55例腹膜前無張力疝修補術中放置引流的臨床分析

摘要：目的 探討腹膜前無張力疝修補術放置引流的必要性。方法 從2011年10月～2013年11月，選擇55例腹股溝疝患者在我科行腹膜前無張力疝修補術，術中均放置引流。結果 55例行腹膜前無張力疝修補術患者術后無1例出現切口及陰囊血腫、漿液腫或感染。切口均一期愈合，無疝復發。結論 腹膜前無張力疝修補術中放置引流，不影響術后切口的愈合及疝修補的效果，有效的避免了術后血腫、漿液腫及感染等并發癥。

關鍵詞：疝；腹膜前無張力疝修補術；引流術

腹膜前無張力疝修補術將補片放置于腹膜前間隙，患者站立位時，腹內壓將補片固定在腹橫筋膜與腹膜之間，更加符合生理機制。因此腹膜前間隙無張力疝修補術是安全有效的修補技術，復發率更低，手術時間更短[1]，目前在臨床上得到廣泛的應用。但在放置補片前需將腹膜前游離出較大的間隙，以放置聚丙烯補片，由于分離范圍較大且組織較疏松，腹膜前間隙內往往滲血、滲液較多，術后容易出現如腹膜前、切口或陰囊血腫，由于部分患者不能完全吸收，會導致術后出現漿液腫，嚴重的出現感染等并發癥。我院普外科自2011年開始選擇部分患者在腹膜前無張力疝修補術中放置引流，術后無1例出現切口或陰囊血腫、漿液腫及感染等并發癥。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2011年10月～2013年11月，我科選擇腹股溝疝患者55例，其中男性52例，女性3例，其中腹股溝斜疝48例，直疝4例，股疝3例，患者年齡45～83歲，平均61.5歲。

1.2材料和方法

1.2.1材料 補片分別為巴德Modified kugel或善釋D10聚丙烯補片。

1.2.2方法 在腹股溝韌帶中點上方2cm，向同側的恥骨結節做一切口，切口長5cm，逐層切開皮膚、皮下組織和腹外斜肌健膜。男性游離精索，女性分離子宮圓韌帶，對于直疝，只要在疝囊的基底部環形切開疝囊腹膜層外的腹橫筋膜，即能找到腹膜前間隙；對于斜疝在精索內側找到疝囊如疝囊較大可橫斷疝囊，將疝囊解剖至高位處，再將處理后的疝囊提起，在腹橫筋膜與精索和腹橫肌腱弓的交接處找到疝囊頸，半環形分離切開腹橫筋膜，找到腹膜前間隙，暴露出黃色的腹膜外脂肪，用濕紗布游離腹膜前間隙，下達恥骨結節和恥骨梳韌帶，外側達腹股溝韌帶，內側達腹直肌后鞘外側，間隙的范圍大致是恥骨肌孔的范圍，直徑約8～12cm。將補片平鋪于腹膜前間隙，覆蓋整個恥骨肌孔，并妥善固定，縫合腹橫筋膜，在腹橫筋膜前方根據具體情況放置平片或不放置平片。

術中放置引流材料有兩種：一種是引流管，另一種是橡皮片。對于疝囊較大，術中滲血較多的患者選擇引流管，其余選擇橡皮片引流。引流管放置于補片上方，另作切口引出接引流袋。橡皮片放置于精索或子宮圓韌帶下方直接從切口引出用紗布覆蓋。

2 結果

手術時間為：25～90min。在55例患者中，有12例放置引流管接負壓球，43例放置橡皮片，一般于術后24～48h拔除引流管或橡皮片，若引流量較多可適當延長放置時間，2例患者術后有較多淡黃色漿液性液體引出致術后5d拔除引流，引流量10～90ml，平均25ml。55例患者均痊愈出院，無1例出現血腫、漿液腫、及感染等并發癥。

3 討論

成人腹股溝疝是普外科的常見病及多發病，解剖學研究表明，腹股溝區的深層薄弱是人類進化過程中的缺陷，也是腹股溝區各型疝發生的根本原因。法國學者Fruchard 將這個深層薄弱區稱為\"恥骨肌孔\"，此區域基本無肌肉覆蓋只有腹橫筋膜、精索、子宮圓韌帶等結構，只要腹橫筋膜缺損就會導致腹股溝斜疝、直疝和股疝。因此，腹股溝區的各型疝均來源于恥骨肌孔，對恥骨肌孔的修補，特別是對腹橫筋膜的修補才是真正意義的腹股溝區疝修補[2]。

