老年高血壓患者高尿酸血癥對(duì)內(nèi)皮功能損傷及心腦血管事件發(fā)生的影響

曾海城，李 斌，肖 旋，何 燕

(1.解放軍第303醫(yī)院老年病科二病區(qū)，南寧 530021；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年心血管內(nèi)科，南寧 530021)

老年高血壓患者高尿酸血癥對(duì)內(nèi)皮功能損傷及心腦血管事件發(fā)生的影響

曾海城1，李 斌1，肖 旋1，何 燕2△

(1.解放軍第303醫(yī)院老年病科二病區(qū)，南寧 530021；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年心血管內(nèi)科，南寧 530021)

目的 評(píng)價(jià)伴發(fā)于老年高血壓的代謝紊亂相關(guān)疾病對(duì)患者血管內(nèi)皮功能損傷程度的影響，并分析這些代謝紊亂相關(guān)疾病對(duì)心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響。方法 選取2010年1月至2012年6月在解放軍第303醫(yī)院診斷為老年高血壓的患者54例，其中46例伴有代謝紊亂相關(guān)疾病。采用高分辨率超聲診斷儀檢測(cè)患者反應(yīng)性充血前后肱動(dòng)脈內(nèi)徑的變化并計(jì)算血流介導(dǎo)血管舒張(FMD)值，分析各代謝紊亂相關(guān)疾病與血管舒張功能受損程度的關(guān)系。隨訪3年，觀察代謝紊亂相關(guān)疾病對(duì)心腦血管事件發(fā)生率的影響。結(jié)果 FMD值在伴與不伴糖尿病[(8.38±1.04)%vs. (8.32±0.74)%]患者間，伴與不伴肥胖癥[(8.20±0.82)%vs.(8.62 ±0.88)%]患者間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。伴有高尿酸血癥的患者FMD值[(8.05±0.70)%]低于不伴高尿酸血癥者[(8.52±0.90)%]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨訪3年顯示，伴有高尿酸血癥的患者心腦血管事件發(fā)生率(50.0%)高于不伴高尿酸血癥者(23.5%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 高尿酸血癥加劇了老年高血壓患者血管內(nèi)皮舒張功能的損傷程度，可能是心腦血管事件潛在的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

高血壓；血管舒張；代謝紊亂；高尿酸血癥

我國(guó)老年人口數(shù)量正以每年約596萬(wàn)的速度增長(zhǎng)，到2020年老年人口預(yù)計(jì)將達(dá)到2.48億，老齡化人口占總?cè)丝诘谋壤龑⑦_(dá)17.17%。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)老年人群高血壓患病率高達(dá)49%，隨著人口結(jié)構(gòu)快速老齡化的進(jìn)程，老年高血壓患者的絕對(duì)數(shù)量將會(huì)持續(xù)增長(zhǎng)[1-2]。老年高血壓是引發(fā)心肌梗死及腦卒中等心腦血管意外的基礎(chǔ)疾病之一，嚴(yán)重影響著老年人群的生存時(shí)間及生活質(zhì)量[2]。近年來(lái)，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變及眾多不良生活習(xí)慣的形成，高血壓的發(fā)生越來(lái)越多地伴隨著其他代謝紊亂相關(guān)疾病，如肥胖癥、糖尿病、痛風(fēng)等。這些疾病所引起的代謝紊亂癥狀包括血脂異常、高血糖、高游離脂肪酸、高胰島素血癥、高尿酸血癥等，進(jìn)一步增加了心腦血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。高血壓與代謝紊亂相關(guān)疾病誘發(fā)心腦血管意外的共同病理生理基礎(chǔ)是血管內(nèi)皮的損傷及功能異常[5-9]。以往研究已經(jīng)證實(shí)，長(zhǎng)期的高血壓可引起內(nèi)皮依賴血管舒張的功能損傷。本研究擬進(jìn)一步通過評(píng)估老年高血壓患者內(nèi)皮依賴性血管舒張功能的狀態(tài)水平，研究不同類型的代謝紊亂相關(guān)疾病對(duì)內(nèi)皮舒張功能受損程度的影響，并分析合并這些代謝紊亂相關(guān)疾病對(duì)老年高血壓患者心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的潛在影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 招募2010年1月至2012年6月在解放軍第303醫(yī)院診斷為老年高血壓的患者58例，平均年齡(72.91 ± 5.08)歲，男38例(占65.5%)，女20例(占34.5%)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡大于或等于60歲；(2)在未服用抗高血壓藥的安靜狀態(tài)下：收縮壓大于或等于140 mm Hg和(或)舒張壓大于或等于90 mm Hg，升高讀數(shù)至少確認(rèn)3次以上，每次均取至少2個(gè)讀數(shù)的平均值。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)主動(dòng)脈關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瘺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、重度貧血、甲亢等疾病所致的心排出量增加引起的血壓異常患者；(2)腎實(shí)質(zhì)性或血管性疾病、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、皮質(zhì)醇增多癥等疾病引起的繼發(fā)性高血壓患者；(3)曾經(jīng)發(fā)生過腦卒中、心肌梗死等心腦血管事件的患者。代謝紊亂相關(guān)疾病包括肥胖癥、糖尿病及高尿酸血癥。肥胖癥的診斷根據(jù)：(1)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥30 kg/m2；(2)被確認(rèn)的體內(nèi)脂肪堆積過多和(或)分布異常。糖尿病的診斷根據(jù)2014年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(American Diabetes Association，ADA)所發(fā)布的《糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)指南》[10-11]。高尿酸血癥的診斷參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)的《原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南》[12]。

