協同糖尿病管理模式對糖尿病患者代謝指標的影響

梁澤容，田 晶

(重慶市紅十字會醫院/江北區人民醫院內分泌科，重慶 400020)

協同糖尿病管理模式對糖尿病患者代謝指標的影響

梁澤容，田 晶

(重慶市紅十字會醫院/江北區人民醫院內分泌科，重慶 400020)

目的 探討協同糖尿病管理模式對糖尿病患者代謝指標的影響。方法 選取2014年5月至2015年5月在該院起始基礎胰島素(INS)治療的366例2型糖尿病(T2DM)患者，給予醫生-護士-患者三者相互協同管理，以糖尿病治療的5項基本措施為指導，結合飲食、運動、藥物進行治療，同時行自我血糖監測及糖尿病教育，共312例患者完成3個月隨訪，比較接受協同糖尿病管理前后各項代謝指標的變化情況。結果 312例完成隨訪的患者接受協同糖尿病管理后其空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平及收縮壓均低于管理前，差異均有統計學意義(P<0.05)；通過協同管理，74.8%的患者FPG水平達到醫生設定目標，70.2%的患者FPG≤7.0mmol/L；隨訪3個月后完成管理組FPG達標率與未完成管理組比較，差異均有統計學意義(均P=0.001)。完成管理的患者FPG水平低于未完成者，差異有統計學意義(P=0.005)。結論 醫生-護士-患者三者協同的規范化糖尿病管理模式能夠較好地控制患者的各項代謝指標，促進糖尿病患者的自我管理，對穩定血糖起到了良好的效果。

糖尿病，2型；協同管理模式；血糖

隨著經濟的發展和人們生活水平的提高，糖尿病的發病率與日俱增，據最新流行病學調查顯示，我國18歲及以上成人糖尿病患病率為11.6%，糖尿病前期患病率為50.1%[1]。糖尿病患者長期血糖控制不佳將會導致全身多器官損傷，嚴重影響患者的生活質量。研究表明，嚴格控制血糖是防止糖尿病各種慢性并發癥最有效的方法[2-3]。《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》強調，糖尿病是一種終身性疾病，患者的行為和自我管理能力是糖尿病控制成功與否的關鍵因素[4]。因此，糖尿病的控制不是傳統意義上的降糖治療，而是系統化的規范管理，應建立完善的糖尿病教育和管理體系，為患者提供生活方式干預和藥物治療的個體化指導，使患者學會自我管理，最終實現糖尿病治療的近期目標和遠期目標。但是，目前傳統的糖尿病教育模式常常以患者為主體，通過集體授課的方式進行，形式單一，內容枯燥，患者被動接受知識，難以達到預期效果。本研究采取多種形式的強化指導、隨訪、教育，由患者、醫生、護士三者共同參與，增加彼此的互動與交流，從飲食、運動、藥物治療、自我血糖監測等多方面對患者制定一對一個體化指導，及時發現問題、解決問題，以提高患者積極性、依從性為主，從而分析協同糖尿病管理模式對糖尿病患者代謝指標的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年5月至2015年5月在本院起始基礎胰島素(INS)治療，并愿意系統接受為期3個月糖尿病管理的2型糖尿病(T2DM)患者366例，男167例，女199例，其中312例患者完成了全部教育隨訪納入完成管理組，其余54例未完成隨訪患者納入未完成管理組。患者平均年齡(55.0±16.3)歲，平均病程(6.11±5.58)年，文化程度均為初中以上。納入標準：所有T2DM患者均符合1999年WHO診斷及分型標準[5]，患者溝通能力好，生活能夠自理，在外院均未進行過正規的糖尿病管理，愿意接受個體化糖尿病教育指導，愿意起始基礎INS治療。排除標準：合并糖尿病急性并發癥及嚴重的慢性并發癥患者；嚴重肝腎功能受損患者[肝功能轉氨酶高于正常上限2倍以上，慢性腎臟病(CKD)分期4～5期]；嚴重心肺功能不全患者[心功能Ⅲ～Ⅳ級患者，慢性阻塞性肺疾病(COPD)分級重度和極重度患者]；INS過敏患者。

