重慶市豐都縣人民醫(yī)院鮑曼不動(dòng)桿菌的分布特點(diǎn)及耐藥性分析

唐小飛，譚 兵，張 艷

(重慶市豐都縣人民醫(yī)院藥劑科 408200)

重慶市豐都縣人民醫(yī)院鮑曼不動(dòng)桿菌的分布特點(diǎn)及耐藥性分析

唐小飛，譚 兵，張 艷△

(重慶市豐都縣人民醫(yī)院藥劑科 408200)

目的 分析鮑曼不動(dòng)桿菌的分布特點(diǎn)、耐藥性，以及耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌(CRAB)感染的危險(xiǎn)因素。方法 對(duì)2013年10月至2015年10月該院臨床分離的235株鮑曼不動(dòng)桿菌進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，按照2013年美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判讀，并進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 鮑曼不動(dòng)桿菌檢出最多的為重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)，占53.19%；檢出鮑曼不動(dòng)桿菌的標(biāo)本以痰液標(biāo)本為主，占89.36%；鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率較高，其對(duì)亞胺培南、頭孢吡肟、頭孢他啶及哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率分別為70.33%、73.21%、75.12%和66.03%；CRAB對(duì)碳青霉烯類、頭孢菌素類和青霉素類的耐藥率均高達(dá)100.00%；對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林/舒巴坦等β內(nèi)酰胺類/酶抑制劑復(fù)方制劑的耐藥率也超過(guò)90%；感染CRAB的危險(xiǎn)因素主要有入住ICU、聯(lián)用過(guò)抗菌藥物及使用呼吸機(jī)(P<0.05)。結(jié)論 鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗菌藥物呈現(xiàn)不同的耐藥性，臨床應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、藥敏試驗(yàn)結(jié)果及抗菌藥藥代動(dòng)力學(xué)(PK)/藥效動(dòng)力學(xué)(PD)特點(diǎn)制訂個(gè)體化的治療方案，減少耐藥菌株的產(chǎn)生。

鮑曼不動(dòng)桿菌；抗菌藥物；耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌；耐藥性

鮑曼不動(dòng)桿菌屬于不動(dòng)桿菌屬，為非發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌，是條件致病菌之一，在醫(yī)院環(huán)境中廣泛存在，特別是重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)。鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥性較高，臨床上將其分為多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(multidrug-resistant Acinetobacter baumannii，MDRAB)、泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(extensively drug resistant Acinetobacter baumannii，XDRAB)、全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(pan drug resistant Acinetobacter baumannii，PDRAB)及耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌(carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii，CRAB)，其耐藥機(jī)制較為復(fù)雜，給臨床治療造成極大困難[1-3]。該菌可引起肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、血流感染、神經(jīng)系統(tǒng)感染、皮膚軟組織感染等醫(yī)院獲得性感染[4]，病死率較高[5]。現(xiàn)對(duì)2013年10月至2015年10月本院鮑曼不動(dòng)桿菌的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，以了解其分布特點(diǎn)及耐藥性。

1 資料與方法

1.1 標(biāo)本來(lái)源 2013年10月至2015年10月本院臨床采集的標(biāo)本行細(xì)菌培養(yǎng)，檢測(cè)出鮑曼不動(dòng)桿菌235株(同一患者在1周內(nèi)相同部位檢測(cè)出的標(biāo)本只計(jì)算1株)，其中209株進(jìn)行藥敏試驗(yàn)；共159例患者感染鮑曼不動(dòng)桿菌，其中男107例，女52例。

1.2 方法 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)：本院病原學(xué)檢測(cè)標(biāo)本均由各臨床科室按照規(guī)范方法采集，送微生物室進(jìn)行檢測(cè)；按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第3版)[6]進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)、分離，采用美國(guó)BD公司BACTEC9120全自動(dòng)血培養(yǎng)儀和法國(guó)VITEK-2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌檢定儀對(duì)標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)與鑒定。檢測(cè)出的病原微生物根據(jù)臨床需求進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，方法采用最小抑菌濃度(MIC)法，藥物選擇及結(jié)果解釋參照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)M100-S23[7]標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

2 結(jié) 果

2.1 分離鮑曼不動(dòng)桿菌的臨床科室分布 2013年10月至2015年10月共檢出鮑曼不動(dòng)桿菌235株，主要分離至ICU，占53.19%；其次為神經(jīng)外科，占16.60%，多為病情較危重的患者。分離鮑曼不動(dòng)桿菌在其他臨床科室的分布，見(jiàn)表1。

表1 分離鮑曼不動(dòng)桿菌的臨床科室分布

2.2 分離鮑曼不動(dòng)桿菌的標(biāo)本來(lái)源分布 檢出鮑曼不動(dòng)桿菌感染的標(biāo)本主要為痰液標(biāo)本(占89.36%)，其次為分泌物標(biāo)本(占3.83%)。分離鮑曼不動(dòng)桿菌在其他標(biāo)本的分布，見(jiàn)表2。