1.2 方法

1.2.1 肱動(dòng)脈血流介導(dǎo)血管舒張(flow-mediated dilation，F(xiàn)MD)的測(cè)量 采用SSA-325型高分辨率超聲診斷儀(日本東芝公司，頻率7.5 MHz)測(cè)量肱動(dòng)脈內(nèi)徑。首先于靜息狀態(tài)下測(cè)量舒張末期肱動(dòng)脈內(nèi)徑的基線值(D0)，后將血壓計(jì)袖帶束縛于距肘窩橫紋2～3 cm處，并充氣加壓至280 mm Hg以完全阻斷肱動(dòng)脈血流，持續(xù)5 min后放氣減壓以恢復(fù)血流，60 s后重新測(cè)量舒張末期肱動(dòng)脈內(nèi)徑(D1)，F(xiàn)MD= (D1-D0)/D0×100%。所有患者均測(cè)量3次，取平均值。

1.2.2 治療及隨訪 根據(jù)各自的個(gè)體化情況，所有患者均在明確高血壓診斷后按照《中國(guó)高血壓防治指南》(2005年修訂版)選擇藥物接受規(guī)范的內(nèi)科治療。此外，要求患者糾正高血壓相關(guān)的不良生活方式，如戒煙、減少過量飲酒、低鹽低脂飲食、加強(qiáng)體育鍛煉等。伴有代謝紊亂相關(guān)疾病(如糖尿病、高尿酸血癥等)的患者，根據(jù)各自疾病的內(nèi)科治療指南制定相應(yīng)的治療方案進(jìn)行治療。內(nèi)科治療開始后每3個(gè)月重新評(píng)估患者的病情進(jìn)展，主要關(guān)注患者的血壓控制情況及與高血壓相關(guān)的心腦血管事件的發(fā)生情況。非住院患者(包括病情穩(wěn)定的出院患者)通過門診或電話隨訪。心腦血管事件定義為臨床確診的心絞痛、心肌梗死、腦出血及腦梗死。

2 結(jié) 果

2.1 入組患者的臨床特征 58例老年高血壓患者中，同時(shí)合并有代謝紊亂相關(guān)疾病者46例(79.3%)，其中18例(31.0%)患者至少罹患1種以上代謝紊亂相關(guān)疾病。FMD值在不同年齡、不同性別、伴與不伴糖尿病、伴與不伴肥胖癥患者間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而合并高尿酸血癥的患者FMD值低于未合并高尿酸血癥者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 各臨床特征與內(nèi)皮依賴性血管舒張功能損傷程度的關(guān)系

