1例老年患者經橈動脈行冠脈造影后發生遲發性術肢血腫的護理體會

相比傳統經股動脈行冠脈造影，Campeau等首創的經橈動脈造影具有創傷小、痛苦小、止血快、穿刺部位出血并發癥少、恢復快、術后無需強制臥位等優點。我院老年心血管科年均收治經橈動脈途徑行冠脈造影術近五百例，文獻報道[1]其術后發生穿刺處上或下方血腫的情況均在術后24 h內，而遲發性血腫的判定標準是在去除局部加壓包扎后，24 h后發生的穿刺部位及其周圍的新血腫[2]。

1 臨床資料

患者，女，80歲，高血壓病史3年。以冠心病、不穩定性心絞痛收入院。術前檢查無禁忌癥，于2015年1月7日行冠脈造影，結果示前降支、回旋支、右冠不同程度狹窄。術前予依諾肝素鈉注射液6000 iu皮下注射qd抗凝，口服拜阿司匹林100 mg qd、波立維75 mg qd抗血小板聚集及調脂、降壓、擴冠等對癥支持治療3 d。

術后橈動脈穿刺處止血器壓迫止血，2 h松半圈，4 h松一圈，6 h后取下止血器，予無菌紗布覆蓋。松取止血器過程中未見穿刺點出血。術后半小時患者訴手背腫脹并伴疼痛。查看患者穿刺點敷料清潔干燥，揭開敷料見穿刺點處6 cm×6 cm血腫，皮溫稍高，橈動脈搏動正常，遠端手掌無腫脹，手指活動正常。通知醫生予止血器壓迫穿刺處，彈力繃帶纏繞穿刺處上方橈動脈近心端壓迫止血，囑患者右上肢制動。停止依諾肝素鈉注射液、拜阿司匹林、波立維等抗栓活血藥物的使用。

次日患者仍訴疼痛不適，出現右上肢全腫脹，皮膚張力大，前臂周徑較對側肢體脹大3 cm。醫囑予血壓計袖帶在上臂加壓維持10 min后放氣10 min，反復3次，3次/d，輔以雙氯芬酸二乙胺乳膏外敷，50%硫酸鎂濕敷。患者疼痛緩解，皮下血腫未進一步擴大。術后48 h松取止血器時，可見患者右前臂皮下成片瘀斑，皮膚較前皺縮，張力減輕，患者右手指活動可，但仍訴疼痛，疼痛評分6分。

2 護理措施

2.1抬高制動、延長臥床時間并使用彈力繃帶局部加壓包扎。這是發生遲發性血腫的首要措施，囑患者抬高患肢45°～60°并制動，其下方可墊小軟枕以利于淋巴液及靜脈回流，以達到改善局部血液循環，減輕水腫，緩解疼痛的目的[3]。橈動脈穿刺處止血器時間延遲松取，彈力繃帶加壓包扎血腫手臂24～48 h，并根據患者是否有活動性出血適時松取。同時，也可用汞柱式血壓計進行血壓測量以減少動脈出血，患者平臥位，患側肢體處于平伸位，將袖帶在肘關節上方2～3 cm處捆扎，松緊以伸入一指頭為宜，充氣壓力為舒張壓增加10～20 mmHg，術后4～6 h內每60 min放氣10～15 min[4]。

2.2病情觀察 密切觀察患者生命體征，盡量將血壓控制在140/90 mmHg以下。標記血腫位置及測量術前術后臂圍，觀察患者有無活動性出血、肢端末梢循環及橈動脈搏動情況。注意檢查穿刺點周圍及近心端皮膚張力，對比兩手臂臂圍、顏色、溫度，提高對皮下滲血判斷的警惕性。巡視病房，加強患者疼痛評估。各種情況及時告知醫生。

2.3心理護理 患者會出現恐懼、焦慮、失望，且因手臂腫脹疼痛影響睡眠。我們要及時向患者及家屬解釋出現血腫可能出現的原因，取得患者及家屬的配合。給患者創造一個安靜、舒適的環境。