表2 分離鮑曼不動(dòng)桿菌的標(biāo)本來(lái)源分布

2.3 鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥性分析 235株鮑曼不動(dòng)桿菌有209株進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，其中亞胺培南敏感鮑曼不動(dòng)桿菌60株，亞胺培南中介鮑曼不動(dòng)桿菌2株，CRAB菌株147株。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)阿米卡星、左氧氟沙星、復(fù)方磺胺甲噁唑、慶大霉素、妥布霉素和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率較低，分別為16.49%、20.10%、42.11%、62.20%、63.64%和66.03%；其次為亞胺培南(70.33%)、氨芐西林/舒巴坦(70.33%)。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)其他受試抗菌藥物的耐藥性，見(jiàn)表3。

2.4CRAB的耐藥性分析 共檢測(cè)出CRAB菌株147株，占70.33%；對(duì)阿米卡星、左氧氟沙星、復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率較低，但左氧氟沙星的中介率達(dá)到71.43%，敏感率僅為2.04%；對(duì)其他受試抗菌藥物的耐藥率均超過(guò)80%。檢出碳青霉烯類敏感鮑曼不動(dòng)桿菌(carbapenem-sensitivityAcinetobacterbaumannii，CSAB)60株，除呋喃妥因、頭孢唑林、頭孢替坦及氨芐西林外，對(duì)其他受試抗菌藥物均表現(xiàn)出較高的敏感性。CSAB與CRAB的耐藥性見(jiàn)表4。

2.5CRAB感染的危險(xiǎn)因素分析 將159例鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者分為CRAB組(105例)和CSAB組(54例)，兩組年齡比較采用t檢驗(yàn)，其余危險(xiǎn)因素比較均采用χ2檢驗(yàn)，結(jié)果顯示：入住ICU、聯(lián)合使用抗菌藥物及使用呼吸機(jī)輔助呼吸均為CRAB感染的危險(xiǎn)因素，CRAB組入住ICU、聯(lián)合使用抗菌藥物及使用呼吸機(jī)的患者百分率均高于CSAB組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而兩組在年齡、性別，以及手術(shù)患者、中心靜脈插管患者及尿管插管患者百分率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。CRAB感染的危險(xiǎn)因素分析見(jiàn)表5。

表3 鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率

表4 CSAB與CRAB的耐藥性

續(xù)表4 CSAB與CRAB的耐藥性

表5 感染CRAB的危險(xiǎn)因素分析

3 討 論

鮑曼不動(dòng)桿菌感染主要見(jiàn)于危重癥或免疫力低下的患者，其感染者的病死率較高。鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥機(jī)制較多，主要包括：產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶(如超廣譜β內(nèi)酰胺酶、頭孢菌素酶、金屬β內(nèi)酰胺酶等)及氨基糖胺類修飾酶，藥物作用靶點(diǎn)的結(jié)構(gòu)改變，細(xì)菌外膜孔蛋白通透性降低，以及外排泵的產(chǎn)生[3-5，8-9]。

本研究表明，鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率最高的科室為ICU，占53.19%，其次為神經(jīng)外科，占16.60%；這可能與ICU和神經(jīng)外科收治的多為重癥患者有關(guān)；在痰液標(biāo)本中檢出的鮑曼不動(dòng)桿菌占89.36%，可能與鮑曼不動(dòng)桿菌主要引起呼吸系統(tǒng)的感染有關(guān)，并且氣管插管等侵入性操作也將增加其呼吸系統(tǒng)感染的可能性。此外，鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率較高，其對(duì)呋喃妥因、頭孢唑林、頭孢替坦及氨芐西林的耐藥率均超過(guò)99%；對(duì)氨曲南、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟、環(huán)丙沙星、氨芐西林/舒巴坦及亞胺培南的耐藥率也在70%以上；對(duì)哌拉西林他唑巴坦、妥布霉素、慶大霉素及復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率在40%～70%；耐藥率較低的僅有左氧氟沙星(20.10%)和阿米卡星(16.49%)，但是左氧氟沙星的敏感率也僅有27.75%，其中介率達(dá)52.15%。因此，鮑曼不動(dòng)桿菌感染為臨床抗感染治療帶來(lái)了極大的困難，尤其是CRAB已成為危重癥患者生命的最大威脅因素之一。