2.2 各臨床特征與心腦血管事件發(fā)生的關(guān)系 通過3年的隨訪觀察入組患者心腦血管事件的發(fā)生情況，隨訪期間失訪4例，失訪率為6.9%，失訪患者不納入統(tǒng)計(jì)分析。余下54例患者中，有18例在3年內(nèi)罹患心腦血管事件，發(fā)生率為33.3%。心腦血管事件的發(fā)生率在不同年齡、不同性別、合并與未合并糖尿病、合并與未合并肥胖癥的患者間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而同時(shí)罹患高尿酸血癥的患者其心腦血管事件的發(fā)生率高于無(wú)伴隨高尿酸血癥者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 各臨床特征與心腦血管事件發(fā)生率的關(guān)系

3 討 論

眾所周知，高血壓高發(fā)于老年人群，是引起心腦血管事件的最主要基礎(chǔ)病因。而另一方面，隨著我國(guó)居民飲食結(jié)構(gòu)及生活習(xí)慣的改變，近年來(lái)老年高血壓患者越來(lái)越多地伴發(fā)1種甚至多種代謝紊亂相關(guān)疾病。本研究58例高血壓病老年患者中，高達(dá)79.3%的患者伴隨至少1種代謝紊亂相關(guān)疾病。代謝紊亂是指人體的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物等物質(zhì)的代謝狀態(tài)發(fā)生紊亂的病理癥候群，引起代謝紊亂的主要疾病包括肥胖癥、糖尿病及高尿酸血癥等。這些疾病通常直接或間接地引起高血糖、血脂異常、高尿酸、高血黏度、高胰島素血癥等代謝紊亂癥狀。當(dāng)并發(fā)于原發(fā)性高血壓時(shí)，這些代謝紊亂疾病潛在地增加了心腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，正確評(píng)估并發(fā)于老年高血壓的代謝紊亂，對(duì)預(yù)測(cè)心腦血管事件發(fā)生的潛在影響十分的迫切和重要。

血管內(nèi)皮是血液與組織液之間的屏障，具有內(nèi)分泌、調(diào)節(jié)血管張力、抗血栓等重要的生理功能。以上各種代謝紊亂因素所引起的血管內(nèi)皮損傷及功能障礙往往是心腦血管事件發(fā)生的始動(dòng)環(huán)節(jié)。例如，血脂異常及其所引起的血液流變學(xué)改變(血液黏稠度增加)是動(dòng)脈粥樣硬化形成的主要病理因素；高胰島素血癥不僅可直接引起血管內(nèi)皮損傷及血小板的局部凝聚，還可以間接地通過引起脂肪代謝紊亂，使血游離脂肪酸和三酰甘油水平增高，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成；高尿酸血癥也可通過損傷血管內(nèi)皮功能參與心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展進(jìn)程[13-14]。在本研究中，作者通過測(cè)量老年高血壓患者內(nèi)皮依賴性血管舒張反應(yīng)(即FMD值)，評(píng)估血管內(nèi)皮舒張功能在罹患不同類型代謝紊亂疾病患者間的差異。結(jié)果顯示，合并高尿酸血癥的患者其血管舒張功能損傷程度較為嚴(yán)重。進(jìn)一步回顧分析入組老年高血壓患者的3年隨訪數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，合并高尿酸血癥的患者其心腦血管事件的發(fā)生率升高。事實(shí)上，國(guó)外研究報(bào)道已經(jīng)提示，痛風(fēng)的高尿酸血癥與心腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)[15-16]。

