連續(xù)股神經(jīng)阻滯聯(lián)合關(guān)節(jié)周圍浸潤對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛及功能康復(fù)的影響

曾海波，鄒學(xué)軍，楊 剛，王 毅

(1.三峽大學(xué)仁和醫(yī)院麻醉科，湖北宜昌 443001；2.宜昌市中心人民醫(yī)院/三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院急診科，湖北宜昌 443003)

連續(xù)股神經(jīng)阻滯聯(lián)合關(guān)節(jié)周圍浸潤對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛及功能康復(fù)的影響

曾海波1，鄒學(xué)軍1，楊 剛1，王 毅2△

(1.三峽大學(xué)仁和醫(yī)院麻醉科，湖北宜昌 443001；2.宜昌市中心人民醫(yī)院/三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院急診科，湖北宜昌 443003)

目的 對(duì)比觀察連續(xù)股神經(jīng)阻滯(CFNB)聯(lián)合關(guān)節(jié)周圍浸潤(PIA)與單獨(dú)CFNB對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)患者術(shù)后疼痛及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響。方法 2013年2月至2015年3月連續(xù)納入擬行初次TKA手術(shù)的患者80例，隨機(jī)分為C+P組(n=42)與C組(n=38)。C+P組于術(shù)中及術(shù)畢前采用60mL0.2%羅哌卡因行PIA，術(shù)后兩組患者均行股神經(jīng)穿刺置管行CFNB鎮(zhèn)痛。觀察兩組患者術(shù)后48h內(nèi)疼痛視覺模擬量表評(píng)分(VAS)；評(píng)估患者術(shù)后1～3d膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲角度、2min步行距離(2MWT)；觀察患者術(shù)后惡心嘔吐、感染等不良反應(yīng)；并比較術(shù)后隨訪3、6個(gè)月患者的膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲角度及美國西部Ontario與McMaster大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)評(píng)分。結(jié)果 兩組患者術(shù)后靜息VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)；C+P組患者術(shù)后4、8、24h運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分低于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；C+P組患者術(shù)后1d內(nèi)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及術(shù)后2d內(nèi)2WMT大于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)后3、6個(gè)月慢性疼痛患病率、關(guān)節(jié)屈曲角度、WOMAC評(píng)分組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論CFNB聯(lián)合PIA相較于單獨(dú)CFNB可進(jìn)一步優(yōu)化TKA術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，促進(jìn)患者術(shù)后早期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，具有良好的安全性。

股神經(jīng)阻滯；浸潤阻滯；關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，膝；鎮(zhèn)痛；功能恢復(fù)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(totalkneearthroplasty，TKA)后常伴發(fā)嚴(yán)重疼痛，是影響患者術(shù)后早期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和住院時(shí)間的重要因素，合理有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛有助于患者術(shù)后康復(fù)[1]。研究表明，與靜脈鎮(zhèn)痛或口服藥物鎮(zhèn)痛相比，關(guān)節(jié)周圍局部浸潤鎮(zhèn)痛(periarticularlocalinfiltrationanalgesia，PIA)和連續(xù)股神經(jīng)阻滯(continuousfemoralnerveblock，CFNB)鎮(zhèn)痛均具有更佳的效果[2-4]。CFNB便于患者自控持續(xù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，但對(duì)組織區(qū)域受限，并可能對(duì)下肢肌力和關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)產(chǎn)生不利影響，而PIA鎮(zhèn)痛則存在鎮(zhèn)痛時(shí)程不足的弊端[5-6]。本研究擬在TKA患者中對(duì)比CFNB聯(lián)合PIA鎮(zhèn)痛與單純CFNB鎮(zhèn)痛的療效差異，并觀察對(duì)術(shù)后患者關(guān)節(jié)早期及遠(yuǎn)期功能恢復(fù)質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年2月至2015年3月連續(xù)納入80例因骨性關(guān)節(jié)炎擬于全身麻醉下行單側(cè)初次TKA的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：性別不限，年齡大于18歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅱ/Ⅲ級(jí)，自愿加入本研究并提供知情同意書的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有局部麻醉藥物過敏史的患者；穿刺部位存在感染的患者；長期使用鎮(zhèn)痛藥物的患者；周圍神經(jīng)病變患者；患肢肌肉嚴(yán)重萎縮患者；嚴(yán)重肝腎功能異常的患者；其他原因不宜參與本研究或不能合作完成研究的患者。本研究由醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，并獲得患者知情同意書。將80例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組：CFNB+PIA組(C+P組，n=42)和CFNB組(C組，n=38)。

1.2 方法C+P組患者術(shù)后采用CFNB聯(lián)合PIA進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛；C組患者術(shù)后僅采用CFNB行術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1.2.1 麻醉及手術(shù)方法 所有手術(shù)患者均于全身麻醉下行保留后交叉韌帶的TKA。患者在常規(guī)監(jiān)測下(心電圖、無創(chuàng)動(dòng)脈血壓，脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓、體溫)采用咪唑安定0.05mg/kg、丙泊酚1.5～2.5mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。術(shù)中麻醉維持采用丙泊酚、七氟烷靜吸復(fù)合麻醉。術(shù)中患者大腿捆扎止血帶，壓力維持在250mmHg左右。術(shù)后均放置引流管，并于術(shù)后24h內(nèi)拔除。所有患者麻醉及手術(shù)均由同一組麻醉醫(yī)生或外科醫(yī)生實(shí)施。

