持續腰大池引流萬古霉素鞘內注射聯合靜滴美羅培南治療顱內術后感染

摘要：目的 探討持續腰大池引流萬古霉素鞘內注射聯合靜滴美羅培南治療顱內術后顱內感染臨床療效。方法 回顧性分析2009年6月～2014年6月顱內術后感染31例的臨床資料。在31例腦手術術后患者中，顱腦外傷18例、高血壓腦出血9例、腦腫瘤4例。結果 腰大池引流8～22 d，平均9 d，29例治愈，治愈率93.54%，1例顯效，1例無效，其中26例在3～6個月隨訪，無顱內感染復發。結論 腰大池持續引流萬古霉素鞘內注射聯合靜滴美羅培南治療顱內術后顱內感染安全、創傷小、療效確切、方法簡單，能明顯提高臨床治愈率。

關鍵詞：顱內感染；腰大池；持續引流

顱內術后感染是神經外科常見可致殘致死的嚴重并發癥；病原菌耐藥率逐年上升、細菌培養陽性率降低及抗生素不易通過血腦屏障等使臨床治療難度加大。2009年6月～2014年6月，我院對顱內術后感染31例患者，采用持續腰大池引流萬古霉素鞘內注射聯合靜滴美羅培南治療，取得滿意療效，現報道如下

1 資料與方法

1.1一般資料 顱內術后感染診斷標準：①臨床上有發熱、顱高壓癥狀和體征；②腦脊液WBC計數>10×106/L，蛋白定量>0.45 g/L，葡萄糖定量<2.25 mmol/L，氯化物<120 mmol/L；③血中WBC計數>10×109/L；④腦脊液細菌培養陽性可直接確診；若腦脊液培養細菌陰性需結合以上3條綜合評價；與Harrison顱內感染診斷標準相符[1]。本組31例，男22例，女9例，年齡15～68歲，平均41歲。顱腦外傷術后18例、高血壓腦出血術后9例、腦腫瘤術后4例。全部與上述顱內術后感染診斷標準吻合；所有病例均經過3次以上腦脊液細菌學檢查，其中27例細菌學檢查陰性，2例金黃色葡萄球菌陽性，1例肺炎鏈球菌陽性，1例銅綠假單孢菌陽性

1.2方法 采用腰穿持續外引流裝置系統，于腰3～4或腰4～5椎間隙穿刺，見腦脊液流出后置入內徑約0.5 mm引流管，向頭端硬膜下腔置入約10～15 cm，退出穿刺針，將引流管水平置于一側腰部，膠布固定并連接三通閥及引流袋，高度控制在耳屏上7～10 cm，依據腦脊液流量調整引流管的高度，每日腦脊液引流量控制在200～250 ml。用萬古霉素500 mg加入250 ml生理鹽水中，配制成1 ml含2 mg的萬古霉素，抽配成的生理鹽水5 ml，再抽生理鹽水5 ml，形成10 ml生理鹽水含10 mg萬古霉素，從三通閥向椎管注入萬古霉素10 mg/d，關閉三通閥3 h再打開三通閥持續引流腦脊液。同時按美羅培南2 g/次/8 h靜滴，與萬古霉素鞘內注射同步伍配治療。

1.3療效判定標準治愈 臨床癥狀、體征消失，腦脊液常規、生化檢查連續3次正常，血中WBC計數正常，腦脊液細菌培養陰性；顯效：治療后患者病情好轉，但上述1項指標未恢復；有效：病情減輕，但還有多項指標不正常；無效：病情無變化，甚至加重。

2 結果

本組治療天數為9～16 d，平均治療10 d，29例治愈，1例顯效，6次腦脊液檢查WBC計數20×106/L～30×106/L腦脊液培養陰性，拔管后無臨床癥狀及體征；1例無效，后因病情加重放棄治療。