需要注意的是，近年來(lái)國(guó)外學(xué)者的研究已經(jīng)表明，糖尿病所直接或間接引起的高胰島素血癥(即胰島素抵抗)可通過多條信號(hào)通路引起血管內(nèi)皮功能障礙，并導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)生[17]。與此同時(shí)，糖尿病與肥胖癥均可引起明顯的脂質(zhì)代謝紊亂，導(dǎo)致高三酰甘油血癥、高游離脂肪酸血癥等，這些脂質(zhì)代謝紊亂的病理因素也已被證實(shí)與內(nèi)皮細(xì)胞功能及心腦血管事件關(guān)系密切[18]。作者在本研究的入組患者中未能發(fā)現(xiàn)伴隨糖尿病或肥胖癥會(huì)進(jìn)一步加重內(nèi)皮舒張功能的損傷及增加心腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這可能是由于本研究入組的樣本量較小，不足以顯示出明顯的統(tǒng)計(jì)差異。另外，本研究招募的老年高血壓患者其糖尿病及肥胖癥病情一般較輕。因此，后續(xù)研究應(yīng)在更廣泛的人群中(不局限于老年患者)開展，并根據(jù)糖尿病或肥胖癥的病情分級(jí)對(duì)比內(nèi)皮功能損傷程度做進(jìn)一步的分層分析，更好地闡明各種代謝紊亂疾病在心腦血管疾病發(fā)展中的具體作用。

綜上所述，伴發(fā)于老年高血壓的尿酸代謝紊亂可進(jìn)一步損傷血管內(nèi)皮的舒張功能，進(jìn)而增加患者心腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，除了給予老年高血壓患者規(guī)范的降血壓內(nèi)科治療以外，還應(yīng)該及時(shí)地發(fā)現(xiàn)并治療可能伴發(fā)于高血壓的代謝紊亂疾病，尤其是高尿酸血癥。糾正患者的不良飲食及生活習(xí)慣，加強(qiáng)體育鍛煉，積極治療代謝紊亂相關(guān)疾病，對(duì)于減少老年高血壓患者心腦血管事件的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量具有積極的臨床意義。

[1]郭夢(mèng)，班悅，孫千惠，等．中國(guó)人口老齡化與疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[J]．醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2015，35(4)：32-34．

[2]中國(guó)老年高血壓治療共識(shí)專家委員會(huì)．中國(guó)老年高血壓治療專家共識(shí)[J]．中華老年心腦血管病雜志，2008，10(9)：641-649．

[3]羅強(qiáng)．高血壓合并代謝紊亂及對(duì)心腎血管的影響[J]．醫(yī)藥前沿，2015，5(18)：83-84．

[4]郭學(xué)敏．高尿酸血癥和糖、脂代謝紊亂及高血壓之間的關(guān)系[J]．齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2008，23(6)：524-525．

[5]GkaliagkousiE,GavriilakiE,TriantafyllouA,etal.Clinicalsignificanceofendothelialdysfunctioninessentialhypertension[J]．CurrHypertensRep,2015,17(11)：85.

[6]BartonM，BaretellaO，MeyerMR．Obesityandriskofvasculardisease:importanceofendothelium-dependentvasoconstriction[J]．BrJPharmacol，2012，165(3):591-602.

[7]JanssonPA．Endothelialdysfunctionininsulinresistanceandtype2diabetes[J]．JInternMed，2007，262(2):173-183．

[8]KarbowskaA，BoratynskaM，KusztalM，etal．Hyperuricemiaisamediatorofendothelialdysfunctionandinflammationinrenalallograftrecipients[J]．TransplantProc，2009，41(8):3052-3055.

[9]WeiJ，TakeuchiK，WatanabeH．Linoleicacidattenuatesendothelium-derivedrelaxingfactorproductionbysuppressingcAMP-hydrolyzingphosphodiesteraseactivity[J]．CircJ，2013，77(11):2823-2830.

[10]AmericanDiabetesAssociation．Executivesummary:Standardsofmedicalcareindiabetes——2014[J]．DiabetesCare，2014，37(Suppl1):S5-13.

