2009～2014年重慶地區(qū)兒童感染陰溝腸桿菌的臨床分布及耐藥性分析

周美蓉，景春梅

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院檢驗科/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室/兒科學(xué)重慶市重點實驗室/重慶市兒童發(fā)育重大疾病診治與預(yù)防國際科技合作基地，重慶 400014)

2009～2014年重慶地區(qū)兒童感染陰溝腸桿菌的臨床分布及耐藥性分析

周美蓉，景春梅△

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院檢驗科/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室/兒科學(xué)重慶市重點實驗室/重慶市兒童發(fā)育重大疾病診治與預(yù)防國際科技合作基地，重慶 400014)

目的 了解重慶地區(qū)兒童2009～2014年感染陰溝腸桿菌的臨床分布特征及耐藥性，為合理應(yīng)用抗菌藥物和預(yù)防控制醫(yī)院感染提供依據(jù)。方法 分析2009～2014年檢出的陰溝腸桿菌對15種抗菌藥物的耐藥性，采用BDPhoenix100全自動微生物鑒定/藥敏系統(tǒng)，以最小抑菌濃度(MIC)結(jié)合K-B紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏試驗，按美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果。結(jié)果 共分離陰溝腸桿菌3 384株，檢出率為4.18%；以呼吸道標(biāo)本多見，占83.04 %。陰溝腸桿菌對美洛培南和亞胺培南的耐藥率最低，分別為0.88%和0.94%；對左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率分別為4.38%、5.17%，26.49%。2009～2014年陰溝腸桿菌對15種抗菌藥物的耐藥率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。共檢出產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)陰溝腸桿菌87株，占2.57%。新生兒病房和呼吸病房檢出陰溝腸桿菌的構(gòu)成比高于其他病區(qū)，分別為26.92%、24.32%。結(jié)論 陰溝腸桿菌的耐藥性呈上升趨勢，新生兒科與呼吸科是預(yù)防控制的重點科室。

陰溝腸桿菌；耐藥性；兒童

陰溝腸桿菌(Enterobacter cloacae，E.cloacae)是臨床常見的病原菌之一，也是醫(yī)院感染的重要病原菌，其分離率位居第3位[1]，可引起呼吸道、泌尿生殖道感染，菌血癥及新生兒腦膜炎等疾病[2]。近年來，隨著廣譜抗菌藥物的廣泛使用，特別是第3代頭孢菌素等的不合理使用，陰溝腸桿菌的耐藥性日趨嚴(yán)重。臨床常見的產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)多重耐藥陰溝腸桿菌已經(jīng)使臨床抗感染治療非常困難，而近年來耐碳青霉烯類抗菌藥物的陰溝腸桿菌不斷出現(xiàn)，使感染控制更加棘手。定期監(jiān)測陰溝腸桿菌的臨床分布及耐藥性不僅能為臨床合理用藥提供科學(xué)依據(jù)，還可避免細(xì)菌產(chǎn)生新的更嚴(yán)重的耐藥。因此，本研究對本院2009～2014年分離到的3 384株陰溝腸桿菌進(jìn)行回顧性分析，以期能為有效預(yù)防和治療陰溝腸桿菌感染，合理使用抗菌藥物，以及減少多重耐藥菌株的產(chǎn)生提供實驗室依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 收集2009年1月1日至2014年12月31日就診于本院的患者臨床標(biāo)本(患者主要來源于重慶主城及周邊區(qū)縣)，采集從患者的各類臨床標(biāo)本培養(yǎng)出的陰溝腸桿菌，剔除同一患者相同部位的重復(fù)分離菌株。

1.2 細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定與藥敏試驗 按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第3版進(jìn)行細(xì)菌分離培養(yǎng)，細(xì)菌鑒定與藥敏試驗采用BD Phoenix 100全自動微生物鑒定/藥敏系統(tǒng)，藥敏結(jié)果按照美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)判讀結(jié)果。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922，購自原衛(wèi)生部臨床檢驗中心。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用WHONET5.6軟件分析陰溝腸桿菌的耐藥性，SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。陰溝腸桿菌的檢出率，在不同標(biāo)本中的分布，在不同科室的分布及2009～2014年各年份耐藥率等計數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示；平均耐藥率以算術(shù)平均數(shù)表示。采用χ2趨勢檢驗分析2009～2014年耐藥率有無變化趨勢，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 陰溝腸桿菌檢出情況 2009～2014年各類臨床標(biāo)本中共分離80 987株病原菌，其中陰溝腸桿菌3 384株。2009～2014年分別檢出陰溝腸桿菌536、697、510、523、573、545株，檢出率分別為4.91%、6.37%、3.83%、3.53%、4.00%、3.26%，6年陰溝腸桿菌總檢出率為4.18%。2009～2014年檢出陰溝腸桿菌分別占檢出革蘭陰性菌的7.03%、9.13%、5.75%、5.33%、6.24%、5.13%，6年檢出陰溝腸桿菌占革蘭陰性菌的6.30%。陰溝腸桿菌的檢出率，見表1。

