前置胎盤伴胎盤植入11例臨床分析

摘要：目的 探討前置胎盤合并胎盤植入發(fā)病相關(guān)因素、處理方法、預(yù)防措施。方法 對我院近6年住院分娩4548例產(chǎn)婦中發(fā)生前置胎盤或前置胎盤并發(fā)胎盤植入患者的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 4548例產(chǎn)婦中前置胎盤發(fā)生率1.11%，胎盤植入發(fā)生率0.24%。保守治療4例，子宮切除7例，均預(yù)后良好，痊愈出院。結(jié)論 對高齡的、有剖宮產(chǎn)史或多次流產(chǎn)史的前置胎盤患者應(yīng)警惕并發(fā)胎盤植入；經(jīng)腹彩超檢查評估有無胎盤植入， 應(yīng)視為重要的常規(guī)檢查；治療上對對植入面積大，短時間內(nèi)大量出血的患者，應(yīng)當機立斷行子宮切除；對植入面積小、出血量不多的患者盡量采取保守治療，保留子宮。

關(guān)鍵詞：前置胎盤；胎盤植入；發(fā)病相關(guān)因素；處理方法；預(yù)防措施

前置胎盤是引起妊娠晚期出血的常見原因之一，當前置胎盤合并有胎盤植入時常產(chǎn)生更為嚴重的產(chǎn)時或產(chǎn)后出血， 多威脅產(chǎn)婦生命。本文報告 11例前置胎盤合并胎盤植入的病例進行回顧性分析， 探討前置胎盤合并胎盤植入發(fā)病相關(guān)因素、處理方法、預(yù)防措施。

1 資料與方法

1.1一般資料 在我院2006年 1月～2012年 8月住院分娩孕產(chǎn)婦4548例，發(fā)生前置胎盤共51例， 其中前置胎盤合并胎盤植入 11例。胎盤植入患者：年齡23～41歲，平均（30.1±4.7）歲，年齡≥35 歲6例，孕周 28～39w， 初產(chǎn)婦3例，經(jīng)產(chǎn)婦8例，產(chǎn)次 0～3 次。9例有人工流產(chǎn)手術(shù)史， 孕次 1～5次，5例有剖宮產(chǎn)手術(shù)史。5例無產(chǎn)前檢查，6孕期正常產(chǎn)前檢查， 其中5例孕期出現(xiàn)反復(fù)無痛性陰道少量流血。

1.2入選標準 按照樂杰主編的《婦產(chǎn)科學》前置胎盤的診斷標準[1]：分為邊緣型組（11例）、部分型組（35例）和中央型組（6例）。其中胎盤植入11例。前置胎盤、胎盤植入的診斷以產(chǎn)前B超及術(shù)中所見、術(shù)后病理證實為依據(jù)。

2 結(jié)果

2.1前置胎盤、胎盤植入發(fā)生率 4548例產(chǎn)婦中前置胎盤發(fā)生率1.11%（51/4548），胎盤植入發(fā)生率0.24%（11/4548）。前置胎盤并胎盤植入發(fā)生率21.57%（11/51）。

2.2臨床診斷、處理 11例前置胎盤并胎盤植入患者均在孕期產(chǎn)檢或急診術(shù)前 B 超提示前置胎盤， 均在適當時機選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠，保守治療4例，子宮切除7例。

3 討論

3.1前置胎盤與胎盤植入發(fā)生率 據(jù)國內(nèi)統(tǒng)計[2]，前置胎盤發(fā)生率0.83～1.8%，本研究前置胎盤發(fā)生率1.11%，在臨床報道范圍之內(nèi)。本研究胎盤植入發(fā)生率2.42‰，低于楊章莉等2012年的臨床報道9. 54‰[3]。前置胎盤合并胎盤植入發(fā)生率為 21.74%， 高于其他報道[4]。

