超聲引導髂筋膜間隙阻滯在老年股骨近端骨折早期鎮痛的臨床效果

史雙友，靳紅緒，王忠義，張同軍，孫學飛

(河北醫科大學附屬哈勵遜國際和平醫院麻醉科,河北衡水 053000)

超聲引導髂筋膜間隙阻滯在老年股骨近端骨折早期鎮痛的臨床效果

史雙友，靳紅緒△，王忠義，張同軍，孫學飛

(河北醫科大學附屬哈勵遜國際和平醫院麻醉科,河北衡水 053000)

目的 評價超聲引導髂筋膜間隙阻滯(FICB)在老年股骨近端骨折患者早期疼痛的鎮痛效應。方法 選取該院2014年5月至2015年8月收治的股骨粗隆間骨折或股骨頸骨折老年患者80例，采用計算機隨機分組法將患者隨機分為超聲引導FICB組(F組)和口服曲馬多組(T組)，各40例。分別記錄兩組患者實施鎮痛前5 min(T0)及鎮痛后30 min(T1)、1 h(T2)、3 h(T3)的靜態和動態VAS評分、平均動脈壓(MAP)和心率(HR)。記錄鎮痛期間惡心嘔吐、嗜睡、頭暈、穿刺部位血腫、局部麻醉藥物中毒等并發癥的發生情況。結果 與T組比較，F組在T1、T2、T3時點的靜態和動態VAS評分均降低，差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。F組各時點靜態MAP和HR與T組比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，而T1、T2、T3時點動態MAP和HR均降低，差異均有統計學意義(P<0.05)。F組未發生穿刺部位血腫、局部麻醉藥物中毒等并發癥。結論 老年股骨近端骨折的早期鎮痛運用超聲引導下的FICB，操作簡便、安全有效。

髂筋膜；神經傳導阻滯；超聲；老年；鎮痛

老年患者多發生股骨近端骨折，骨折后疼痛較為劇烈，尤以變換體位時為甚。由于老年患者的機體組織器官功能發生不同程度的衰老性病變，且多合并心血管系統、呼吸系統等慢性基礎性疾病，重要臟器的儲備功能減退，內環境穩定性下降，嗎啡、哌替啶、曲馬多等鎮痛藥物的應用受到限制，創傷早期患者在接受搬運、查體和輔助檢查時常需忍受劇痛，嚴重的疼痛可增加不良事件的發生概率。因此，選擇一種適宜于老年患者的鎮痛方法尤為重要。髂筋膜間隙阻滯(fascia iliaca compartment block，FICB)能有效阻滯股神經、閉孔神經和股外側皮神經，可為髖關節和膝關節置換術及股骨干骨折提供滿意的鎮痛效果[1-2]。傳統非超聲引導技術行FICB依靠雙突破感的方式判斷針尖位置，成功率不穩定。本研究采用可視化的超聲引導技術行FICB，評價其對老年患者股骨近端骨折的早期鎮痛效應，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究方案經本院醫學倫理委員會批準，并與患者或其家屬簽署知情同意書。選取本院2014年5月至2015年8月收治的股骨粗隆間骨折或股骨頸骨折老年患者80例，男24例，女56例，年齡65～92歲，體質量指數(BMI)17.3～26.5 kg/m2，美國麻醉醫師學會(ASA)分級Ⅱ或Ⅲ級，患者文化程度：小學35例，初中27例，高中及以上18例。納入標準：無嚴重心肺疾病及肝腎功能障礙；無復合傷；無慢性疼痛及長期服用鎮痛藥物史；無酰胺類局部麻醉藥物及阿片類藥物過敏史；無外周神經病變；無精神和神經系統疾患；無嚴重的聽覺或視覺障礙及在語言上無法交流等。采用計算機隨機分組法將患者分為超聲引導FICB組(F組)和口服曲馬多組(T組)，各40例。

1.2 方法 入室后建立靜脈通路，常規監測無創血壓(NIBP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。F組患者取仰臥位，下肢伸直輕度外展，皮膚消毒鋪巾，采用便攜式Terason2000+二維超聲顯像儀,25 mm高頻線陣探頭MicroMAXX(美國SonoSite公司)，頻率8～12 MHz，穿刺點位于髂前上棘與恥骨結節連線中外1/3交點向尾側1.0 cm處，將超聲探頭水平置于股區腹股溝皮膚褶皺，并垂直于大腿長軸，超聲下可觀察到闊韌帶和髂筋膜明顯的高回聲帶覆在質地不均勻的低回聲的髂腰肌上。使用19 G的短斜面穿刺針(長度50 mm，德國Pajunk公司)與皮膚呈45°角，采用平面外技術向頭側進針，針尖刺入筋膜時超聲下能明顯看到筋膜平面的移動，經歷2次突破感后，注入生理鹽水5 mL，若超聲下觀察到液體沿髂筋膜間隙擴散則認為定位準確，回抽無血后緩慢注入0.4%鹽酸羅哌卡因注射液30 mL，每注入5 mL注意回抽。注射完畢后，常規無菌敷料覆蓋穿刺點，并壓迫穿刺點的下方以防止局部麻醉藥物向遠處擴散入腰叢的終端支。T組患者予以口服鹽酸曲馬多緩釋片50 mg。