2.2 陰溝腸桿菌標(biāo)本構(gòu)成比 3 384株陰溝腸桿菌，從呼吸道標(biāo)本(痰液、灌洗液)中分離出2 810株，占83.04%；從膿液、分泌物、尿液和靜脈血標(biāo)本中分別檢出113、196、101、26株，占12.88%(436/3 384)。陰溝腸桿菌在不同標(biāo)本中的分布，見表2。

2.3 陰溝腸桿菌的臨床病區(qū)分布 2009～2014年連續(xù)6年陰溝腸桿菌在病區(qū)的分布均以新生兒病房、呼吸病房構(gòu)成比最高，6年總構(gòu)成比分別為26.92%、24.32%。陰溝腸桿菌在不同病房中的分布，見表3。

2.4 陰溝腸桿菌的藥敏結(jié)果分析 陰溝腸桿菌對氨芐西林、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑啉天然耐藥。3 384株陰溝腸桿菌對美洛培南和亞胺培南的耐藥率最低，分別為0.88%、0.94%；其次為阿米卡星、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星，耐藥率分別3.33%、4.38%、5.17%。陰溝腸桿菌對四環(huán)素、頭孢噻肟、復(fù)方磺胺甲噁唑、頭孢他啶、氨曲南、慶大霉素、頭孢吡肟、氯霉素、哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林的耐藥率分別為24.45%、39.50%、29.32%、31.79%、36.01%、21.77%、22.06%、28.04%、26.49%、38.33%。陰溝腸桿菌對15種受試抗菌藥物的耐藥率經(jīng)χ2趨勢檢驗均有明顯變化趨勢，2009～2014年各受試抗菌藥物的耐藥率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。3 384株陰溝腸桿菌對受試抗菌藥物的耐藥率，見表4。

表1 陰溝腸桿菌的檢出率

表2 陰溝腸桿菌在不同標(biāo)本中的分布

表3 陰溝腸桿菌在不同病房中的分布

續(xù)表3 陰溝腸桿菌在不同病房中的分布

表4 陰溝腸桿菌對受試抗菌藥物的耐藥率

2.5 產(chǎn)ESBLs陰溝腸桿菌檢出情況 2009～2014年6年共檢出產(chǎn)ESBLs陰溝腸桿菌87株，檢出率為2.57%(87/3 384)。2009～2014年檢出率分別為0.75%(4/536)2.58%(18/697)、1.37%(7/510)、3.06%(16/523)、2.62%(15/573)、4.95%(27/545)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.0028)。

3 討 論

3.1 陰溝腸桿菌的臨床分布特征 2009～2014年本院從臨床標(biāo)本分離的80 987株病原菌中檢出陰溝腸桿菌3 384株，檢出率為4.18%，低于2012年代富力等[3]報道的洛陽市婦女兒童醫(yī)院檢出率(6.23%)。本院分離的陰溝腸桿菌主要來自呼吸道標(biāo)本，占83.04%，其次為分泌物和膿液，與王玉春等[4]報道的標(biāo)本類型主要是痰液，其次是尿液和分泌物略有不同，這與呼吸道標(biāo)本在本院送檢標(biāo)本中所占比例較大，而尿液標(biāo)本送檢較少有較大關(guān)系。本研究還顯示，陰溝腸桿菌主要分離自新生兒病房，其次是呼吸科病房和重癥監(jiān)護(hù)室。這與新生兒體質(zhì)弱，常伴有先天性疾病，免疫功能不健全，以及易發(fā)生感染有關(guān)，而重癥監(jiān)護(hù)室患者病情較重，機(jī)體免疫力偏低，常使用侵入性治療(如氣管插管)，發(fā)生感染的機(jī)會比其他科室患者大，并且陰溝腸桿菌易引起呼吸道感染[5]，所以呼吸科檢出陰溝腸桿菌也較多。

