耐藥結核病的概論

摘要：現(xiàn)階段結核桿菌已經(jīng)產(chǎn)生了廣泛的頑固的耐藥性；結核桿菌的傳播的途徑更加復雜和難以控制；人群的易感性增加（容易感染結核病的人群的數(shù)量增多）；肺結核的發(fā)病過程發(fā)生了顯著的改變；肺結核的臨床表現(xiàn)越來越不典型，早期的診斷更加困難；耐藥結核病的防治更為艱巨。

關鍵詞：耐藥結核病；現(xiàn)狀；方案；策略

1 現(xiàn)狀

結核病是危害人類生命健康的主要疾病之一，也是全球關注的公共衛(wèi)生和社會問題。耐藥結核病尤其是耐多藥（MDR-TB）和廣泛耐藥結核病（XDR-TB）的流行與傳播使全球結核病控制工作面臨著嚴峻的考驗。

1990年～2010年，我國涂陽性肺結核患病率下降50%，結核病死亡率下降80%，提前五年實現(xiàn)了聯(lián)合國千年發(fā)展目標，受到國際社會的廣泛贊揚。與此同時，耐藥結核病的流行卻成為了全球和我國結核病防治面臨的最嚴峻挑戰(zhàn)。2010年我國結核病流行病學抽樣調(diào)查顯示結核分枝桿菌的總耐藥率高達42%耐多藥率為6%，廣泛耐藥率為2%。2010年納入治療的1222例耐多藥結核病患者的隊列分析，僅44%有治療轉歸。世界衛(wèi)生組織在《2013年全球結核病報告》中，測算2012年全球新發(fā)耐多藥結核病患者45萬例，在已經(jīng)登記的患者中新發(fā)30萬例，其中我國為6萬例。2012年我國登記了3007例耐多藥結核病患者，占測算數(shù)的5%，其中1906例納入治療。2013年世界衛(wèi)生組織（WHO）在《全球結核病報告》中估算，全球每年新發(fā)MDR-TB病例超過45萬，有17萬人死于MDR-TB；中國每年新發(fā)MDR-TB患者約10萬例，約占全球總數(shù)的1/4。我國是WHO認定的27個MDR/XDR-TB高負擔國家之一。

這些數(shù)據(jù)顯示我國耐多藥結核病的防治任重而道遠。統(tǒng)計資料顯示我國總耐藥、單耐異煙肼、單耐利福平及多耐藥結核病的防治形式也不容樂觀。結核病的高耐藥率和耐藥結核分枝桿菌菌株的不斷流行與傳播已成為全球結核病控制工作中最為棘手的難題。

2 方案、策略

2.1耐多藥結核病化學治療方案如下。

2.1.1標準化方案 低耐藥地區(qū)：6SmZEFQPtoP/18ZEFQPtoP；中耐藥地區(qū)：6AmZFQPtoPCs/18ZFQPtoPCs；高耐藥地區(qū)：6CmFQPtoPCsCfz/18FQPtoPCsCfz。

2.1.2個體化方案 耐HR：6SmZEFQPtoP/18ZEFQPtoP；耐HRS：6Am（Cm）ZEFQPtoP/18ZEFQPtoP；耐HRE：6Sm（Am/Cm）ZFQPtoPCs/18ZFQPtoPCs；耐HRZ：6Sm（Am/Cm）EFQPtoPCs/18EFQPtoPCs；耐HRSZ：6Am（Cm）EFQPtoPCs/18EFQPtoPCs；耐HRSE：6Am（Cm）ZFQPtoPCs/18ZFQPtoPCs；耐HRSZE：6Am（Cm）CfzCsFQPtoPZ/18CfzCsFQPtoPZ。

2.2耐藥結核病化學治療方案如何調(diào)整

2.2.1完全調(diào)整 結合國內(nèi)外資料有關專家將超過2種以上抗結核藥物的更改定義為完全調(diào)整。

在原耐藥結核病化療方案治療失敗時，或原方案與此后的多次藥敏試驗結果（必須明確該結果是可靠的）存在明顯示不一致時，建議對原有的搞結核治療方案進行完全更改。按照耐藥結核病的化療原則和選藥依據(jù)對抗結核藥物進行重新選用；由于大多數(shù)二線抗結核藥物或多或少會引起肝臟損傷，因此當患者出現(xiàn)嚴重抗結核藥物性肝損傷時，應先停用所有抗結核藥物，進行保肝治療。在重新給予抗結核治療時，應根據(jù)患者相關情況、藥敏結果并考慮患者肝功能情況重新選用抗結核藥物組成新的化療方案。

