我院重視病案質量防范醫療糾紛的具體做法與體會

摘要：醫療糾紛已成為當前社會的熱點問題之一，病案作為醫療訴訟中的法律文書被提升到重要的地位，法律對醫療機構病案管理及醫務人員的醫療文書要求越來越高。新時期病案已經成為用以查明事實和追究有關責任的依據，甚至成為法律上的物證。可見病案質量管理是醫院質量管理的重要環節，重視病案質量是防范醫療糾紛的關鍵。結合工作實踐對我院的具體做法與體會總結如下。

關鍵詞：病案質量；醫療糾紛；防范；重視；做法

醫療糾紛已成為當前社會的熱點問題之一，病案作為醫療訴訟中的法律文書被提升到重要的地位，法律對醫療機構病案管理及醫務人員的醫療文書要求越來越高[1]。隨著社會的發展，公民法制意識的不斷加強，特別是《中華人民共和國侵權責任法》的實施，需要法律部門解決的醫療糾紛呈不斷上升趨勢，而無論發生何種糾紛，其病案都會立即成為用以查明事實和追究有關責任的依據，甚至成為法律上的物證。筆者結合實際工作，談談我院的具體做法及體會。

1 增強法制意識，重視病案書寫

醫療文書是醫療工作的重要環節，做為醫務人員要要規范病案書寫，并嚴格遵守認真嚴肅、一絲不茍書寫病案的態度。對即將上崗的醫師和進修醫師等要進行崗前培訓，嚴格遵守國家衛生部2010年發布的《病歷書寫基本規范》、《電子病歷基本規范》并深刻理解掌握，做到內容真實完整、重點突出、條理清楚、邏輯性強、使用規范的醫學術語，認真、及時又準確地書寫病案，確保病案的質量[2]。同時還可以規定時間組織有關病案管理中存在不足之處的討論會、交流會，關于病案書寫規范的小組討論等，從中選出病案質量較好的范本進行展示，鼓勵并促進各個科室有關成員對病案質量的嚴格要求，互相學習，取長補短，總結經驗，并實施獎罰分明制度，提高相關人員的積極性[3]。

2 嚴格審核患者基本信息，正確對待病歷模板問題

我院作為全軍創傷骨科中心，外傷患者比較多，為此我們實行\"患者基本信息確認表\"，由患者簽字確認，此表要求住院3d內完成，隨病歷一同歸檔，今后不得更改。患者基本信息錯誤，很多問題都是由病歷模板復制后，沒有經過嚴格、仔細的修改，從而導致出現很多錯誤。針對此種情況有的醫生建議不再使用病例模板，而對于這種建議我們應采取正確的引導措施，并不能完全否定。病例模板也有其自身的好處，它能夠幫助醫護人員減輕工作量，提高工作效率。通過反復宣傳后，由于復制模板而產生的錯誤明顯減少。事實證明：認真填寫病案首頁與病歷資料記錄中患者的基本信息，是減少醫療糾紛的有效途徑之一[4]。

3 完善談話簽字制度

長期以來，醫患雙方一般都把手術協議視為合同。院方認為，一旦患方簽字，則表明患方認可和應該認可協議書中列舉的有關手術中可能出現的風險，如若發生風險，由于協議書的合同性質，風險完全要由患者承擔；患方則以醫院未履行告知義務而起訴院方。由于上述習慣看法，出現了越來越多的醫療糾紛，同時有不斷擴大協議書風險范圍的趨勢。《侵權責任法》第五十五條規定，醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。明確了醫務人員在診療活動中有告知義務。作為患者有知情權，而醫生也有告知義務。談話簽字制度就是為了讓患者及其家屬明白可能出現的情況，這是對患者負責的一種表現。

4 建立三級病案質量監控體系

病案質控組人員定期或不定期對各病區的運行電子病歷病歷進行抽查，發現問題及時反饋給臨床科室，并立即糾正；各科室質控員應高度負責，對每份病歷在形成過程中進行質量監控，電子病歷系統應當設置醫務人員審查、修改的權限和時限保存歷次修改痕跡、標記準確的修改時間和修改人信息[5]。在將出院病案送交病案室之前，必須對每份病案進行認真地檢查，直至達到甲級病案才送出；病案質控人員應對送交的每一份出院病案進行仔細檢查，發現問題填寫\"病案質控意見\"反饋臨床科室，問責各科質控人員及主管醫師，與科室效益掛鉤。建議以運行病歷質控作為重點。

5 從根源切斷醫患矛盾的發生

隨著人們對醫療技術和水平有了更高的要求，并且對治療效果給予厚望，所以一旦出現差錯便難以接受。針對此種情況，醫護工作人員應做好和患者之間的有效溝通交流，親切熱情，讓患者及其家屬感受到家一般的溫暖，增進彼此之間的信任和理解，給予患者優質、全面、周到的服務，把醫患矛盾扼殺在搖籃中。我院采取醫療助理員每周重點檢查一級護理病歷和隨機抽查普通病歷的方法，便于隨時準確地掌握材料，理解材料，找出有價值的東西；根據病案書寫規范，進行質量評估，將檢查發現的問題及時上報質控辦，杜絕不合理病歷。

6 對病歷資料的查閱、復制等情況嚴格要求

病案是醫生為患者診療過程中記錄的原始信息，醫生具有著作權，醫院有權對病案在建立、保管、使用過程中的使用人員、使用途徑、使用范圍、使用結果等作出具體規定并認真執行。患者有權知道疾病狀況，未經患者本人同意，任何人（包括其近親屬）無權要求復印患者的病歷中任何內容。因此在受理復印病歷申請時，要嚴格按照國家衛生部2013版《醫療機構病歷管理規定》執行。因科研需要使用病案時，應自覺維護患者的隱私權，不公開患者的有關信息，以保障患者的隱私不受非法泄露。發生醫療糾紛時，病程記錄、死亡討論記錄、手術記錄、疑難病例討論記錄、查房記錄、會診記錄等病案資料應當在醫生和患者雙方在場的情況下共同封存，尊重患方，注意自我保護[6]。

總之，重視病案管理，加強醫護人員和病案管理人員的職業道德修養，強化法制觀念，禮貌待人，服務熱情周到，把病案質量管理提高到一個新水平，是防范醫療糾紛的重要保證。

參考文獻：

[1]董凡秀.從法律角度完善病案管理[J].中國病案，2012，13（3）：17-18.

[2]鄧奕羿.醫師履行告知義務的判定標準[J].醫學與哲學，2012，33（10A）：64-66.

[3]張華麗，曲虹.基于社會發生新形勢剖析醫院醫療糾紛發生的原因及防范經驗[J].中國衛生標準管理，2015（30）.

[4]程洪海.某醫院65起醫療糾紛成因分析及防范對策探討[J].武警后勤學院學報（醫學版），2015（07）：562-564.

[5]李杰，孟寧，劉國炳.從加強病案管理的角度探討醫療糾紛的防范[J].中國病案，2009，10（06）：38-40.

[6]陳宏尤.淺議如何加強病案質量的全程監控管理[J].基層醫學論壇，2009（16）：562-563.

編輯/蔡睿琳