3.2 陰溝腸桿菌的藥敏結(jié)果 3384株陰溝腸桿菌對美洛培南和亞胺培南的耐藥率最低，均在1%以內(nèi)，略低于周潔等[6]報道的結(jié)果。雖然該菌對碳青霉烯類抗菌藥物非常敏感，耐藥率極低，但易導(dǎo)致機(jī)體二重感染，所以并不是陰溝腸桿菌感染的首選治療藥物，僅用作廣泛耐藥的重癥革蘭陰性桿菌感染患者的治療首選。本院美洛培南和亞胺培南的耐藥率逐年增加，從0增加至2.74%，這可能與抗菌藥物的濫用，抗腸道桿菌藥物選擇壓力逐年增大，以及近年碳青霉烯類抗菌藥物使用較多有關(guān)。腸桿菌科細(xì)菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥機(jī)制主要有兩種：(1)產(chǎn)生碳青霉烯酶；(2)產(chǎn)ESBLs或AmpC酶合并外膜蛋白缺失[8]。本研究喹諾酮和氨基糖苷類抗菌藥物表現(xiàn)出了較高的敏感性，其耐藥率在3.33%～5.17%，但慶大霉素的耐藥率(21.77%)明顯高于阿米卡星，這可能與慶大霉素抗菌譜廣，價格低廉，在生活中應(yīng)用廣泛有關(guān)。因此，建議臨床上治療陰溝腸桿菌感染首選氨基糖苷類和喹諾酮類抗菌藥物。另外，陰溝腸桿菌對頭孢他啶和頭孢噻肟的耐藥率分別為31.79%、39.50%；對頭孢吡肟的耐藥率為22.06%，可作為臨床經(jīng)驗性用藥。而該菌對四環(huán)素、復(fù)方磺胺甲噁唑、氨曲南、氯霉素的耐藥率在24.45%～36.01%之間，臨床應(yīng)用時應(yīng)密切結(jié)合藥敏結(jié)果，減少抗菌藥物的不合理使用。本研究哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率分別為38.33%、26.49%，高于鮑連生等[9]報道的結(jié)果。目前，對陰溝腸桿菌耐藥機(jī)制的研究較為明確，包括：β-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生、氨基糖苷類修飾酶的產(chǎn)生、藥物作用靶位的改變、外膜通透性下降、質(zhì)粒介導(dǎo)耐藥機(jī)制、整合子造成的多重耐藥機(jī)制，其中最主要的機(jī)制是β-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生[10-11]。

雖然本院陰溝腸桿菌的耐藥現(xiàn)狀好于相關(guān)報道成人醫(yī)院的耐藥現(xiàn)狀，但其耐藥率逐年上升，耐藥譜不斷變遷并存在多重耐藥現(xiàn)象。同時，廣譜抗菌藥物的廣泛使用甚至濫用也同樣存在，導(dǎo)致陰溝腸桿菌耐藥基因迅速傳播，多重耐藥現(xiàn)象日益嚴(yán)重。臨床治療陰溝腸桿菌引起的感染時，應(yīng)及時掌握本地區(qū)近期陰溝腸桿菌的耐藥特性，留取抗菌藥物使用前的標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，根據(jù)藥敏結(jié)果及時調(diào)整不恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗性用藥，在預(yù)防多重耐藥菌株產(chǎn)生的同時，也應(yīng)該加強(qiáng)管理抗菌藥物的使用，使抗菌藥物的應(yīng)用更加合理。

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Distribution and antimicrobial resistance of Enterobacter cloacae isolates from children in Chongqing from 2009 to 2014

ZhouMeirong，JingChunmei△

(DepartmentofClinicalLaboratory,Children′sHospitalofChongqingMedicalUniversity/MinistryofEducationKeyLaboratoryofChildDevelopmentandDisorders/KeyLaboratoryofPediatricsinChongqing/ChongqingInternationalScienceandTechnologyCooperationCenterforChildDevelopmentandDisorders,Chongqing400014,China)

Objective To investigate the distribution and antibiotic resistance of Enterobacter cloacae isolated from children in Chongqing area from 2009 to 2014,in order to provide references for rational use of antibiotics and nosocomial infections prevention and control.Methods Antibiotic resistance in Enterobacter cloacae isolated from 2009 to 2014 to 15 kinds of antibacterial agents was analysed.Identifications and antibiotic susceptibility test(AST) of clinical isolates of Enterobacter cloacae were performed by using BD Phoenix 100 automated system,which were based on the minimal inhibitory concentration(MIC) method and Bauer-Kirby agar disk diffusion susceptibility test.The AST results were interpreted according to the guidelines of the Clinical and Laboratory Standards Institute(CLSI).Results A total of 3 384 strains of Enterobacter cloacae were isolated,accounting for 4.18%.Most strains of Enterobacter cloacae were isolated from sputum specimens,accounting for 83.04%.The resistance rate of Enterobacter cloacae against meropenem and imipenem was the lowest,which was 0.88% and 0.94% respectively.The resistance rate of Enterobacter cloacae against levofloxacin,ciprofloxacin and piperacillin/tazobactam was 4.38%,5.17% and 26.49%,respectively.The resistance rates against 15 different antibiotics in Enterobacter cloacae strains isolated from 2009 to 2014 were statistically significant different(P<0.05).A total of 87 isolates(2.57%) produced extended-spectrum β-lactamases.The constituent ratio of Enterobacter cloacae in neonatology department and respiratory ward was higher than that in other wards,which was 26.92% and 24.32%,respectively.Conclusion The resistance rate of Enterobacter cloacae shows an increasing trend.Preventing and control measures should be focus on the neonatology department and respiratory ward.

Enterobacter cloacae；antibiotic resistance；children

周美蓉(1990-)，檢驗技士，專科，主要從事細(xì)菌耐藥方面的研究。△

Tel:18696778860；E-mail:444524718@qq.com。

??·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.35.016

R446.5；R978.1；R

A

1671-8348(2016)35-4948-03

2016-06-24

2016-08-16)