表1 糖尿病管理前后各項代謝指標水平比較

1.2 方法 本研究針對起始基礎INS糖尿病患者進行為期3個月的教育、指導、隨訪，通過“醫生-護士-患者”三者相互配合的模式，采用大課堂、小課堂、一對一指導，住院、門診、家中管理等多種形式，通過糖尿病現代治療的五駕馬車，即飲食療法、運動療法、藥物療法、自我血糖監測及糖尿病教育，幫助起始使用INS的患者提升自我管理的知識和技能，促進空腹血糖達標。本研究采用前后自身對比的方法，比較患者規范化教育前后血糖、血脂、血壓、體質量指數(BMI)的變化情況。

1.2.1 建立健康檔案并進行整體評估 由糖尿病專科醫生詳細記錄患者的基本情況(如性別、年齡、職業、學歷、經濟狀況及通訊電話等)，全面掌握患者既往病史、服藥和身體狀況等所有信息并建立電子檔案，在此基礎上對患者進行整體評估，介紹項目，簽訂知情同意書，設定血糖管理方案及空腹血糖目標。

1.2.2 制定治療計劃 由糖尿病專科醫生根據對患者的全面評估制定治療計劃。(1)根據患者身高、體質量、勞動強度制定個體化飲食方案，采用簡易公式計算理想體質量(kg)=身高(cm)-105，根據理想體質量、工作性質及生活習慣計算每日所需總熱量。用食物交換份來調配飲食，教會患者計算每日總熱量,合理分配營養素，碳水化合物占全天總熱量的50%～60%，蛋白質含量不超過總熱量的15%，脂肪約占總熱量的30%。將每日總熱量按1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3進行三餐分配。(2)根據患者年齡、并發癥、糖尿病病程制定個體化運動方案。根據評估情況，制定切實可行的運動方式、次數、強度及每次運動的持續時間等，比如一位沒有糖尿病并發癥的中年患者，首先選擇適合自己的運動，每日做中等強度運動30 min，再與醫務人員溝通，是否應該調整運動方式、飲食和(或)藥物。(3)制定基礎INS起始劑量，每日基礎INS用量(IU)=0.2×體質量(kg)。(4)根據患者血糖情況制定個體化血糖監測方案，至少每周監測3次空腹血糖，制定空腹血糖目標，并教會患者如何正確處理異常的血糖結果。

1.2.3 實施管理計劃 (1)入組首日由糖尿病專科護士對患者進行一對一的教育，根據《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》要求，包括：糖尿病自然進程，糖尿病臨床表現，如何防治急慢性并發癥，個體化治療目標，個體化生活方式干預措施和飲食計劃，規律運動和運動處方，飲食、運動與口服藥、INS治療及規范的INS注射技術，自我血糖監測等[4]。(2)每月一次“患教會”大課堂，由所有專科醫生、護士長、患者共同參與，通過多媒體、圖片教育和實物模型相結合的方法，糖尿病病友相互交流，分享經驗教訓；現場抽查考核患者，舉辦糖尿病知識競賽，以提高患者積極性。(3)每周定期在住院部舉辦糖尿病小課堂，將患者分為學習小組，由糖尿病專科護士采用幻燈片與現場演示的方式講解糖尿病知識，發放糖尿病健康教育手冊，現場解答患者疑問，根據患者情況提供一對一針對性輔導，重點指導患者如何在家中進行自我管理。(4)患者入組第1、2、4、8、12周門診隨訪，由糖尿病專科醫生根據患者自身情況進行一對一指導，記錄患者每周血糖監測結果，調整飲食、運動及藥物治療方案。

2 結 果

2.1 管理前后代謝指標變化 完成隨訪的312例糖尿病患者在接受糖尿病管理3個月后，其空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平及收縮壓均低于管理前，差異均有統計學意義(P<0.05)；但BMI、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平及舒張壓比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 管理后患者FPG及INS變化情況 完成隨訪的患者接受糖尿病管理后FPG水平從起始的(10.74±2.58)mmol/L逐漸下降至12周的(6.85±1.17)mmol/L，差異有統計學意義(P<0.001)；患者接受糖尿病管理的3個月INS用量波動在13～15IU，接收糖尿病管理前后INS用量比較，差異無統計學意義(P=0.973)，見圖1。