3.2發(fā)病機制與發(fā)病相關(guān)因素 前置胎盤與胎盤植入發(fā)病機制大致相同：①原發(fā)性蛻膜發(fā)育不全或者創(chuàng)傷性內(nèi)膜缺陷， 使底蛻膜部分性或完全性缺乏，再次受孕時子宮蛻膜血管形成不良，胎盤血供不足，刺激胎盤面積增大延伸至子宮下段甚至宮頸內(nèi)口，形成前置胎盤；②前置胎盤時因胎盤附著于子宮下段及宮頸內(nèi)口周圍，此處內(nèi)膜較薄弱，絨毛增加侵入深度，使絨毛易侵入肌層形成胎盤植入[5]。胎盤植入發(fā)生與多種危險因素有關(guān)：前置胎盤、流產(chǎn)刮宮史≥2次、多產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史和年齡≥35歲等使胎盤植入發(fā)病率升高[3，6]。前置胎盤的胎盤置入發(fā)生率與剖宮產(chǎn)次數(shù)密切相關(guān)，隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，子宮切口瘢痕形成和內(nèi)膜損傷加重，前置胎盤和胎盤置人的發(fā)生率相應(yīng)增加。本資料，前置胎盤合并胎盤植入 11例，其中9例人工流產(chǎn)手術(shù)史，孕次 1～5次，5例剖宮產(chǎn)手術(shù)史。因此，孕婦為前置胎盤，或既往有多次流產(chǎn)刮宮史、剖宮產(chǎn)史、高齡等易發(fā)生胎盤植入的危險因素時，產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)高度警惕，應(yīng)該特別關(guān)注患者的宮腔手術(shù)操作病史，及早判斷有無胎盤植入，于分娩前做好預(yù)防措施，制定完善的應(yīng)急搶救方案。

3.3前置胎盤并發(fā)胎盤植入的處理 對前置胎盤并發(fā)胎盤植入孕婦應(yīng)適時終止妊娠，術(shù)前常規(guī)備血，建立暢通的靜脈通道，做好輸血準備；手術(shù)中要膽大心細，選擇切口要盡量避開胎盤，術(shù)中需仔細檢查胎盤附著部位，切忌盲目徒手剝離胎盤，一旦發(fā)現(xiàn)為完全植入性前置胎盤時，應(yīng)考慮及時切除子宮，快速有效地止血，挽救產(chǎn)婦的生命[7]。剖宮產(chǎn)同時行子宮切除是治療前置胎盤并發(fā)胎盤植入大出血的重要手[1]。剖宮產(chǎn)可在短時間內(nèi)娩出胎兒，迅速結(jié)束分娩，對母兒相對安全。本研究中，11例并發(fā)胎盤植入者中有7例行子宮切除術(shù)，由于術(shù)前良好的醫(yī)患溝通、有豐富臨床經(jīng)驗的婦科和產(chǎn)科醫(yī)生共同參與手術(shù)、兩條以上暢通靜脈通路的建立、充足的血源、良好的麻醉及相關(guān)科室的積極配合等，使子宮切除患者均預(yù)后良好。子宮切除雖然是有效的治療措施，但患者會失去生育能力，無月經(jīng)，影響患者身心健康。因此對于術(shù)中生命體征穩(wěn)定、出血不多，希望保留生育能力者，可向其交代相關(guān)病情及風險后行保守手術(shù)。本研究中51例患者先行保守治療，4例成功，子宮得以保留。

總之，剖宮產(chǎn)術(shù)史、人工終止妊娠術(shù)史及刮宮史是前置胎盤伴胎盤植入的高危因素；對B超檢查提示前置胎盤的孕婦，要告知其中利害，早住院待產(chǎn)，胎盤植入直徑≥8cm，子宮壁薄、子宮收縮差、短時間內(nèi)大量出血的患者，應(yīng)當機立斷行子宮切除。但子宮切除使患者永久喪失了生育能力，對年輕育齡婦女切除子宮應(yīng)慎重，具體情況具體分析，掌握好指征和時機，并得到患者家屬知情同意。對植入面積小、出血量不多的患者可行局部切除、縫扎、壓迫止血而保留子宮。

參考文獻：

[1]樂杰，主編.婦產(chǎn)科學[M].第7版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：116-119.

[2]徐增祥，楊辛，盛韻姑主編.婦產(chǎn)科急診學[M].第2版.人民軍醫(yī)出版社，2004：93.

[3]楊章莉，孟榮瓊，黃林.胎盤植入 117 例臨床分析[J].中國婦幼保健， 2012，27（30）：4690-4692.

[4]張力，李萍， 何國琳. 經(jīng)腹彩色多普勒在前置胎盤并發(fā)胎盤植入診斷中的價值 [J]. 中華婦產(chǎn)科雜志， 2006， 41（12）：799.

[5]王明，張力，衛(wèi)薔.中央性前置胎盤并發(fā)胎盤植入 59例臨床分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展， 2011， 20（ 4）：249-251.

[6]俞梅，劉欣燕，戴晴. 中孕期胎盤植入的診斷和治療[J]. 中國醫(yī)學科學院學報，2010，32 （5）： 501.

[7]王宇. 15例兇險型前置胎盤臨床分析[J].西南國防醫(yī)藥， 2011，21（7）：751-752.

[8]陶春梅，李映桃，程澄，等.前置胎盤伴胎盤植入行子宮切除27例臨床分析[J].中華婦幼臨床醫(yī)學雜志，2014，10（1）：22-25.

編輯/蔡睿琳