監(jiān)控用藥行為

按照國家相關(guān)規(guī)定，醫(yī)保部門對(duì)藥品使用進(jìn)行全程監(jiān)控，其中包括數(shù)據(jù)收集、篩選、論證、預(yù)警、跟蹤等。醫(yī)保部門根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)，篩選出不合理用藥品種，然后給予處置，其過程大致如下。

第一，選定目標(biāo)。根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)，基于專家論證達(dá)成共識(shí)后，選定費(fèi)用異常的藥品，同時(shí)通過數(shù)據(jù)定位存在不合理用藥行為的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。費(fèi)用異常標(biāo)準(zhǔn)為：門診費(fèi)用增速超過30％、住院費(fèi)用增速超過15％。第二，向法人進(jìn)行預(yù)警告知。直接告知法人相關(guān)情況，等待反饋。反饋原因一般歸結(jié)于兩個(gè)方面，一方面，法人單位履職不到位。另一方面，歸因于藥品的特殊屬性，如說明書的用法用量比較寬泛、沒有使用極量的限制等。第三，跟蹤分析。下發(fā)告知書一個(gè)季度之后，醫(yī)保部門會(huì)對(duì)該藥品進(jìn)行跟蹤分析。如果認(rèn)為費(fèi)用有改變，會(huì)持續(xù)關(guān)注；如果認(rèn)為費(fèi)用沒有改變，會(huì)直接約談法人進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)和病案點(diǎn)評(píng)。

通過跟蹤分析的數(shù)據(jù)能夠看到，醫(yī)保部門對(duì)藥品的管理是有空間的，而且空間很大。我們對(duì)下發(fā)預(yù)警告知書后的藥品費(fèi)用做了幾組數(shù)據(jù)對(duì)比，可以看到，藥品費(fèi)用降幅為3％～79％。如果把這部分資金節(jié)約下來，使用到貧困人群疾病保障上面，能夠極大地提高醫(yī)保基金的使用效率。

事實(shí)上，藥品的銷售合不合理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用合不合理，每位從業(yè)者心里都有一把尺子，合理用藥很大程度上還是要依靠行業(yè)規(guī)范和自律。舉個(gè)例子，2015年，北京市排名前3位的膏藥，共消耗費(fèi)用約5億元。從醫(yī)保部門來講，很難確定一天貼幾貼、貼在什么位置能報(bào)銷，而其他的情況不能報(bào)銷，這時(shí)發(fā)揮行業(yè)自律可能會(huì)起到更好的作用。通過行業(yè)內(nèi)部自律的方式，能讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加合理用藥的意識(shí)。

降低藥占比要靠“組合拳”

調(diào)整藥品費(fèi)用占比，是醫(yī)保的下一步工作思路。目前，醫(yī)院藥品收入占醫(yī)院總收入的比例始終居高不下，這不只是受醫(yī)療水平所限或者說缺乏規(guī)范，更深層次上，背后的利益驅(qū)動(dòng)才是根源，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠通過藥品獲得更多的收入。控制藥占比，醫(yī)保部門是關(guān)鍵，但是不能單靠醫(yī)保，需要的是“組合拳”。

醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際上就是一個(gè)團(tuán)購買單的人，相當(dāng)于大家去吃飯，每個(gè)人交10元錢吃100元錢的菜。作為醫(yī)保經(jīng)辦部門，其職責(zé)應(yīng)是統(tǒng)籌有多少錢可以點(diǎn)菜、怎么點(diǎn)菜；醫(yī)保經(jīng)辦部門希望的是，點(diǎn)的菜都能讓大家吃飽，如果兜里還有錢可以讓大家以后吃得更好。但是，現(xiàn)在醫(yī)保經(jīng)辦部門關(guān)注的卻是廚師有沒有健康證、餐館有沒有地溝油，還要關(guān)注這家菜的菜品有沒有明碼標(biāo)價(jià)。

目前，醫(yī)保經(jīng)辦部門沒有干自己的專長。醫(yī)保經(jīng)辦部門更應(yīng)該關(guān)心的是被保險(xiǎn)人有沒有權(quán)利獲得更好的保障，在這個(gè)層面還需要努力。希望通過組合拳的方式，減少不合理用藥行為，控制藥品費(fèi)用，使醫(yī)保基金的使用效率進(jìn)一步提升。