2.4用藥指導 遵醫囑停止抗凝藥物的使用以減少出血，出血未完全止住時應禁用拜阿司匹靈、波立維及克賽等抗凝藥物。對于血腫>3.5 mm者或者表淺組織張力大者，應遵醫囑使用抗生素預防感染48～72 h，并密切關注血腫變化情況。

2.5康復指導 術后抬高制動，如血腫減輕，可以從活動手指到腕部再到肘關節逐步逐位進行康復活動如握拳、屈肘、抬高上肢肩部運動，強度應根據患者自身情況而定[5]。囑患者半年內患肢不得提超過10 kg的重物以防止再出血，并告知患者勿做擰手帕、拖地等需要手部用力的活動。如手臂有腫脹、疼痛、麻木等不適應及時就醫。飲食上加強營養，進食清淡易消化食物，少量多餐。

3 討論

3.1患者自身因素 80歲以上高齡患者凝血機制差、皮膚脆性大，動脈彈性較差，皮下組織松弛，易產生皮下血腫。高血壓患者血管易發生硬化或鈣化等，血壓增高便增加了術后遲發性血腫發生的可能性[6]。另有報道，女性血管經路并發癥略高于男性，或許與女性體型偏小，血管較細及女性血管粥樣硬化病變更為彌漫有關。此外患者過度緊張，術中發生血管痙攣，造成穿刺困難，血管內皮損傷出現滲血，也會造成術肢腫脹。

3.2操作因素 穿刺點過高，多次反復穿刺導致血管壁損傷，造成壓迫止血困難[7]；多次穿刺反復刺激血管或穿刺時導管直徑與血管內徑不匹配，導致血管痙攣[8]，再穿刺易致穿刺失敗，出血量增加，止血困難；根據個體差異，患者凝血功能存在個體差異，常規壓迫動脈時間沒能因人而異，壓迫止血不充分會導致血腫形成。

3.3藥物因素 冠心病患者常需要使用抗凝藥物，增加了術后出血幾率。因老年患者動脈粥樣硬化，血管彈性差，脆性大，血管受損之后自我修復能力下降，術前、術中及術后使用抗凝藥物，使得穿刺處剛修復的皮膚及動脈管壁不牢固的血痂溶解而出血。

經橈動脈穿刺行冠脈造影術的血管并發癥發生率較低，通常在術后24 h內。術后護士要密切觀察患者穿刺部位及術肢情況，及時報告醫生并盡快做出處理。根據不同的患者自身情況采取個體化的處理，如合并高血壓的患者在冠脈造影術后可以適當延長止血器壓迫時間；如患者在使用抗凝藥物，需嚴格遵醫囑用藥，并密切觀察患者是否有牙齦、皮膚及術肢血腫的發生，必要時監測凝血酶原時間。

總之，護士的嚴密監測觀察和及時采取有效措施是預防經橈動脈行冠脈造影后發生遲發性術肢血腫的關鍵所在。

參考文獻：

[1]李煜.一例經橈動脈行冠脈造影后出現遲發性血腫的護理體會[J].實用臨床醫學，2008，9（8）：119.

[2]李嵐，帕爾哈提·吐爾遜，張保險，等.冠狀動脈介入術后股動脈遲發性血腫16例分析[J].新疆醫科大學學報，2009，32（2）：191-192.

[3]王娟.橈動脈途徑冠脈造影后右上肢及右胸血腫護理1例[J].中國老年保健醫學雜志，2013，11（1）：76.

[4]徐惠萍，黃玲媛.立式水銀血壓計用于經橈動脈冠狀動脈介入術后出血的的處理30例分析[J].中國鄉村醫藥雜志，2013，24.

[5]黃水英，周小香.經橈動脈行冠脈介入治療術后術肢腫脹的原因分析與預防對策護理[J].臨床醫學工程，2012，19（9）：1541-1542.

[6]Dacle JE，Goldin J.Complicating transfemoral cardic parcedures [J].Clin Radcol，1994，49（11）：779.

[7]王希銳.介入放射學回答[M].2版.北京：人民軍醫出版社，1999：59-60，67-68.

[8]王志英.冠心病介入診療并發癥的護理[J].湖北醫學學院報，2010，29（6）：590-591. 編輯/翟辰萬