有限切開復(fù)位技術(shù)治療脛骨中下段骨折

摘要：目的 探討有限切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)治療脛骨中下段骨折的療效。方法 對(duì)我科自2012年1月～2014年1月收治的43例脛骨中下段骨折患者，AO分型42-A1型25例，42-A2型18例，均采用有限切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)治療，并進(jìn)行隨訪和療效評(píng)價(jià)。結(jié)果 5例失訪，38例獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，平均14個(gè)月，隨訪病例均獲得骨性愈合，骨折臨床愈合時(shí)間10～15周，平均愈合時(shí)間13.5 w。末次隨訪按照J(rèn)ohner-Wruhs評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)30例，良6例，中2例，優(yōu)良率94.7%。結(jié)論 有限切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)治療脛骨中下段骨折避免了傳統(tǒng)方法的弊端，操作簡(jiǎn)便，固定確切、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，是治療脛骨中下段骨折的理想方法。

關(guān)鍵詞：有限切開；脛骨中下段；骨折；微創(chuàng)

脛骨中下段骨折是臨床較常見的下肢骨折，由于軟組織覆蓋較少，當(dāng)受到低能量創(chuàng)傷如扭傷、摔傷、運(yùn)動(dòng)損傷等導(dǎo)致骨折時(shí)，容易發(fā)生該處的簡(jiǎn)單骨折，骨折線少、骨折塊小，此類骨折多屬于不穩(wěn)定骨折，手術(shù)治療為首選。手術(shù)治療的目的是允許早期功能鍛煉，并獲得良好的力線和骨折愈合[1]。我科自2012年1月～2014年1月收治的40例脛骨中下段骨折患者均采用有限切開技術(shù)治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組43例，男24例，女19例，年齡20～60歲，平均45歲。交通傷20例，高出墜落傷5例，扭傷15例，運(yùn)動(dòng)損傷3例。所有病例均為閉合骨折，AO分型A1型25例，A2型18例。

1.2方法 所有患者行常規(guī)跟骨牽引，給予消腫治療，傷后2～5 d，待軟組織腫脹消退后進(jìn)行手術(shù)。

本組患者手術(shù)在腰麻下進(jìn)行，常規(guī)應(yīng)用止血帶。若合并腓骨骨折，則視情況給予內(nèi)固定，如果腓骨上段骨折，則只行脛骨骨折手術(shù)；如果腓骨下段骨折，則先行腓骨骨折手術(shù)，恢復(fù)肢體長(zhǎng)度。患者麻醉成功后取仰臥位，止血帶加壓止血。先于骨折斷端外側(cè)作一小切口，切口長(zhǎng)度不超過骨折線，部分或完全暴露骨折端，清除骨折端嵌入的軟組織，采用間接或直接復(fù)位技術(shù)復(fù)位斷端并用拉力螺釘固定，視骨折情況選用合適長(zhǎng)度的LCP，于內(nèi)踝處及LCP的近端分別作切口，經(jīng)骨膜外建立皮下隧道，于脛骨前內(nèi)側(cè)插入LCP，與鋼板遠(yuǎn)近端分別擰入鎖定螺釘，若骨折端有缺損，可于脛骨平臺(tái)處取適量松質(zhì)骨植骨用。常規(guī)關(guān)閉切口。無菌敷料包扎。

術(shù)后抬高患肢，常規(guī)應(yīng)用抗生素48～72 h，3 d后行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)屈伸鍛煉。2 w后傷口拆線，6～8 w后扶雙拐部分負(fù)重行走，定期門診復(fù)查，告知患者完全負(fù)重行走時(shí)間。

2 結(jié)果

本組38例獲得隨訪，5例失訪。隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，平均14個(gè)月，均獲得骨性愈合，愈合時(shí)間10～15 w，平均愈合時(shí)間13.5 w；均未發(fā)生皮膚壞死及感染。末次隨訪按照J(rèn)ohner-Wruhs評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]，優(yōu)30例，良6例，中2例，優(yōu)良率94.7%。

3 討論

脛骨中下段解剖形態(tài)復(fù)雜，其橫切面從三角形轉(zhuǎn)變?yōu)樗倪呅危浗M織覆蓋薄弱，脛骨中下段血供2/3由髓內(nèi)滋養(yǎng)動(dòng)脈供應(yīng)，1/3由骨膜提供，骨折后滋養(yǎng)血管受損，若采用不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式會(huì)進(jìn)一步破壞骨折端血運(yùn)，加重軟組織損傷，使骨折延遲愈合或不愈合可能性增大。