3 討論

顱內術后感染，病情發展迅速、兇險、變化快，其發生率為2%～18%，病死率27.4%～39.2%[2]。

3.1顱內術后感染主因是 ①手術時間及術野暴露時間長；②術中應用骨蠟、明膠海綿、止血紗布、骨瓣固定裝置及人工硬腦膜等；③液化、壞死腦組織可成為細菌繁殖良好培養基；④顱腦創傷、占位性病變使中樞系統免疫功能下降，抗感染能力降低；⑤盡管術前及術中靜脈應用抗生素，但受血腦屏障影響，使腦脊液內藥物有效濃度減低。診斷顱內感染的金標準是腦脊液細菌學檢查培養出病原菌。本組腦脊液細菌檢查陽性率為12.90%。腦脊液細菌學檢出率低原因可能為術前應用抗生素及術后在細菌學檢查期間經驗性應用抗生素[3]。

3.2顱內感染以G+性菌為主[4]，占培養陽性率總數65%，其中以凝固酶陰性葡萄球菌及金黃色葡萄球菌為主；G-性菌屬以不動桿菌屬、肺炎克雷伯及銅綠假單孢菌為主。這與衛生部全國細菌耐藥性監測網（Mohnarin）所屬的84家三級甲等醫院對腦脊液標本分離細菌進行統計，2006～2007年和2008年G+菌分別占63.6%和57.5%及菌屬種類統計相符，本組病例細菌學檢查亦與相符。Tunkel等在顱內感染臨床指南中推薦，對于顱腦損傷、擇期神經外科術后等，抗菌藥物可選用萬古霉素加頭吡肟或頭孢他啶或美羅培南。萬古霉素雖然抗菌譜窄，但可以覆蓋神經外科術后顱內感染最常見的G+球菌[3]，其鞘內注射能顯著提高鞘內腦脊液抗菌藥物濃度，Bettina等報道通過比較鞘內注入萬古霉素10 mg/d與經靜脈每6 h注入萬古霉素500 mg后，腦脊液內萬古霉素的質量濃度分別為565.38 mg/L和1.73 mg/L，前者在腦脊液質量濃度是后者的300多倍，而用量僅為后者的1/1000。美羅培南可迅速而穩定地分布到各組織間隙，進入腦脊液中的質量濃度較高，而且其在腦脊液中的清除（t1/2為7.4 h）明顯比血液中（t1/2為1.0 h）慢。靜脈按照2 g/次/8 h給藥間隔，至少有1/2以上時間，美羅培南在腦脊液的質量濃度超過1.0 mg/L，從而保證了抗菌療效。本組病例均采用腰大池持續引流、鞘內注射萬古霉素及靜脈滴注美羅培南，31例患者中，29例臨床治愈，1例顯效，1例無效，病情加重放棄治療；其中26例在出院后3～6個月內得到隨訪，無顱內感染復發。

3.3鞘內給藥的優點 ①可以提高腦脊液抗生素的含量和存留時間，繞過血腦屏障起到直接殺菌、抑菌作用，減少了長期大劑量靜脈應用抗生素可能發生的二重感染及其他副作用。②早期排出細菌、毒素、炎性介質等刺激腦膜反應介質，新生腦脊液沖洗腦室及蛛網膜下腔的污染物，防止蛛網膜下腔粘連和繼發性腦積水。③動態監測顱內壓及腦脊液性狀、腦脊液化驗，動態了解感染治療情況。④繞過血腦屏障，提高腦脊液中藥物濃度，縮短治療時間。⑤降低顱內感染后顱內壓增高，降低應用脫水藥造成的電解質紊亂風險。⑥有助于腦脊液傷口漏的愈合。

綜上，我們認為腰大池持續引流萬古霉素鞘內注射聯合靜滴美羅培南治療顱內術后顱內感染安全、創傷小、療效確切、方法簡單，能明顯提高臨床治愈率。

參考文獻：

[1]高建國，龍建武，陳金龍，等.開顱術后顱內感染的診治體會[J].中外健康文獻，2010，7（29）：31-32.

[2]周良輔.現代神經外科學[M].上海：復旦大學出版社，2001：318.

[3]荊楠，唐明忠，劉志忠，等.神經內外科腦脊液標本細菌1流行病學分布及耐藥性分析[J].首都醫科大學學報，2012，4（33-2）：43-147.

[4]郝鳳蘭，王進，肖永紅.2006-2007年Mohnarin腦脊液分離菌耐藥性分析[J].中華醫院感染學雜志，2008，18（9）：1243-1247.

編輯/翟辰萬