425例內鏡下摘除結腸息肉患者術后并發癥的臨床分析

陽 光,王 東,袁曉英,沈洲立

(重慶市第九人民醫院消化科 400700)

425例內鏡下摘除結腸息肉患者術后并發癥的臨床分析

陽 光,王 東,袁曉英,沈洲立△

(重慶市第九人民醫院消化科 400700)

目的 分析內鏡下摘除結腸息肉患者術后的臨床資料，分析其并發癥發生的相關因素。方法 選取2013年1月至2016年6月在該院消化科行腸鏡下息肉摘除術病例，收集其術前息肉大小、形態、手術方式及術后并發癥等臨床資料進行分析。結果 最終納入425例患者進入研究，其中術后無并發癥398例(93.6%)、有并發癥者27例(6.4%)；兩組患者在性別上差異無統計學意義(P>0.05)，但有并發癥組患者年齡及息肉較大，數目較多，且多呈寬基底帶蒂者?；旌鲜中g、圈套器勒除術、經內鏡黏膜下剝離術(ESD)/內鏡黏膜下切除術(EMR)、熱活檢鉗咬除術、氬氣刀燒灼術(APC)、注射后高頻電切除術并發癥發生率分別為15例(34.1%)、5例(11.6%)、3例(8.3%)、3例(8.1%)、2例(2.7%)、1例(0.5%)?；旌鲜中g與ESD/EMR的出血及穿孔發生率要明顯高于熱活檢鉗咬除術、APC、圈套器勒除術、注射后高頻電切除術(P<0.05)。結論 腸息肉術后并發癥的發生與患者年齡、息肉大小、形態、數目及手術方式有關，評估患者一般情況、選擇合適的手術方式及操作個體化可以有效降低并發癥的發生率。

結腸息肉；手術后并發癥；手術方式

結腸息肉是消化道的一種常見疾病，指黏膜慢性炎性反應引起的局部增生肥厚性病變，由腸道表面長出并向腔內突起的病變，主要分為增生性息肉、炎性息肉、兒童性息肉、腺瘤及家族性息肉病等型，以腺瘤多見，臨床上患者可以無任何癥狀，雖然腸息肉被認為是良性的，但因其存在腸道出血及惡變傾向而越來越受到重視[1]。因此早期息肉摘除對于降低其發生癌變的風險有積極作用[2]。目前內鏡下摘除結腸息肉有多種常用方法，如熱活檢鉗咬除術、圈套器切除術、經內鏡黏膜下剝離術(ESD)、內鏡黏膜下切除術(EMR)、APC等。本研究對于腸鏡下行息肉摘除術后并發癥的出現進行分析，以期為內鏡醫師的操作提供更好的個體化方法，減少并發癥發生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2016年6月在本院消化科行腸鏡下息肉摘除術患者425例，男257例，女168例，平均(58．2±12．8)歲，單發息肉患者206例，多發息肉219例(2～18枚)。納入標準：臨床資料齊全，腸鏡報告符合結腸息肉診斷標準，結腸息肉組織病理學資料齊全。排除標準：對于資料不齊全及腸鏡下高度懷疑腸惡性腫瘤合并息肉者且經由組織病理學證實則予以剔除。

1.2 方法

1.2.1 治療前準備 查看患者的結腸息肉結腸鏡及病理報告，了解患者的病史、基礎疾病，術前檢查血常規、凝血功能等，1周內未曾應用過抗凝或抗血小板聚集等藥物，確?；颊邿o腸鏡檢查及息肉鏡下治療的禁忌證。術前行腸道準備，前1 d半流質飲食，術前4 h服用溶于2 000～2 500 mL水的聚乙二醇電解質散，清潔腸道，直至排出的大便呈清水狀，術前30 min口服溶于20 mL水的二甲硅油25 g。

1.2.2 內鏡下評估及治療方式 患者在進行腸鏡檢查的同時，由從事內鏡工作10年以上經驗豐富的醫師進行息肉的確認及評估，評估內容包括息肉的大小、部位、形狀，數量及病理報告。息肉直徑分為3類：<5 mm、5～20 mm、>20 mm。形狀分為:山田Ⅰ型，隆起的起始部平滑，界限不清楚；山田Ⅱ型，隆起的起始部界限較為清楚，無蒂；山田Ⅲ型，隆起的起始部略小，有亞蒂；山田Ⅳ型，隆起的起始部明顯狹小，形成蒂；LST型，側向發育型。根據評估結果選擇適合的內鏡下治療方式進行息肉治療：(1)≤5 mm山田Ⅰ、Ⅱ型者行APC；山田Ⅲ、Ⅳ型且有蒂者行直接活檢鉗咬除術或圈套器勒除術；(2)5～20 mm山田Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型者選擇在息肉基底部注射生理鹽水，使息肉隆起后再行EMR；山田Ⅳ型者選擇在息肉基底部注射生理鹽水后行高頻電切除術；(3)≥20 mm所有山田類型及側向發育型腫瘤(LST)采用ESD；(4)多發息肉患者采取多種方式治療的按照治療方式分別統計。