脛骨中下段內(nèi)側(cè)LCP內(nèi)固定符合其生物力學(xué)特點(diǎn)。沈進(jìn)穩(wěn)等[3]利用CT掃描三維重建成人脛骨中下段骨皮質(zhì)厚度發(fā)現(xiàn)：內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)較厚為張力側(cè)。內(nèi)側(cè)LCP屬于偏心固定，與脛骨骨皮質(zhì)厚度位置相吻合，放置于脛骨骨干的張力側(cè)，符合生物力學(xué)穩(wěn)定性。在治療中未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂情況發(fā)生。

Kretteck，C等[4]在20世紀(jì)90年代提出微創(chuàng)接骨板技術(shù)（MIPO），因該法符合BO原則，強(qiáng)調(diào)保護(hù)軟組織及骨折部位血供，強(qiáng)調(diào)有效固定而非堅(jiān)強(qiáng)固定，核心是避免直接暴露骨折端，維持適當(dāng)穩(wěn)定的固定，不強(qiáng)調(diào)骨折斷端間的加壓，不追求骨折端的解剖復(fù)位，最大程度地保護(hù)骨折斷端及周圍軟組織血供，為骨折愈合、軟組織修復(fù)提供良好的生物學(xué)環(huán)境。使該法逐漸成為治療脛骨中下段骨折的首選治療方法。LCP以其堅(jiān)固的自身成角穩(wěn)定設(shè)計(jì)和對(duì)骨膜的不接觸壓迫為特點(diǎn)，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①LCP可以作為內(nèi)固定支架，鋼板不與骨膜接觸，使鋼板對(duì)骨膜的壓力降到最低，從而減少對(duì)血供的影響。②LCP釘板之間通過螺釘鎖定，釘板之間整體穩(wěn)定性較好，鎖定螺釘抗拔出的力量更大，降低了骨折移位概率，即使鋼板未達(dá)到完全的解剖塑形，仍可以維持骨折端復(fù)位后的位置，允許術(shù)后早期功能練習(xí)。尤其適用于骨質(zhì)疏松患者骨折的固定。③鎖定鋼板較薄，對(duì)軟組織刺激小，術(shù)后切口更易Ⅰ期愈合。

近年來，有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[1，5]，閉合復(fù)位技術(shù)治療脛骨中下段骨折由于過分強(qiáng)調(diào)保護(hù)骨折端及軟組織周圍血運(yùn)，而忽略了對(duì)骨折斷端復(fù)位質(zhì)量的追求，導(dǎo)致骨折發(fā)生畸形愈合、遲延愈合或不愈合。閉合復(fù)位通過間接復(fù)位技術(shù)復(fù)位骨折端，必然導(dǎo)致無法行骨折端清理，一旦骨折端存在軟組織或骨膜嵌插，則無法清除，容易導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合。這種情況在簡(jiǎn)單骨折較為多見，這主要是簡(jiǎn)單骨折骨折端的對(duì)合面積本來就少，一旦發(fā)生軟組織或骨膜嵌插，容易出現(xiàn)骨折延遲愈合或不愈合。間接復(fù)位無法精確復(fù)位，容易出現(xiàn)骨折斷端輕度分離、旋轉(zhuǎn)、成角畸形，輕度的分離移位對(duì)于簡(jiǎn)單骨折易出現(xiàn)骨折延遲愈合或不愈合，旋轉(zhuǎn)、成角畸形則對(duì)于患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能活動(dòng)存在一定程度的影響。

為此我們運(yùn)用有限切開技術(shù)，于骨折端處作小切口，切口長(zhǎng)度不超過骨折線，部分或完全暴露骨折端，間接或直接復(fù)位骨折端，由于是直視下操作，復(fù)位質(zhì)量較好，并減少了X線下透視的時(shí)間，若長(zhǎng)時(shí)間暴露在X線下對(duì)人體是有很大害處的。若骨折端有缺損，可于脛骨平臺(tái)處取適量松質(zhì)骨植骨用。相比于閉合復(fù)位技術(shù)，有限切開技術(shù)只是在骨折端處增加了一個(gè)小切口，同樣屬于微創(chuàng)技術(shù)。而小切口對(duì)骨折端血運(yùn)沒有明顯影響，卻對(duì)骨折愈合有很大的意義。

綜上所述，有限切開微創(chuàng)技術(shù)保護(hù)了骨折周圍的生物力學(xué)環(huán)境，提供了穩(wěn)定的機(jī)械力學(xué)環(huán)境，操作簡(jiǎn)便，固定確切、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，是治療脛骨中下段骨折的理想方法。但必須正確掌握其操作的手術(shù)技巧，才能有效地提高其臨床療效。

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[3]沈進(jìn)穩(wěn)，瞿杭波，童培建.脛骨中下段骨皮質(zhì)形態(tài)特點(diǎn)與內(nèi)固定選擇的研究[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，（06）：465-467.

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編輯/張燕