全民醫(yī)保的實現(xiàn)路徑

文／方鵬騫

目前我國的全民醫(yī)保體系仍存在許多問題，如覆蓋面有待不斷擴大、公平性有待進(jìn)一步提高、醫(yī)保基金收支平衡存在風(fēng)險、支付方式需進(jìn)一步改革、“三醫(yī)聯(lián)動”推進(jìn)阻力重重等。建立與健全公平、可持續(xù)的全民醫(yī)保制度，已成為當(dāng)前深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項重要內(nèi)容。

建立可持續(xù)的籌資機制

科學(xué)合理的籌資機制是醫(yī)保制度設(shè)計的重點，它直接關(guān)系到該制度的平穩(wěn)運行和醫(yī)療保障待遇水平的可持續(xù)。醫(yī)保制度的建設(shè)重點就是要建立多方籌資、合理分?jǐn)偂⒇斦a貼、動態(tài)增長的籌資機制，通過適度的籌資水平、適度的保障水平，實現(xiàn)較高的資金使用效率和較低的基金運行風(fēng)險。但是，目前的籌資體系還面臨一些挑戰(zhàn)。

第一，人口老齡化影響了籌資的可持續(xù)性。當(dāng)前，我國醫(yī)保籌資可持續(xù)面臨的主要挑戰(zhàn)，來自于人口老齡化對籌資能力的限制。老齡化程度越高，繳費人群越少，享受待遇人員越多，因老年人易患病而導(dǎo)致醫(yī)療費用平均水平提高。

第二，籌資標(biāo)準(zhǔn)缺乏動態(tài)的調(diào)整機制。醫(yī)保籌資受到經(jīng)濟和社會大環(huán)境的影響，要實現(xiàn)醫(yī)保籌資的目標(biāo)必須使醫(yī)保籌資機制及時適應(yīng)外界環(huán)境的變化。但當(dāng)前我國醫(yī)保籌資機制動態(tài)性不足，缺乏建立在科學(xué)的動態(tài)調(diào)整機制基礎(chǔ)上的籌資體系，在很大程度上影響了醫(yī)保籌資的可持續(xù)性。

第三，職工醫(yī)保面臨巨大壓力。對于職工基本醫(yī)療保險，在我國經(jīng)濟進(jìn)入新常態(tài)發(fā)展階段后，國民經(jīng)濟增長放緩，職工工資增長也將減速，因此，按工資比例收取的基金收入的增幅也將下降。同時，由于我國已進(jìn)入全民醫(yī)保時代，醫(yī)保的擴面已無空間，由擴面牽動的基金收入的增長效應(yīng)也將微乎其微。結(jié)合以上因素，預(yù)測未來的基金收入增幅將進(jìn)入10％左右的中速增長時代。而基金支出由于受到醫(yī)療費用、進(jìn)一步釋放的醫(yī)療服務(wù)需求、人口老齡化加速等因素的影響，預(yù)計短時期內(nèi)其增幅將不低于以往。而且，職工退休比例逐年下降，根據(jù)醫(yī)保政策，退休人員不繳納保費，但其醫(yī)療需求和衛(wèi)生服務(wù)利用卻遠(yuǎn)高于職工，基金收入減少、支出增加的趨勢將越來越明顯。可以看出，醫(yī)保基金仍存在虧空的風(fēng)險。

第四，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保過度依賴財政投入，基金運行風(fēng)險加劇。目前，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金對財政補貼的依賴程度很高，基金收入的增長模式幾乎全部來自財政補貼規(guī)模擴張。政府的衛(wèi)生投入金額持續(xù)增加，但投入增速已呈現(xiàn)放緩趨勢，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展面臨挑戰(zhàn)。

筆者建議，拓寬籌資渠道，立法保障醫(yī)保基金的穩(wěn)定來源；加大政府投入，合理劃分中央和地方政府責(zé)任；統(tǒng)籌考慮收入水平與醫(yī)療服務(wù)需求，合理確定醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)；創(chuàng)新繳費方式，逐步提高統(tǒng)籌層次；完善財務(wù)模式，調(diào)整城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險個人賬戶設(shè)計；通盤考慮各層面的組合效應(yīng)，系統(tǒng)優(yōu)化籌資機制設(shè)計；提高老年人籌資責(zé)任，全面建立長期護(hù)理保險制度；充分考慮退休人員客觀存在的衛(wèi)生需要和衛(wèi)生服務(wù)利用等，建立與老齡化社會加速發(fā)展相適應(yīng)的科學(xué)合理的職工基本醫(yī)療保險籌資政策。