1.2.3 術后注意事項 避免劇烈活動，臥床6～8 h，禁食12 h，適量補液，觀察生命體征變化，是否出現腹痛腹脹，觀察大便顏色，必要時行腹部X線片檢查，術后隨訪2周，無異常情況結束本次治療觀察。

1．2．4 并發癥的判定及處理 (1)腹痛：術后腹痛持續時間超過24 h，計入統計。腹痛按其程度進一步劃分為輕、中、重度3個級別。輕度腹痛：間歇發作，可以忍受，無需用藥；中度腹痛：有時發作，可呈持續性疼痛，影響休息，需用藥治療；重度腹痛：持續性發作，不用藥物不能緩解疼痛。(2)腹瀉：每天大便3次以上，大便含水量達80%，糞便總量大于200 g者計入統計，記錄量和次數。(3)便血：主要表現為黑便或者紅色便，對于術中出血的患者可經由內鏡下止血，包括局部噴灑去甲腎上腺素鹽水或凝血酶，金屬夾夾閉出血殘端，對出血點進行APC等，此類出血如能控制則不統計入術后并發癥中，如術后持續出血則計入統計，同時記錄量和次數。(4)穿孔：術中發現穿孔或術后患者存在明顯腹痛且經腹部平片證實有膈下游離氣體存在著，均計入統計。此類患者可以在術中應用金屬夾夾閉穿孔部位，嚴重者或內鏡下治療無效者則立即行外科手術治療。(5)發熱：患者在息肉摘除術前無任何感染征象，術后出現體溫升高超過37.5 ℃計入統計，需記錄體溫數值(發熱系術后腸道局部感染，其他疾病引起不統計)，同時記錄針對腸道感染所應用的抗菌藥物名稱、用藥療程及療效。

2 結 果

2.1 基本情況 最終425例患者進入研究，所有患者均隨訪2周，腸鏡下息肉摘除術主要并發癥有腹痛、腹瀉、便血、穿孔、發熱，其他癥狀有便秘、大便性狀改變等。其中術后無并發癥398例(93.6%)、發生并發癥者27例(6.4%)。并發癥組與無并發癥組患者在性別構成上差異無統計學意義(P>0.05)，而年齡、息肉大小、數目及形狀比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組基本情況比較

2.2 不同手術方式并發癥發生情況 混合手術、圈套器勒除術、ESD/EMR、熱活檢鉗咬除術、APC、注射后高頻電切除術并發癥發生率分別為15例(34.1%)、5例(11.6%)、3例(8.3%)、3例(8.1%)、2例(2.7%)、1例(0.5%)。混合手術與ESD/EMR的出血及穿孔發生率要明顯高于熱活檢鉗咬除術、APC、圈套器勒除術、注射后高頻電切除術(P<0.05)。見表2。

表2 不同手術方式并發癥發生率情況[n(%)]

3 討 論

結直腸息肉的治療意義在于阻斷其向結直腸癌發展的進程，息肉切除可降低76%～90%的結直腸癌發生率，對預防結直腸癌具有重要意義[3]。結直腸息肉治療方式包括外科手術及內鏡下處理，由于外科手術損傷大，住院時間長，且得益于內鏡技術的發展，內鏡下息肉切除已成為當前主流的治療方式[4]。盡管經過長期發展后，內鏡下息肉切除術有良好的安全性及有效性，但其仍存在一定的并發癥風險。在本研究中，納入患者內鏡下結腸息肉切除術并發癥發生率為6.4%，且與患者的性別無明顯相關性，與既往報道相似[5]。同時本研究結果表明，并發癥的發生與患者年齡、病變數目、病變直徑及形態存在相關性：高齡、多發病變、大直徑病變及扁平形態患者并發癥發生率明顯升高。由于器官功能低下，手術耐受能力差，感覺功能不良，愈合速度慢，年齡大于60歲患者的結直腸息肉術后并發癥發生率要高于年輕患者[6]，在治療過程中應予注意。多發病變、大直徑病變意味著操作時間長，技術難度較大，創面較大，因而通常其并發癥發生率高于其他類型病變。有研究指出，可將病變直徑作為并發癥發生率的預測指標[7-8]。而病變形態與并發癥發生率關系尚存在爭論，報道不一[9-10]，可能與不同研究的樣本量及研究方法差異相關，但無疑扁平病變的操作難度及創面要大于同等大小有蒂病變，因此，在治療過程中仍需提高警惕。