1.2.2 術(shù)后疼痛管理C+P組患者于關(guān)節(jié)假體植入前采用60mL0.2%羅哌卡因(含1∶10萬腎上腺素)于股四頭肌肌腱、髕韌帶、膝關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊、內(nèi)外側(cè)副韌帶起止點(diǎn)、關(guān)節(jié)周圍軟組織行浸潤阻滯。C組患者在相應(yīng)時(shí)間不行特殊處理。兩組患者于術(shù)后均行股神經(jīng)穿刺置管，平臥位采用超聲探頭在腹股溝韌帶中點(diǎn)下方2cm、股動(dòng)脈外側(cè)1cm處探尋股神經(jīng)，結(jié)合神經(jīng)電刺激儀0.5～0.8mA(刺激波寬0.1ms，頻率2Hz)引起髕骨上移運(yùn)動(dòng)以確定穿刺置管位點(diǎn)，置管深度5cm，并妥善固定。連接患者自控鎮(zhèn)痛(patientcontrolledanalgesia，PCA) 泵行CFNB，鎮(zhèn)痛藥液為0.2%羅哌卡因，首次負(fù)荷劑量為8mL，持續(xù)輸注劑量為5mL/h，PCA量為5mL，鎖定時(shí)間為30min。CFNB鎮(zhèn)痛持續(xù)至術(shù)后48h。補(bǔ)救鎮(zhèn)痛方案：患者術(shù)后疼痛視覺模擬量表評(píng)分(visualanaloguescale，VAS)為4分時(shí)，首先調(diào)節(jié)PCA泵設(shè)置，每次增加背景輸注劑量或PCA量1mL，最大劑量不超過10mL，鎮(zhèn)痛效果仍不佳時(shí)，靜脈注射地佐辛5mg行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄各組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、性別、ASA分級(jí)、手術(shù)側(cè)向，術(shù)前美國西部Ontario與McMaster大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)評(píng)分、術(shù)前患側(cè)關(guān)節(jié)活動(dòng)度、2min步行距離(2minwalktest，2MWT)、手術(shù)時(shí)間等資料；觀察各組患者術(shù)后2、4、8、24、48h靜息及運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分；術(shù)后8h及1、2、3d術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)最大主動(dòng)屈曲角度(°)；患者術(shù)后1、2、3d的2MWT(于上午9：00～10：00時(shí)進(jìn)行)；術(shù)后48h內(nèi)患肢肌力減退(肌力≤3級(jí))、局部麻醉藥物中毒反應(yīng)、惡心嘔吐、感染、深靜脈血栓等不良反應(yīng)的發(fā)生率。術(shù)后3、6個(gè)月于門診隨訪患者，評(píng)價(jià)兩組患者膝關(guān)節(jié)最大主動(dòng)屈曲角度和WOMAC評(píng)分，以及術(shù)后慢性疼痛患病情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般情況比較 兩組患者均按方案接受處理措施，完成術(shù)后早期評(píng)估。術(shù)后隨訪，兩組均各有4例患者脫落，即C+P組有38例患者、C組有34例患者完成術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月的隨訪。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 術(shù)后VAS評(píng)分及地佐辛補(bǔ)救鎮(zhèn)痛用量 術(shù)后兩組患者各觀察時(shí)間點(diǎn)靜息狀態(tài)VAS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；術(shù)后4、8、24 h運(yùn)動(dòng)狀態(tài)VAS評(píng)分C+P組均低于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2、3。C+P組患者補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率[9.52%(4/42)]低于C組的31.6%(12/38)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.026)。

2.3 兩組術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 C+P組患者術(shù)后8 h及1 d的關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲角度及術(shù)后1、2 d的2MWT均大于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其余時(shí)間點(diǎn)兩組關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲角度及2MWT比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表1 兩組一般情況比較

表2 兩組術(shù)后靜息狀態(tài)VAS評(píng)分比較[M(P25，P75)]

表3 兩組術(shù)后運(yùn)動(dòng)狀態(tài)VAS評(píng)分比較[M(P25，P75)]

2.4 兩組術(shù)后不良反應(yīng) 兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)均未見下肢肌力減退、局部麻醉藥物中毒反應(yīng)，無患者出現(xiàn)感染、下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后48 h內(nèi)惡心嘔吐發(fā)生率，C+P組患者為14.3%(6/42)，C組為26.3%(10/38)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.179)。

2.5 兩組術(shù)后隨訪 兩組患者術(shù)后3、6個(gè)月術(shù)側(cè)關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲角度、WOMAC評(píng)分及慢性疼痛患病率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表4 兩組術(shù)后關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲角度及2MWT比較

關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲角度重復(fù)測量方差分析：F時(shí)間=74.005，P<0.01；F分組=32.642，P<0.01；2MWT重復(fù)測量方差分析：F時(shí)間=77.311，P<0.01；F分組=25.787，P<0.001。