對(duì)于CRAB，其對(duì)青霉素類和頭孢菌素類抗菌藥物的耐藥率達(dá)到100.00%，對(duì)于單環(huán)β內(nèi)酰胺類抗菌藥物氨曲南的耐藥率也高達(dá)98.64%。β內(nèi)酰胺類/酶抑制劑的復(fù)合制劑可能對(duì)其有一定的抗菌作用，其中哌拉西林/他唑巴坦和氨芐西林/舒巴坦并未表現(xiàn)出絕對(duì)的耐藥。研究表明，含舒巴坦制劑的復(fù)合制劑聯(lián)合米諾環(huán)素等其他類別的抗菌藥物對(duì)MDRAB、XDRAB及PDRAB都有一定的抗菌活性，尤其是大劑量的頭孢哌酮/舒巴坦[3]。在2012、2013年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)中頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率分別為33.0%和36.4%[10-11]。由于臨床微生物室未使用含頭孢哌酮/舒巴坦的藥敏試驗(yàn)盒，因此統(tǒng)計(jì)結(jié)果中未呈現(xiàn)出本院檢出的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥性。CRAB可能同時(shí)存在多種耐藥機(jī)制，如產(chǎn)多種β內(nèi)酰胺酶及細(xì)菌膜蛋白改變等。然而，對(duì)于碳青霉烯類敏感的鮑曼不動(dòng)桿菌，其對(duì)第3、4代頭孢菌素、β內(nèi)酰胺類/酶抑制劑、氨基糖苷類、喹諾酮類及磺胺類抗菌藥物均表現(xiàn)出較高的抗菌活性。有研究表明，入住ICU病房、使用呼吸機(jī)、手術(shù)后、長(zhǎng)期住院及地震和戰(zhàn)爭(zhēng)災(zāi)難性事件等均為鮑曼不動(dòng)桿菌感染的危險(xiǎn)因素[12-14]。本文對(duì)感染CRAB的危險(xiǎn)因素研究表明，與感染CSAB的患者比較，感染CRAB的患者其入住ICU、聯(lián)合使用過(guò)抗菌藥物及使用呼吸機(jī)者百分率均較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明入住ICU、聯(lián)合使用過(guò)抗菌藥物及使用呼吸機(jī)是感染CRAB的危險(xiǎn)因素。因此，通過(guò)減少入住ICU的時(shí)間、抗菌藥物的聯(lián)合使用及呼吸機(jī)的使用時(shí)間，可能會(huì)降低CRAB的感染率。

綜上所述，鮑曼不動(dòng)桿菌作為醫(yī)院感染最主要的條件致病菌之一，其耐藥較為嚴(yán)重，尤其是CRAB，為臨床抗感染治療帶來(lái)了極大的困難。因此，應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)手衛(wèi)生制度，加強(qiáng)感染患者的隔離等措施，減少耐藥菌株的傳播；同時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果及抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)(PK)/藥效動(dòng)力學(xué)(PD)特點(diǎn)，為患者制定個(gè)體化的抗感染治療方案，提高患者的治愈率，減少耐藥菌株的產(chǎn)生。

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Research on distribution and drug resistance of Acinetobacter baumannii isolated from Fengdu People′s Hospital of Chongqing

TangXiaofei，TanBing，ZhangYan

(DepartmentofPharmacy,FengduPeople′sHospitalofChongqing,Chongqing408200,China)

Objective To analyse the characteristics of distribution and drug resistance of Acinetobacter baumannii,and to explore risk factors of carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii(CRAB) causing nosocomial infections.Methods The drug sensitivity test was performed for the 235 strains of Acinetobacter baumannii isolated from clinical specimens,from October 2013 to October 2015.The results were determined according to CLSI document,and were retrospectively analyzed.Results The largest number of Acinetobacter baumannii strains was isolated from the intensive care unit (ICU),accounted for 53.19%.And most of Acinetobacter baumannii strains were isolated from sputum specimens,accounted for 89.36%.The rates of drug resistance of Acinetobacter baumannii to imipenem,cefepime,ceftazidime and piperacillin/tazobactam were 70.33%,73.21%,75.12% and 66.03%,respectively.The rates of drug resistance of CRAB to carbapenems,cephalosporins and penicillins all were up to 100.00%,and rate of drug resistance of CRAB to β-lactam/β-lactamase inhibitor combination,such as piperacillin/tazobactam and ampicillin/sulbactam,was also exceed 90%.The risk factors of CRAB causing nosocomial infections were admission to ICU,combined use of antimicrobial agents and application of breathing machine(P<0.05).Conclusion Strains of Acinetobacter baumannii show different resistance to commonly used antimicrobial agents.Rational use of antimicrobial agents should be based on patients′ clinical manifestations,results of drug sensitivity test and PK/PD characteristics of antimicrobials,so as to reduce drug resistance.

Acinetobacter baumannii；antimicrobial agents；carbapenem-resistant acinetobacter baumannii；drug resistance

唐小飛(1987-)，主管藥師，碩士，主要從事臨床藥學(xué)研究。△

Tel:(023)70723441；E-mail：lcqy1965@sohu.com。

??·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.35.029

R446.5;R378;R

A

1671-8348(2016)35-4992-03

2016-07-01

2016-09-09)