本研究發現，混合手術與ESD/EMR并發癥發生率要明顯高于熱活檢鉗咬除術、APC、圈套器勒除術及注射后高頻電切除術?；旌鲜中g其并發癥發生率相對較高，可能原因是混合手術均為多發病變，與單發病變相比，其創面、操作難度較大，手術時間較長。同樣，EMR和ESD通常用于治療直徑大于10mm的無蒂或亞蒂病變，故其創面通常較大，且病變扁平，操作難度亦較高[11]。既往報道ESD及EMR出血與穿孔發生率在0.3%～10.0%，且經驗豐富的操作者可降低其發生率[7]。微小息肉(≤5mm)及小息肉(6～9mm)由于病變較小，其治療通常較為安全，治療方式包括冷/熱活檢鉗咬除術及冷/熱圈套器切除術等，其總體出血率在0.3%～2.0%，穿孔率為0；但當使用熱活檢鉗咬除術時，由于電流作用，其出血率要高于冷活檢鉗咬除術并可導致穿孔[7,12]，臨床應予注意。APC與注射后高頻電切除術分別通過離子化的氬氣或高頻電流將能量傳導至病變表面，促使組織凝固，以達到切割及治療效果[13]。APC其穿透效果通常小于3mm[14]，理論上不會出現穿孔和出血，然而本研究發生穿孔1例，患者術后第2天出現腹痛癥狀，腹部X線片發現液平，考慮穿孔，經再次內鏡下鈦夾及尼龍繩處理后治愈，既往報道APC治療息肉均發現有穿孔病例[13]，其詳細發生機制尚不明確，但是嚴格控制氬氣流量、探頭距離、電擊時間能更好地預防穿孔。本研究發生1例患者多發(3個)微小息肉(≤5mm)APC治療后1周內反復出血3次，該患者凝血功能等術前檢查均正常，既往服用阿司匹林50mg/d2年，術前已經停藥1周，但術后2d進食后便暗紅色血液，前2次復查腸鏡，發現創面有滲血，經鈦夾和尼龍繩治療2次，仍然在進食后24h內出血，最后一次再出血，未再給予內鏡下止血，給予冷沉淀及新鮮血漿輸注后出血停止。對于一個長期服用抗凝劑的患者，停藥1周，復查凝血機制是不夠的，建議延長停藥時間，必要時補充凝血因子。相比于APC，高頻電切除術在溶液注射后，其并發癥發生率較未行溶液注射而直接電切明顯降低，液體層有利于病變切割，并可吸收切割時產生的熱量，因此溶液注射有重要意義[13,15]。

在本研究中，混合手術、圈套器勒除術并發癥明顯較高，盡管通過常規處理后癥狀能完全好轉，但仍然可能對患者身心產生不良干擾，影響就醫體驗，需引起重視。本研究發現出現發熱的患者，多為多發息肉，操作時間較長，術后12h左右出現流涕、咳嗽等感冒樣癥狀，建議對此類患者應盡量縮短操作時間，注意患者保暖意識。同時，對于發熱及腹痛患者，需將息肉切除術后凝固綜合征與急腹癥相鑒別，前者是電凝術后腹膜的激惹所致，可出現腹痛、發熱、炎癥指標升高，但呈良性預后，通常藥物治療即可恢復[16]。

綜上所述，腸息肉術后并發癥的發生與患者年齡、息肉大小、數目、形態及手術方式有關，術前評估患者一般情況、選擇合適的手術方式及操作個體化可以有效降低并發癥的發生率。

[1]曹永成，楊帆，劉曉紅，等．Wnt5a結腸腺瘤性息肉病基因和β-連環素在結直腸腺癌組織中的表達和意義[J]．中華腫瘤雜志，2012，34(9)：674-678．

[2]LeeEJ,LeeJB,LeeSH,etal.Endoscopictreatmentoflargecolorectaltumors:comparisonofendoscopicmucosalresection,endoscopicmucosalresection-precutting,andendoscopicsubmucosaldissection[J].SurgEndosc,2012,26(8):2220-2230.

[3]WinawerSJ,ZauberAG.Incidencereductionfollowingcolonoscopicpolypectomy[J].AmJGastroenterol,2011(106):370.

[4]AhlenstielG,HouriganLF,BrownG,etal.Actualendoscopicversuspredictedsurgicalmortalityfortreatmentofadvancedmucosalneoplasiaofthecolon[J].GastrointestEndosc,2014,80(4):668-676.