圖1 糖尿病患者FPG水平及INS劑量變化曲線

2.3 患者FPG達標時間分布情況 以小于或等于醫生設定的FPG目標水平為達標，在完成12周隨訪的患者中，74.8%(233/312)FPG水平達到醫生設定目標，其中48.4%(151/312)的患者在隨訪第12周FPG水平達標，與管理前達標率比較，差異有統計學意義(P=0.005)，見圖2。以FPG≤7.0mmol/L為達標，在完成12周隨訪的患者中，70.2%(219/312)的患者12周FPG水平達標，其中48.7%(152/312)的患者在12周FPG水平達標，與管理前達標率比較，差異有統計學意義(P=0.005)，見圖3。

達標：FPG小于或等于醫生FPG目標值。

圖2 完成12周隨訪的患者FPG水平達標時間分布

達標：FPG≤7.0mmol/L。

圖3 完成12周隨訪的患者FPG水平達標時間分布

*：P=0.005，與未完成管理組比較。

達標：FPG小于或等于醫生FPG目標值。

圖4 完成管理組與未完成管理組達標率的比較

達標：FPG≤7.0mmol/L。

圖5 完成管理組與未完成管理組達標率的比較

2.4 完成與未完成管理組患者血糖情況比較 完成管理組與未完成管理組患者起始FPG水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；完成12周隨訪后的完成管理組患者FPG水平低于未完管理成組，差異有統計學意義(P=0.005)，見表2。以小于或等于醫生設定的FPG目標水平或FPG≤7.0mmol/L為達標，完成管理組患者FPG達標率均高于未完成管理組，差異均有統計學意義(均P=0.001)，見圖4、5。

3 討 論

糖尿病是一種慢性、進行性疾病，長期血糖控制不佳，將導致大血管、微血管并發癥的發生，嚴重降低患者生活質量，給家庭、社會帶來沉重負擔。目前糖尿病尚無法完全治愈，只能通過控制血糖來延緩并發癥的發生。早在1996年國際糖尿病聯盟便提出了糖尿病治療的5項基本措施：飲食治療、運動治療、藥物治療、糖尿病教育和自我血糖監測[4]。其中飲食治療是糖尿病管理的基本措施，無論糖尿病的類型、病情輕重、應用哪一類藥物治療，均應通過飲食治療減輕胰島負擔，降低血糖水平。有研究表明，經過飲食干預后患者的血糖及HbA1c水平均降低[6-7]。本研究中，糖尿病專科醫生根據患者身高、體質量、勞動強度制定個體化飲食方案，規范了患者的飲食習慣，使每餐盡量定時、定量，因此更有利于控制患者血糖水平。

約80%以上的T2DM患者超重或肥胖，肥胖和超重不僅是糖尿病的易患因素，還是糖尿病患者發生高血壓、血脂異常、慢性并發癥的高危因素[8-10]。規律運動可以減少體脂含量，提高肌肉利用葡萄糖的能力，提高INS的敏感性，降低血漿INS水平，改善葡萄糖的代謝。但不恰當的運動對病程長，特別是老年患者有可能帶來一些不良后果。本研究中，專科醫生根據患者年齡、并發癥、糖尿病病程制定個體化運動方案，不僅可以達到控制血糖及體質量的目的，還可以避免因過度運動造成的潛在風險。

國際糖尿病聯盟將糖尿病健康教育列為一項基本的治療措施，強調治療期間需要患者的密切配合[11]。研究表明，對糖尿病患者加強自我管理教育，可以幫助患者正確認識和對待疾病、改善日常行為、提高自我管理能力，積極配合醫生進行科學的治療，從而改善疾病的病程進展[12]。此外，自我管理教育也是糖尿病患者減少醫療費用，實現治療達標的關鍵因素。但是，目前傳統糖尿病教育形式單一，常常針對所有糖尿病人群統一開展，以醫護人員為主體，缺乏醫患之間的溝通與互動，不夠系統化、個體化、形象化，使患者對知識難以吸收，缺乏可操作性，且無后續隨訪指導，特別是對一些文化程度較低的患者難以真正理解、掌握，對日常血糖管理實踐性差。因此，本研究強調醫生、護士、患者三者的協同管理與配合，通過大課堂、小課堂、一對一的多種教育形式，采取從住院部、門診、到家中的一體化管理模式。本研究發現，通過協同模式糖尿病健康教育管理，能使患者的血糖、血脂、血壓各項代謝指標均有不同程度下降。并且本研究顯示，完成管理組患者較未完管理成組患者血糖下降明顯，血糖達標率增高，治療效果顯著。