1.3 觀察指標 采用視覺模擬量表(VAS)評分法對患者的疼痛程度進行評估，0分為完全無痛；1～3分為輕微疼痛；4 ～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。分別于鎮痛前5 min(T0)及鎮痛后30 min(T1)、1 h(T2)、3 h(T3)時，由另一名未參與麻醉操作的醫師記錄靜態和動態的VAS評分、平均動脈壓(MAP)和HR，在觀察動態的VAS評分、MAP和HR時輕微外旋患肢15°。記錄鎮痛期間惡心嘔吐、嗜睡、頭暈、穿刺部位血腫、局部麻醉藥物中毒等并發癥的發生情況。

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者年齡、性別、BMI、ASA分級、骨折部位、受教育時間等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 兩組各時點靜態和動態的VAS評分、MAP及HR比較 兩組患者在T0時靜態和動態VAS評分、MAP和HR比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。與T組比較，F組在T1、T2、T3時點的靜態和動態VAS評分均降低，差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。F組各時點靜態MAP和HR與T組比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，T1、T2、T3時點動態MAP和HR均降低，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2、3。

表1 兩組一般資料比較(n=40)

表2 兩組各時點靜態VAS評分、MAP及HR比較

*：P<0.05；#：P<0.01，與T組相同時點比較。

表3 兩組各時點動態VAS評分、MAP及HR比較

*：P<0.05；#：P<0.01，與T組相同時點比較。

2.3 相關并發癥的發生情況F組患者均未發生穿刺部位血腫及局部麻醉藥物中毒等并發癥。T組患者口服鹽酸曲馬多緩釋片后出現頭暈5例(12.5%)、嗜睡3例(7.5%)、惡心嘔吐9例(22.5%)，其中惡心嘔吐的發生率明顯高于F組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

髂筋膜間隙是由筋膜叢在大腿近端形成的一個潛在三角形間隙，該間隙的前方(即頂部)以髂筋膜為界，后方以髂腰肌為界，髂筋膜淺層為闊筋膜所覆蓋。由于股神經、閉孔神經和股外側皮神經在其起始部位均緊貼髂筋膜后方走形，因此,在髂筋膜間隙內注射足量的局部麻醉藥物，即使位置離神經較遠，也可在髂筋膜下擴散，到達上述神經，故FICB對于髖部和股骨手術均具有較好的鎮痛效應[3-4]。

FICB由Dalens等學者提出，并將其與經典“Winnie3-in-1”阻滯比較，盡管兩種方法都能提供有效的股神經阻滯，但FICB比“Winnie3-in-1”阻滯提供了更加可靠的股外側皮神經和閉孔神經阻滯[5]。然而，有研究表明，FICB也可能存在局限性，其阻滯閉孔神經的機會只有“Winnie3-in-1”阻滯的三分之一[6]。目前認為，所謂股神經、股外側皮神經和閉孔神經的“3-in-1”阻滯只是理論上的假想狀態，實際情況可能只是股神經和部分股外側皮神經被阻滯的“2-in-1”或“2.5-in-1”，甚至只有股神經“1-in-1”的阻滯。這可能是由于局部麻醉藥物在髂筋膜下向外側擴散，能夠浸潤到股外側皮神經，但不能有效地向頭側及內側擴散。本研究納入的病例均為近端骨折患者，避開了閉孔神經支配的區域，所以陽性成功率更高。

傳統非超聲引導技術行FICB，于髂前上棘與恥骨結節之間中外1/3處進針，在穿刺針穿過闊筋膜和髂筋膜時產生雙重突破感，并通過這種雙重突破感來判斷針尖的位置。但是，依靠這種突破感的盲法阻滯技術其成功率并不能得到保證[7]，主要因為有時突破感不明顯，在老年患者中尤為明顯，這可能與老年人筋膜粘連鈣化、張力下降等有關。超聲引導下的可視化技術可分辨針尖是否在髂筋膜與髂腰肌之間，恰當的注射可觀察局部麻醉藥物從注射點由內向外將髂筋膜推開的過程；如果局部麻醉藥物在髂筋膜上面或在髂腰肌內擴散，可重新調整針的位置，以確保局部麻醉藥物在髂筋膜間隙內擴散。

本研究發現，F組在T1、T2及T3時點的靜態和動態VAS評分均低于T組，且動態VAS評分差異更大，提示超聲引導下的FICB的鎮痛效果更為確切，不僅對靜息痛有效，而且在患肢被動活動時也能提供良好的鎮痛效應。本研究F組在T1、T2及T3時點的動態MAP和HR亦較T組降低，血流動力學更為平穩，這對合并心腦血管疾病的老年患者在行FICB后接受各項檢查和治療更為有利。此外，股骨近端骨折早期常發生肌肉陣發性痙攣而加劇疼痛，FICB可有效減輕這類痙攣。有研究表明，FICB可以取得與傳統“3-in-1”股神經阻滯相同的鎮痛效果，且并發癥的發生率更低[8-10]。本研究F組患者無1例發生穿刺部位血腫、局部麻醉藥物中毒等并發癥，提示超聲下的FICB可安全用于老年患者股骨近端骨折的早期疼痛治療。本研究對鎮痛效果及并發癥的觀察僅限于鎮痛后3h內，對鎮痛時效及感覺運動恢復情況尚需進一步研究。

綜上所述，超聲引導下的FICB可有效減輕老年患者股骨近端骨折的早期疼痛，血流動力學平穩，且并發癥少。

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史雙友(1976-)，主治醫師，本科，主要從事臨床麻醉與鎮痛相關研究。△

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.35.035

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1671-8348(2016)35-5008-03

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