[5]AmatoA,RadaelliF,DinelliM,etal.Earlyanddelayedcomplicationsofpolypectomyinacommunitysetting:TheSPoCprospectivemulticentretrial[J].DigLiverDis,2016,48(1):43-48.

[6]RabeneckL,PaszatLF,HilsdenRJ,etal.Bleedingandperforationafteroutpatientcolonoscopyandtheirriskfactorsinusualclinicalpractice[J].Gastroenterology,2008,135(6):1899-1906.

[7]AnderloniA,JovaniM,HassanC,etal.Advances,problems,andcomplicationsofpolypectomy[J].ClinExpGastroenterol,2014,7(7):285-296.

[8]CaiSL,ShiQ,ChenT,etal.Endoscopicresectionoftumorsinthelowerdigestivetract[J].WorldJGastrointestEndosc,2015,7(17):1238-1242.

[9]BuddinghKT,HerngreenT,HaringsmaJ,etal.Locationintherighthemi-colonisanIndependentriskfactorfordelayedpost-polypectomyhemorrhage:amulti-centercase-controlstudy[J].AmJGastroenterol,2011,106(6):1119-1124.

[10]VoiosuT,BusuiocB,VoiosuA,etal.Factorsinfluencingcomplicationratesatcolonicpolypectomy:aprospectivestudyfromaTertiary-Referralcenter[J].RomJInternMed,2015,53(1):50-53.

[11]FujiyaM,TanakaK,DokoshiT,etal.EfficacyandadverseeventsofEMRandendoscopicsubmucosaldissectionforthetreatmentofcolonneoplasms:ameta-analysisofstudiescomparingEMRandendoscopicsubmucosaldissection[J].GastrointestEndosc,2015,81(3):583-595.

[12]RutterMD,NickersonC,ReesCJ,etal.RiskfactorsforadverseeventsrelatedtopolypectomyintheEnglishBowelCancerScreeningProgramme[J].Endoscopy,2014,46(2):90-97.

[13]劉偉．內鏡下HFEC術對比APC術治療大腸息肉的療效探究[J]．中華全科醫學，2015，13(2)：208-209,336．

[14]SatoY,TakayamaT,SagawaT,etal.Argonplasmacoagulationtreatmentofhemorrhagicradiationproctopathy:theoptimalsettingsforapplicationandlong-termoutcome[J].GastrointestEndosc,2011,73(3):543-549.

[15]孫杰，張紅，楊愛霞，等．內鏡下高頻電切治療消化道息肉71例分析[J]．現代醫藥衛生，2013，29(4)：574-576．

[16]劉健培,黃品婕,陳圖鋒,等.內鏡無法切除的結直腸息肉腹腔鏡手術前定位方法對比研究[J].中華消化外科雜志,2014,13(8):621-624.

Clinical analysis of postoperative complications after endoscopically removal of colonic polyps

YangGuang，WangDong,YuanXiaoying，ShenZhouli△

(DepartmentofGastroenterology，ChongqingNinthPeople′sHospital，Chongqing400700，China)

Objective To analyze the clinical data of patients with colonic polyps after endoscopic treatment,and to analyze the related factors of postoperative complications.Methods The cases of patients who underwent endoscopically removal of colonic polyps from January 2013 to June 2016 in our hospital were selected.The clinical data,such as the size and shape of polyps,operation method and postoperative complications,were collected and analyzed.Results Among 425 cases of patients,398 cases(93.6%) had no complications, while the other 27 cases(6.4%) had complications.There was no significant difference in gender between patients with and without complications,but the patients with complications were in older age,had larger and more polyps which most were with wide basal pedicle.The incidence rate of complications from high to low was mixed operation(34.1%),snare excision(11.6%),ESD/EMR(8.3%),hot biopsy forceps(8.1%),argon plasma coagulation(APC,2.7%),high-frequency electroresection(0.5%).The incidence rates of bleeding and piercing in patients who underwent mixed operation or ESD/EMR were higher than those in patients who underwent hot biopsy forceps,APC,snare excision or high-frequency electroresection(P<0.05).Conclusion The incidence rate of postoperative complications of endoscopic therapy of colonic polyps is related to the patients age,the size,shape and number of polyps and operation mode.Assessment of the patients general condition,selecting appropriate surgical procedures and the individualized operation can effectively reduce the incidence of complications.

colonic polyps;postoperative complication;operation mode

陽光(1964-)，副主任醫師，本科，主要從事消化道早期癌研究?！?/p>

Tel：13594045711；E-mail：45608878@qq.com。

??·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.35.031

R

A

1671-8348(2016)35-4998-03

2016-07-21

2016-10-23)