自從1989年Lichtenstein等提出無張力疝修補術以來，無張力疝修補術憑借其恢復快、術后并發癥少、復發率低等優勢，迅速取代Bassini等傳統術式，成為疝修補術的主流手術或金標準。隨著技術及認識的不斷發展，基于Fruchaud理論的腹膜前修補方法能全面覆蓋腹膜前組織，修補腹橫筋膜，有效封堵恥骨肌孔這個斜疝、直疝、股疝突出的必經之路，目前已被廣泛推廣應用于臨床[3]。因該術式將修補平片放置在腹膜前間隙，對腹橫筋膜進行后部加強，同時加強恥骨肌孔，在腹壓增高時下層補片被牢牢地固定在腹橫筋膜間隙內，對整個恥骨肌孔進行永久性修補，使腹腔的壓力分散在1 個平面上，可將薄弱區完全覆蓋，達到滿意修補，進一步降低了疝的復發率，但在放置補片前需將腹膜前游離出約8～12cm間隙，由于分離范圍較大且組織較疏松，產生的無效腔較傳統手術增大，易引起血漿積聚[4]，且如有出血不易限制，傳統沙袋壓迫又達不到效果，腹膜前間隙內往往滲血、滲液較多，另外由于補片是人工材料，雖然組織相容性較高，對人體來說仍是異物，補片材料在體內早期會發生生物反應，出現手術野的急性非細菌性炎性反應，可導致大量漿液性滲出，如滲液不能及時引出，男性可進入陰囊造成手術后長時間陰囊水腫、甚至出現血腫和漿液腫。

臨床工作中我們在疝手術時都會根據術中情況用電刀或絲線結扎止血，手術結束時觀察切口無出血后才縫合關閉切口，但在術后還是有發生切口及陰囊血腫的情況。術后血腫的產生原因與術中止血不徹底，手術中組織剝離面較大，術中損傷血管及凝血功能障礙等有關，因腹膜前無張力疝修補術對手術野腹股溝區組織不縫合，無局部壓迫作用且由于腹膜前分離區較大，存在無效腔也較大，在普通外科手術原則中只要存在無法閉合的無效腔就應放置引流，因此行無張力疝修補術時，放引流的指征可放寬。術者不必要害怕因放引流條或引流管而被認為是術中止血不徹底，手術技術不過關。術后短期內拔除引流條或引流管對患者的心理沒有任何影響，既不延長病程，也不影響修補效果。相反，一旦術后出現切口下血腫或陰囊血腫，會導致腹股溝區及陰囊皮膚出現青紫腫脹區，只能給予熱敷及物理治療，待其自行吸收，給患者造成巨大的心理壓力。部分血腫必須經過多次抽吸、甚至切開引流才能解決。使患者病程延長，給患者帶來一定的痛苦，在當前的醫療環境下易造成醫療糾紛，對醫生也造成較大的心理壓力。

我科放置引流的55例患者沒有發生因放置引流而影響切口愈合及疝修補效果的，反而在腹膜前放置引流，將腹膜前間隙及腹股溝區內滲血、滲液及時引出，減輕了患者手術區及陰囊的水腫，縮短了病程，進一步減少了血腫、漿液腫及感染等并發癥的發生。

根據我科經驗引流材料的選擇：①如年齡較大、凝血功能異常、疝囊較大、術中滲血較多可選擇引流管，引流管接負壓球，使用負壓球可防止液體反流，避免感染；②對于年齡較輕、疝囊較小、術中滲血少的可選擇橡皮片引流，外敷較厚無菌敷料用3M傷口敷貼將切口完全封閉。

有人認為疝手術為Ⅰ類切口且有內植入物，放置引流材料會增加感染的可能，我們的實踐經驗表明手術野放置引流材料，只要術中及術后的換藥確保無菌原則，如引流液較多，需及時更換敷料，并不會增加感染的發生率，我院55例患者中80歲以下術中及術后均未使用抗生素，80歲以上患者術前使用一次抗生素，術后無1例發生感染。

根據文獻報道無張力疝修補術術后出現漿液腫及血腫的發生率為2%～10%左右，因此有必要選擇性的放置引流[5]，而我們的經驗，即使手術中經過\"徹底止血\"，放置引流后發現術后仍有較多患者有較多血液或漿液性滲液引出，完全出乎醫生的意料。因此與其被動地等這些滲液被機體吸收，不如主動對患者采取預防性引流措施，我們認為是很有必要的。

參考文獻：

[1]李俊生 李寅翔 嵇振嶺，從薈萃分析認識李金斯坦和腹膜前間隙修補術[J/CD].中華疝和腹壁外科雜志：電子版，2013，7（5）：431-436.

[2]魏健，楊玉輝，張陳，等.腹膜前無張力修補術與傳統疝修補術治療復發性腹股溝疝的比較[J].現代預防醫學，2008，35（14）：2812-2816.

[3]曹海波.腹股溝斜疝經腹股溝切口創建腹膜前間隙手術路徑的探討[J].中華普通外科雜志，2013，28（1）：60-61.

[4]王小強，李小軍.無張力疝修補術后補片感染12例[J].中華普通外科雜志，2009，24（11）：882-884.

[5]唐健雄.腹股溝疝無張力修補手術的規范化問題[J].中華普通外科雜志，2011，26（2）：89-90.

編輯/蔡睿琳