挖掘支付方式激勵效用

目前，全國85％的統(tǒng)籌地區(qū)開展了付費總額控制，超過70％的統(tǒng)籌地區(qū)開展了按病種付費，35％的統(tǒng)籌地區(qū)開展了按服務(wù)單元付費（主要是按床日付費），24％的統(tǒng)籌地區(qū)開展了按人頭付費。在受益人群不斷擴大、待遇水平不斷提高、醫(yī)療費用上漲較快的情況下，我國的醫(yī)保制度始終保持平穩(wěn)運行，其中說明醫(yī)保支付制度發(fā)揮了很大的作用。然而，一直在大力推行的醫(yī)保支付方式改革也出現(xiàn)了阻力。

激勵機制缺乏，改革效果難達(dá)預(yù)期。國內(nèi)實踐中對支付方式的內(nèi)涵理解，與國際推行的標(biāo)準(zhǔn)支付方式內(nèi)涵存在差異，導(dǎo)致其中所蘊含的激勵機制不能充分發(fā)揮，從而影響支付方式改革的效果實現(xiàn)。比如，在我國支付方式改革中所采用的按人頭付費、按床日付費、按病種付費甚至總額預(yù)付，與標(biāo)準(zhǔn)支付方式存在一個重要的激勵差異：標(biāo)準(zhǔn)支付方式強調(diào)對供方的結(jié)余留用，而我國支付方式改革中幾乎沒有這一激勵，使得供方難以從降低成本中獲益，從而影響了支付方式改革效果。

支付方式改革中缺乏醫(yī)保和供方的互動。從城市地區(qū)醫(yī)保支付方式改革的實踐來看，醫(yī)保部門推動改革的主要動力源自于對醫(yī)保基金收支平衡的壓力。醫(yī)療機構(gòu)雖然已經(jīng)在如DRGs等技術(shù)上先期形成了較為深入的探索和研究，但在較長的時間內(nèi)均沒有與醫(yī)保形成支付方式改革上的互動。醫(yī)保部門和醫(yī)療服務(wù)供方在支付方式上所聚焦的利益點不一致，導(dǎo)致兩者較難就支付方式的改革達(dá)成一致。目前，在我國絕大多數(shù)省份，新農(nóng)合已經(jīng)交由人社部門統(tǒng)一整合管理，未來如果沒有良好的機制來協(xié)調(diào)醫(yī)保與供方的關(guān)系，可預(yù)期的是醫(yī)保支付方式改革取得效果依然有漫長的道路要走。

筆者認(rèn)為，需推動形成對支付方式內(nèi)涵的共識，建立標(biāo)準(zhǔn)意義上的支付方式；通過建立混合支付方式，發(fā)揮各類支付方式的優(yōu)勢、遏制其劣勢；進(jìn)一步拓寬支付方式改革的覆蓋面；加強醫(yī)保和醫(yī)療供方的互動，推動“三醫(yī)聯(lián)動”改革的切實發(fā)展。

醫(yī)保監(jiān)管多些實質(zhì)獎勵

為應(yīng)對醫(yī)療費用的過快增長，各相關(guān)部門積極采取措施，加強醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)行為的監(jiān)管。首先，完善醫(yī)保基金收支預(yù)算管理制度，在認(rèn)真編制收入預(yù)算的基礎(chǔ)上進(jìn)一步強化支出預(yù)算，并將基金預(yù)算管理和費用結(jié)算管理相結(jié)合，加強預(yù)算的執(zhí)行力度。其次，調(diào)整醫(yī)保藥品目錄，刪除部分藥品品種，調(diào)整規(guī)范部分藥品名稱。第三，加強醫(yī)療費用監(jiān)測，規(guī)范醫(yī)療行為，防止分解住院、分解門診、分解收費，控制不合理醫(yī)療費用。第四，試運行定點醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測系統(tǒng)，當(dāng)個人醫(yī)療費用超出電子系統(tǒng)所設(shè)上限后，系統(tǒng)會報警并提示相關(guān)督查人員檢查有關(guān)醫(yī)療記錄，監(jiān)測醫(yī)療行為是否合理。