[11]AmericanDiabetesAssociation．Standardsofmedicalcareindiabetes——2014[J]．DiabetesCare，2014，37(Suppl1):S14-80.

[12]中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)．原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南[J]．柳州醫(yī)學(xué)，2012，15(3)：184-188．

[13]KhoslaUM，ZharikovS，F(xiàn)inchJL，etal．Hyperuricemiainducesendothelialdysfunction[J]．KidneyInt，2005，67(5):1739-1742.

[14]PudduP，PudduGM，CraveroE，etal．Relationshipsamonghyperuricemia,endothelialdysfunctionandcardiovasculardisease:molecularmechanismsandclinicalimplications[J]．JCardiol，2012，59(3):235-242.

[15]VerdecchiaP，SchillaciG，ReboldiG，etal．Relationbetweenserumuricacidandriskofcardiovasculardiseaseinessentialhypertension．ThePIUMAstudy[J]．Hypertension，2000，36(6):1072-1078.

[16]BosMJ，KoudstaalPJ，HofmanA，etal．Uricacidisariskfactorformyocardialinfarctionandstroke-TheRotterdamStudy[J]．Stroke，2006，37(6):1503-1507.

[17]PatelTP，RawalK，BagchiAK，etal．Insulinresistance:anadditionalriskfactorinthepathogenesisofcardiovasculardiseaseintype2diabetes[J]．HeartFailRev，2016，21(1):11-23.

[18]H?jlundK．Metabolismandinsulinsignalingincommonmetabolicdisordersandinheritedinsulinresistance[J]．DanMedJ，2014，61(7):B4890.

Effects of hyperuricemia on endothelial function injury and cardiovascular and cerebrovascular events in elderly patients with hypertension

ZengHaicheng1，LiBin1，XiaoXuan1，HeYan2△

(1.theSecondWardofDepartmentofGeriatrics,the303rdHospitalofPLA,Nanning,Guangxi530021,China;2.DepartmentofGeriatricCardiology,FirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Nanning,Guangxi530021,China)

Objective To evaluate the influences of metabolic disorder related diseases on the impairment of endothelium-dependent vasodilatation function in elderly patients with hypertension,and to investigate the potential impacts of metabolic disorder related diseases on the risk of cardiovascular and cerebrovascular events.Methods A total of 54 cases of elderly patients diagnosed with hypertension in the 303rd Hospital of PLA from January 2010 to June 2012 were enrolled,among them,46 cases of patients were accompanied with metabolic disorder related diseases.Flow-mediated dilation(FMD) was elucidated by determining the change of the brachial artery caliber before and after the reactive hyperemia using high-resolution ultrasonography,and the correlation between the metabolic disorder related diseases and the degree of vasodilation function injury was explored.Furthermore,the influences of the metabolic disorder related diseases on the incidence of cardiovascular and cerebrovascular events were observed in a 3-year follow-up.Results No significant difference was found in the FMD value between patients with or without diabetes[(8.38±1.04)%vs. (8.32±0.74)%，P>0.05] and between those with or without obesity[(8.20±0.82)%vs.(8.62 ±0.88)%，P>0.05].However,the FMD value in patients with hyperuricemia[(8.05±0.70)%] was significantly lower than that in patients without hyperuricemia[(8.52±0.90)%],there was statistically significant difference(P<0.05).The 3-year follow-up revealed that the incidence of cardiovascular and cerebrovascular events in patients with hyperuricemia(50.0%) was higher than that in patients without hyperuricemia(23.5%),there was statistically significant difference(P<0.05).Conclusion The hyperuricemia aggravates the impairment of endothelium-dependent vasodilatation function in elderly patients with hypertension,and may be a potential independent risk factor for cardiovascular and cerebrovascular events.

hypertension；vasodilation；metabolic disorders；hyperuricemia

曾海城(1981-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事高血壓、冠心病、心力衰竭及心律失常等老年常見病研究。△

??·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.35.024

R589.7

A

1671-8348(2016)35-4977-03

2016-06-16

2016-09-18)