表5 兩組隨訪3、6個(gè)月關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況指標(biāo)及慢性疼痛患病率比較

3 討 論

TKA術(shù)后有效的疼痛管理是促進(jìn)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高患者恢復(fù)質(zhì)量及滿意度的重要措施之一。而目前臨床使用的TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛措施尚有諸多不完善的地方，需進(jìn)一步優(yōu)化[7]。本研究將膝關(guān)節(jié)PIA與CFNB聯(lián)合用于TKA術(shù)后疼痛管理，結(jié)果顯示：與單獨(dú)使用CFNB相比，聯(lián)合鎮(zhèn)痛能更有效地控制患者早期運(yùn)動(dòng)疼痛(術(shù)后4～24 h)，減少早期補(bǔ)救鎮(zhèn)痛用藥及其相關(guān)惡心嘔吐等不良反應(yīng)，并促進(jìn)患者術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且不增加患者感染、肌力減退等不良反應(yīng)，具有較好的安全性。

既往研究表明，與單純靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)相比，TKA術(shù)后采用CFNB及PIA鎮(zhèn)痛效果更好，且能明顯減少靜脈鎮(zhèn)痛藥引起的惡心嘔吐等不良反應(yīng)[8-9]。然而，PIA與CFNB各具特點(diǎn)。PIA對(duì)術(shù)后早期，尤其在24 h內(nèi)的鎮(zhèn)痛效果明顯，其不僅可阻滯手術(shù)創(chuàng)面的疼痛，對(duì)多數(shù)患者術(shù)前即存在的內(nèi)外側(cè)副韌帶起止點(diǎn)等部位疼痛亦有阻滯作用，其鎮(zhèn)痛范圍更廣，然而由于需要考慮感染風(fēng)險(xiǎn)，多不支持關(guān)節(jié)腔置管行持續(xù)PIA，故PIA持續(xù)鎮(zhèn)痛效果(尤其是手術(shù)24 h后)存在不足[10-11]。CFNB鎮(zhèn)痛效果確切且便于實(shí)施術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛，但其對(duì)膝關(guān)節(jié)后方及側(cè)方疼痛的鎮(zhèn)痛效能不足[12]，在增加藥物劑量或聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯時(shí)可能影響下肢肌力，增加患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練[13]。基于上述考慮，本研究將CFNB與PIA聯(lián)合用于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛，取得了更好的鎮(zhèn)痛效果。

本研究聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案中采用60 mL 0.2%羅哌卡因行關(guān)節(jié)周圍阻滯，其用量小于既往單獨(dú)PIA鎮(zhèn)痛時(shí)的藥物劑量(80～100 mL 0.2%羅帕卡因)[6,14]，以避免患者出現(xiàn)局部麻醉藥中毒反應(yīng)。盡管本研究中CFNB持續(xù)背景輸注劑量為5 mL/h,在術(shù)后24 h內(nèi)CFNB持續(xù)輸注劑量與PIA羅哌卡因劑量之和超過200 mg，但由于羅哌卡因濃度較低，CFNB為持續(xù)緩慢輸注，加之膝關(guān)節(jié)周圍組織水腫明顯會(huì)進(jìn)一步降低藥物濃度減少吸收[15]，故該劑量相對(duì)安全。此外，本研究結(jié)果也顯示：無患者出現(xiàn)局部麻醉藥中毒反應(yīng)。然而，本研究并未在術(shù)后監(jiān)測患者羅帕卡因的血藥濃度，具有一定局限性。

本研究結(jié)果表明，CFNB與PIA聯(lián)用在增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)可促進(jìn)患者術(shù)后早期的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，這與前期相關(guān)研究結(jié)果一致[6,8,14]。任力等[8]研究結(jié)果顯示，CFNB與PCIA相比，可改善患者術(shù)后3、6個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能并降低患者術(shù)后3、6個(gè)月的慢性疼痛患病率。而本研究中，C+P組與C組相比，其術(shù)后3、6個(gè)月患者膝關(guān)節(jié)功能及慢性疼痛患病率并無明顯差異。這可能是由于CFNB鎮(zhèn)痛效果明顯強(qiáng)于PCIA，導(dǎo)致結(jié)局差異明顯，而PIA聯(lián)合CFNB的效應(yīng)主要在于改善患者術(shù)后早期疼痛及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，而對(duì)遠(yuǎn)期影響則不顯著。另一可能的原因是，本研究樣本量較小，統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)效能相對(duì)不足，這亦是本研究的另一不足之處。

綜上所述，CFNB聯(lián)合PIA鎮(zhèn)痛相比于單獨(dú)CFNB可進(jìn)一步優(yōu)化TKA術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，促進(jìn)患者術(shù)后早期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，具有良好的安全性。

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曾海波(1978-)，主治醫(yī)師，本科，主要從事術(shù)后疼痛及鎮(zhèn)痛相關(guān)研究。△

Tel:13997663286；E-mail:wangyi7682@163.com。

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2016-07-10

2016-09-18)