“肺炎型”肺栓塞的臨床分析

摘要：目的 提高對\"肺炎型\"肺栓塞的認識。方法 對南昌市第一醫院呼吸內科2004年5月～2015年3月住院確診為\"肺炎型\"肺栓塞患者的臨床表現進行綜合分析。結果 \"肺炎型\"肺栓塞臨床表現為發熱、咳嗽、咳痰、肺部可聞及濕性羅音，伴有呼吸困難，白細胞升高，D-二聚體升高，血氣分析示低氧血癥，影像學均表現為斑片狀肺內陰影。結論 \"肺炎型\"肺栓塞的臨床表現與肺炎相似，其診斷較為困難，當肺炎患者抗炎治療效果欠佳，特別是伴有D-二聚體升高時，應高度懷疑肺栓塞，即使下肢靜脈彩超未見血栓形成亦不能排除肺栓塞，需進一步做肺動脈造影等檢查以免貽誤診斷。

關鍵詞：肺炎；肺栓塞；癥狀；體征

肺栓塞是是一種發病兇險的致死性心肺疾病，是呼吸科的少見病，但近年來有逐漸增多的趨勢，其診斷較為困難，容易被誤診，特別是對于一些\"肺炎型\"肺栓塞，即達到了肺炎的臨床診斷標準，但肺動脈造影確診為肺栓塞的患者更易誤診。故本文就南昌市第一醫院13例\" 肺炎型\"肺栓塞進行回顧性分析，以提高對\" 肺炎型\"肺栓塞的認識。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2004年5月～2015年3月在南昌市第一醫院院呼吸科住院確診為\" 肺炎型\"肺栓塞的患者13例 ，診斷均符合中華醫學會呼吸病學分會\"肺血栓栓塞癥診斷與治療指南（草案）\"標準[1]，其中男5例，女8例；年齡（46.3±31.2）歲。

1.2臨床特點 13例均表現為發熱、咳嗽、咳痰、肺部可聞及濕性羅音，均無咯血、胸痛、暈厥及典型的肺栓塞三聯征表現，均無明顯的深靜脈血栓形成等危險因素，無基礎疾病和合并癥，8例患者表現有呼吸困難，輔助檢查白細胞升高者10例，D-二聚體均升高，但未超過10倍以上，血氣分析示低氧血癥，影像學均表現為斑片狀肺內陰影， 無典型肺栓塞契形陰影改變，無肺動脈高壓征及右心擴大征，心電圖亦未見明顯異常，13例患者均達到了肺炎的臨床診斷標準，曾誤診為為肺炎，經抗炎治療后，療效欠佳，因D-二聚體升高考慮肺栓塞，行肺動脈造影確診，13例均接受抗凝治療，無一例患者死亡，均好轉出院。

2 討論

肺栓塞的發病率較低，但其死亡率較高，近年來隨著臨床醫師診斷意識和水平的提高，其誤診率逐漸降低，但由于肺栓塞的癥狀不典型，缺乏特異性，仍有部分患者誤診，特別是對于\" 肺炎型\"肺栓塞，所謂的\" 肺炎型\"肺栓塞即達到了肺炎的臨床診斷標準，但經肺動脈造影確診為肺栓塞的患者。

從以上臨床資料可以看出，本組病例的特點為：①中年人多見，平均年齡為（48.3±31.2歲）；②女性多見，男女比例為1：1.625；③均無明顯的深靜脈血栓形成等危險因素；④臨床表現為發熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難、肺部可聞及濕性羅音、白細胞升高和肺內陰影，無典型的肺栓塞三聯征；⑤D-二聚體升高，但未超過10倍以上；⑥血氣分析示低氧血癥；⑦影像學均表現為斑片狀肺內陰影，無典型肺栓塞契形陰影改變，無肺動脈高壓征及右心擴大征，心電圖亦未見明顯異常；⑧抗凝治療效果較好。

肺栓塞患者臨床表現為肺炎樣臨床表現的原因可能為：①肺栓塞患者可以出現發熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難、肺部可聞及濕性羅音等臨床表現；②合并肺炎；③肺栓塞急性期可出現白細胞升高；④臨床表現不典型，胸片和肺部CT平掃只顯示肺內實變影，不能顯示典型的肺栓塞的影像學征象，無肺動脈高壓征及右心擴大征，心電圖亦未見明顯異常。

肺栓塞患者出現發熱的機理可能為：①肺梗死后壞死物質吸收，引起的吸收熱；②肺栓塞時IL-6、TNF-a等細胞因子升高所致[2]；③合并感染。

其誤診的原因可能為：①臨床表現為肺炎的臨床表現，臨床醫師缺乏對此的認識；②放射科醫師對肺栓塞缺乏一定的認識，而且胸片和肺部CT平只顯示肺內實變影，不能顯示典型的肺栓塞的影像學征象，無肺動脈高壓征及右心擴大征；③D-二聚體無明顯升高；④心電圖亦未見明顯異常；⑤無明顯的深靜脈血栓形成等危險因素，無基礎疾病和合并癥；⑥患者的年齡相對較小，以中年人多見。

因13例患者均為非大面積肺栓塞，故未行溶栓治療，但均接受了抗凝治療，抗凝治療的效果較好，其原因為：①患者的年齡相對較小，以中年人多見；②無明顯的深靜脈血栓形成等危險因素，無基礎疾病和合并癥；③均為非大面積肺栓塞。

\"肺炎型\"肺栓塞與肺炎的臨床表現相似，其關系是：二者均有發熱、咳嗽、胸痛、呼吸困難等，病情危重者可有低血壓、休克等； 肺部可聞及濕性羅音，輔助檢查可有白細胞升高、低氧血癥及肺內陰影等；不同之處是：肺炎可有畏寒、咳黃膿痰、痰培養可培養到致病菌；抗炎治療后臨床表現好轉，肺內陰影逐漸吸收；而肺栓塞可有D-二聚體升高，典型者可有典型的影像學和心電圖改變，抗炎治療無效等；同時肺炎出現上述癥狀呈進行性加重的過程，最初有發熱病史，且多為高熱、持續3～5 d后才出現上述癥狀，但右心室失代償體征不明顯，X線胸片檢查可見肺內片狀、邊界不清的高密度影；而肺栓塞發病突然，無前驅過程，突然出現呼吸困難，可有右心室失代償體征，X線胸片檢查示區域性肺紋理減少，有時可見尖端指向肺門的楔形陰影，若詳細詢問病情可發現有關血栓形成的病史、檢查下肢靜脈多有異常如腫脹、痛、皮膚色素沉著、或近來患肢易疲勞等。

從以上分析可以看出，\"肺炎型\"肺栓塞的臨床表現與肺炎相似，其診斷較為困難，當肺炎患者抗炎治療效果欠佳，特別是伴有D-二聚體升高的患者，應高度懷疑肺栓塞， 即使下肢靜脈彩超未見血栓形成亦不能排除肺栓塞，需進一步做肺動脈造影等檢查以免貽誤診斷。

參考文獻：

[1]中華醫學會呼吸病學分會.肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）[J].中華結核和呼吸雜志，2001，24（5）：5-10.

[2]李海燕，齊景憲.實驗性急性多發微小血栓栓塞癥IL-6、TNF-a的變化及其意義[J].河南醫學研究，2005，14（1）：19-21.

編輯/蔡睿琳