2.2.2部分調(diào)整 結合國內(nèi)外資料，有關專家將1～2種抗結核藥物的更改定義為部分調(diào)整。

2.2.2.1由于患者對某個抗結核區(qū)物過敏時，可停用該抗結核藥物，化療方案其他藥物繼續(xù)應用，一般來說，無需再加用藥物。

2.2.2.2出現(xiàn)其他嚴重藥物不良反應如腎功能損害等，且僅考慮為方案中的個別藥物所致者，建議停用相關藥物，化療方案其他藥物繼續(xù)應用，一般來說，無需再加用藥物。

2.2.2.3患者依從性差，由于藥物不良反應或患者本身原因不能耐受某個藥物如注射類藥物時，可以考慮間歇使用，或肌注與靜脈交替使用。

2.2.2.4在以上幾種情況下，需要停用2種抗結核藥物，這時若繼續(xù)原方案中的藥物治療，因藥物數(shù)量減少造成有效藥物減少，若不加用抗結核藥物將影響療效，此時，可根據(jù)患者情況加用2種抗結核藥物。若需要停用的藥物更多的話，則需要對原方案進行完全更改。

2.3策略

2.3.1從現(xiàn)有的研究結果來看，在療效方面，個體化治療方案可能優(yōu)于標準化治療方案，還可以避免患者使用可能已經(jīng)耐藥、不良反應多又價格昂貴的藥物，但個體化治療方案所需費用較大，對實驗室的要求也較高，很難在大多數(shù)中低收入國家推廣實施；標準化治療方案所需費用相對較低，也便于管理，但在二線抗結核藥物耐藥程度較高的地區(qū)很難制訂出一套適合于所有患者的標準化治療方案。因此，這兩種治療方案各有利弊，關鍵是如何對這些治療方案進行規(guī)范化地實施與管理，如何更好地貫徹DOTS和DOTS-Plus。根據(jù)WHO最新指南和大多學者的研究結果，我們建議在很少使用二線抗結核藥物的地區(qū)，MTB對其大多較為敏感，推薦直接使用標準化治療方案；對于只接受過一線抗結核藥物治療的MDR-TB患者也推薦使用標準化方案，一方面易于管理，另一方面還可以明顯降低醫(yī)療費用；而對于二線抗結核藥物使用較為廣泛，又有條件進行藥敏試驗的地區(qū)，可采用經(jīng)驗化和個體化治療相結合的治療模式。

2.3.2注意藥物的不良反應 由于耐多藥結核病的療程長，長期應用這些抗結核藥物主要為二線抗結核藥物或多或少地會引起藥物不良反應。除了監(jiān)測肝腎功能血常規(guī)外，其他相關功能的監(jiān)測也非常重要。應用注射類藥物應注意聽力的監(jiān)測和電解質(zhì)的檢測。應用乙胺丁醇、利奈唑胺應注意視力的監(jiān)測。應用氟喹諾酮類應做心電圖。丙硫異煙胺和對氨基水楊酸鈉可引起甲狀腺功能減退，在使用丙硫異煙胺和對氨基水楊酸鈉過程中，如若出現(xiàn)甲狀腺功能減退相關癥狀，應及時監(jiān)測其甲狀腺功能。加替沙星可引起患者血糖紊亂，應注意監(jiān)測血糖的變化。

2.3.3注意定期評估化療方案的有效性。按規(guī)范對影像學、痰細菌學等進行復查。對于規(guī)范治療8個月以上治療失敗的患者應及時更改化療方案。

XDR-TB患者由于病程長，不良反應多，顯效慢，傳染性強，經(jīng)濟壓力等多種原因，比普通肺結核患者具有更重的心理負擔，需提供心理支持、健康教育，家庭及社會的關懷，更利于患者康復。

參考文獻：

[1]唐神結，高文.臨床結核病學[M]. 人民衛(wèi)生出版社，2014.

[2]肖和平.耐藥結核病治療指南（2010年）[M].人民衛(wèi)生出版社，2011.

編輯/蔡睿琳