通過對醫(yī)療機構(gòu)的有效監(jiān)管，可以達(dá)到控制醫(yī)療費用的目的。但受醫(yī)保管理體制不順、協(xié)議管理約束力弱等多種因素制約，醫(yī)保監(jiān)管仍存在諸多困難。第一，協(xié)議管理約束力度低，醫(yī)保部門無實權(quán)。醫(yī)保部門主要靠服務(wù)協(xié)議的方式監(jiān)管醫(yī)療機構(gòu)。目前各地服務(wù)協(xié)議文本中，多是對醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)、費用結(jié)算方式等內(nèi)容進(jìn)行規(guī)定，缺少具體和細(xì)化的指標(biāo)，難以對定點醫(yī)療機構(gòu)形成硬性約束。第二，按服務(wù)項目付費的支付方式難以控制醫(yī)療費用。在基本醫(yī)療保險中，不同費用支付方式會對醫(yī)療服務(wù)供方產(chǎn)生不同的激勵和制約機制。我國多數(shù)地區(qū)實行的是按服務(wù)項目付費的結(jié)算方式，即醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)上報的醫(yī)療服務(wù)項目和服務(wù)量向醫(yī)療機構(gòu)支付費用，屬后付制。這種事后監(jiān)督方式，對醫(yī)保部門來說，難以評價醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為是否合理，無法進(jìn)行有效監(jiān)督。第三，缺乏有效的激勵約束機制。監(jiān)管的本身之義應(yīng)是對遵守協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)加以褒揚獎勵，對違反協(xié)議的施以懲戒，而目前醫(yī)保部門對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管多是規(guī)定禁止行為，少見激勵手段。雖然各地的協(xié)議文本中，都詳細(xì)規(guī)定了定點醫(yī)療機構(gòu)的違約責(zé)任，如通報批評、拒付費用、暫停結(jié)算、終止協(xié)議等，但對履行協(xié)議較好的醫(yī)療機構(gòu)除了可以優(yōu)先結(jié)算外，沒有實質(zhì)獎勵。加上按項目付費方式本身所產(chǎn)生的激勵機制使得供方誘導(dǎo)過度消費出現(xiàn)的概率增大，醫(yī)療機構(gòu)并不會主動降低醫(yī)療價格。

筆者建議，未來一段時間，應(yīng)致力于重塑基本醫(yī)療保險監(jiān)管框架；建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管機制；建立反醫(yī)療欺詐、濫用和浪費的機制；以合適的支付方式激勵醫(yī)療服務(wù)提供方自我監(jiān)管；通過信息公開方式促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)提供方自我監(jiān)管；培育行業(yè)自律組織的自治性，并發(fā)展其行業(yè)的自律功能。

醫(yī)保“三分”格局待改變

我國醫(yī)保制度呈現(xiàn)出城鄉(xiāng)制度分設(shè)、管理分割、資源分散的“三分”格局和“碎片化”現(xiàn)象。這種“碎片化”的制度設(shè)計已暴露出許多問題：不同制度的籌資和保障水平差異巨大，且缺乏穩(wěn)定的籌資增長機制；各地經(jīng)濟發(fā)展水平差異巨大，加之統(tǒng)籌層次低且統(tǒng)籌單位多，即使同種基本醫(yī)保制度的地區(qū)之間差異也十分巨大；新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保80％的籌資由各級政府承擔(dān)，具有很強的福利保障性質(zhì)，但是二者按照社會保障制度而不是福利制度進(jìn)行管理，增加了籌資和管理成本，影響了制度的效率和可持續(xù)性；新農(nóng)合、居民醫(yī)保和醫(yī)療救助等基本醫(yī)保制度分屬衛(wèi)生、人保和民政等不同部門管理，不能適應(yīng)中國快速工業(yè)化和城鎮(zhèn)化帶來的人口大規(guī)模轉(zhuǎn)移的形勢。

對于實現(xiàn)全民醫(yī)保的路徑選擇，一直以來學(xué)術(shù)界有兩種觀點。一些學(xué)者認(rèn)為實現(xiàn)全民醫(yī)保應(yīng)一次整合，在合適時間將三大基本醫(yī)療保險制度統(tǒng)籌成一個制度，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)一體化，即一次性實現(xiàn)“三保合一”；另外一些學(xué)者認(rèn)為，在現(xiàn)階段，要實現(xiàn)全民醫(yī)保的目標(biāo)不能一蹴而就，應(yīng)分階段、循序漸進(jìn)地進(jìn)行，即由“二保合一”逐漸過渡到“三保合一”。

從實現(xiàn)全民健康的宏遠(yuǎn)目標(biāo)來看，我國現(xiàn)有不同醫(yī)療保險制度之間無論是在保障項目的多寡，還是在保障水平的高低，抑或保障模式和保障程度等方面都存在較大的差距，離全民醫(yī)保的要求還相去甚遠(yuǎn)，仍未能有效解決群眾看病難、看病貴問題，需要進(jìn)一步完善和發(fā)展。因此，建立和完善全民醫(yī)療保險制度將是我國醫(yī)保制度改革的必然趨勢。

（注：本文系方鵬騫教授及其團隊編撰的《中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報告2016——中國醫(yī)療保險制度改革與發(fā)展專題》的部分成果）