自我監測血糖是近10年來糖尿病患者管理方法的重要進展之一，也是重要的技術進步，經常觀察和記錄血糖水平，大大有利于糖尿病患者的治療和管理。有研究表明，個體化的糖尿病治療相對傳統糖尿病教育更能使患者獲益，通過個體化管理可以使糖尿病患者主動、長期地實施醫學營養治療、運動治療等，通過自我血糖監測可以及時了解血糖狀況，有助于指導患者對藥物治療方式及食物攝入、生活方式的糾正[13-14]，從而使血糖盡快達標。

作者發現，接受協同糖尿病管理后，患者FPG和HbA1c水平明顯下降，且INS劑量并未明顯增加，這反映了該糖尿病管理方式的重要性。同時，無論以醫生設定目標值，還是以FPG≤7.0mmol/L作為目標值，大部分患者在12周后FPG水平達標，尤其以12周時達標為主，說明堅持糖尿病管理時間越長，患者的血糖水平達標效果更好。因此，糖尿病管理是一項長期的任務，需要患者、醫生、護士三者相互配合，制定周密的計劃，采取多種形式強化教育，增加三者之間的互動，綜合考慮患者年齡、病程、并發癥、生活背景、經濟收入、飲食、運動習慣等多方面因素，制定個體化治療方案，才能達到預期的效果。

綜上所述，糖尿病管理作為一項投資少、回報大、簡單易行的治療方案，在糖尿病治療中起到至關重要的作用，通過“醫生-護士-患者”三者協同糖尿病管理模式，采取多種形式健康教育管理，能提高患者依從性，獲得自我管理的能力，從而有效管理血糖，延緩糖尿病并發癥的發生。

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The effects of the doctor-nurse-patient based collaborative model of diabetes management on metabolism markers in patients with diabetes mellitus

LiangZerong，TianJing

(DepartmentofEndocrinology,ChongqingRedCrossHospital/People′sHospitalofJiangbeiDistrict,Chongqing400020，China)

Objective To explore the effects of the doctor-nurse-patient based collaborative model of diabetes mellitus management on metabolism markers in patients with diabetes mellitus.Methods A total of 366 cases of patients with type 2 diabetes mellitus who started receiving insulin(INS)therapy in our hospital from May 2014 to May 2015 were selected,and were given doctor-nurse-patient based collaborative model of diabetes mellitus,including diet control,exercise control,drug therapy,diabetes education and self-monitoring of blood glucose.Among them,312 cases of patients accomplished 3-months follow-up.The levels of metabolism markers before and after accepting diabetes mellitus management were compared.Results After accomplishing 3 months diabetes management,the FPG,HbA1c,TC and LDL-C levels and SBP in the 312 cases of patients with diabetes mellitus were obviously lower than those before accepting management,the differences were statistically significant(P<0.05).After collaborative model of diabetes mellitus management,the level of FPG in 74.8% of patients was reached at the objective level set up by doctors,meanwhile that in 70.2% of patients was 7.0 mmol/L or less,there was statistically significant difference in the standard-reaching rate of FPG level compared with the patients who did not complete the management course(P=0.001).The level of FPG in patients who completed the entire management course was significantly lower than that in those patients who did not complete the entire management course,the difference was statistically significant(P=0.005).Conclusion The doctor-nurse-patient based collaborative model of diabetes mellitus management can effectively control metabolism markers levels and stimulate self-management in patients with diabetes mellitus,which could paly an important role for stabilizing blood sugar.

diabetes mellitus，type 2；collaborative management model；blood glucose

梁澤容(1974-)，主任醫師，碩士，主要從事內分泌代謝性疾病研究。

??·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.35.019

R473.5;R

A

1671-8348(2016)35-4959-04

2016-05-22

2016-08-10)