顯微鏡下蛛網膜造瘺治療外傷性硬膜下積液臨床觀察

摘要：目的 探討顯微鏡下蛛網膜造瘺治療外傷性硬膜下積液的方法及效果。方法 應用顯微鏡，采用小骨窗蛛網膜造瘺術治療硬膜下積液36例患者臨床分析。結果 36例患者經治療隨訪1～12個月，31例積液消失，5例積液明顯減少。結論 顯微鏡下蛛網膜造瘺術治療外傷性硬膜下積液有效辦法。

關鍵詞：硬膜下積液；蛛網膜造瘺；顯微鏡；蛛網膜裂口

隨著醫療技術的快速發展，CT和MRI的應用普及，人們對顱腦損傷的重視，加強了對外傷性硬膜下積液的診治。無癥狀者一般以保守治療為主，當積液量大，有占位效應以及出現顱高壓癥狀，保守治療差，可采用手術治療，我科從2004年1月～2009年12月采用顯微鏡下蛛網膜造瘺術治療外傷性硬膜下積液36例，效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機抽取2004年1月～2009年12月我科患外傷性硬膜下積液患者36例，男31例，女5例；年齡15～78歲，平均46.5歲。車禍傷25 例，跌落傷6例，摔傷5例。在顱腦外傷后2d～1年出現，多發生于7d左右。頭顱CT表現單側顱骨內板下半月形或弧形低密度影，雙側腦外呈現不對稱的弧形低密度區或倒\"山峰\"狀低密度影，CT值為7～28 Hu。頭顱MRI表現硬膜下新月形長T1、長T2腦脊液樣信號。均位于幕上。單側15例，雙側21例；位于額顳部12例，額顳頂16 例，額顳頂枕8 例；積液量40～120ml，平均80ml。臨床表現為頭痛 25 例，頭暈 15 例，嘔吐 8 例，意識障礙10 例，肢體偏癱6例；其中伴腦挫裂傷23例，腦內血腫2例，硬膜外血腫3 例，外傷性蛛網膜下腔出血3例，顱骨骨折5例。清醒26例，嗜睡、昏睡或煩躁 8例，淺昏迷1例，中度至深昏迷1例。

1.2手術指征 ①積液量>40ml，保守治療無效；②CT示明顯腦質受壓或出現中線偏移大于1cm；③因積液引起顱內壓增高或出現昏迷；④慢性硬膜下積液，積液量增加，出現癥狀或體征。

1.3方法 對所有患者采用全麻，仰臥位，頭偏向手術對側肩膀旋轉20°～30°（雙側者以積液量多者為手術側）。于額顳發跡邊緣做一長約6cm弧形切口，于蝶骨嵴上方用銑刀做直徑約3cm的小骨窗，\"十\"字切開硬膜并懸吊，放出積液，于顯微鏡下用蛛網膜刀分離外側裂主干和前部，切開外側裂蛛網膜，向內側敞開外側裂，打通頸動脈池、視交叉池等腦底池，打開側裂池使其與積液腔相通，部分患者側裂蛛網膜本身有裂口，可擴大裂口，不放置引流管，徹底止血沖洗干凈后嚴密縫合硬膜、顳肌及筋膜。

2 結果

于患者術后3d內復查CT，術區有少量積液及積氣，部分患者出現頭痛或嘔吐等癥狀，對癥治療后緩解。術后1～3月復查CT示31例積液消失，5例積液明顯減少。患者臨床癥狀明顯減輕或消失，隨訪6個月～1年半，經復查頭顱CT均未復發，無出血、顱內感染及腦脊液漏發生。

3 討論

外傷性硬膜下積液是顱腦損傷后引起腦脊液積聚在硬腦膜下腔形成，占顱腦損傷中并發癥3.7%～5.4%[1]。發病機理與以下因素有關①蛛網膜裂孔的單向活瓣學說：為國內外大多數學者所接受。認為顱腦部外傷時腦在顱腔內移動，造成腦表面、視交叉池、外側裂池等處的蛛網膜撕裂，破裂孔形成單向活瓣，腦脊液經活瓣狀破裂孔口進入硬膜下腔，卻不能返流而逐漸增大形成；②血腦屏障破壞學說：認為顱腦損傷后破壞血腦屏障， 增強毛細血管通透性，使血漿成分大量滲出，形成積液聚積在硬腦膜下腔；③高滲透壓學說：顱腦外傷破壞了血腦屏障造成毛細血管通透性增加，血漿成分滲透到硬膜下腔形成硬膜下積液，蛋白含量高的積液因其滲透壓升高，使水分通過周圍的腦膜滲透入積液腔；④顱內壓平衡失調學說[2]：認為顱腦外傷引起顱內壓平衡失調，腦脊液向壓力減低區聚積，同時蛛網膜撕裂損傷形成硬膜下積液。劉玉光等將外傷性硬膜下積液分為消退型、穩定型、進展型和演變型4種類型[3]。Kyeong-Seok等依據動態頭部CT觀察及臨床癥狀、體征將外傷性硬膜下積液分為消失型、減少型、穩定型、進展型和演變型5種類型。進展型、演變型和持續占位穩定型，是其手術適應證。亦有急性、亞急性、慢性之分。

硬膜下積液的治療方法分為非手術和手術治療。大多數積液量少癥狀輕微的患者可通過非手術治療自然轉歸，效果較好。非手術治療通過改善腦微循環，加快積液的吸收。目前手術多采用積液腔鉆孔（或穿刺）引流術、積液腔-腹腔分流術、廣泛包膜切除術[4]、蛛網膜造漏顳肌填塞硬膜下腔術。積液腔鉆孔（或穿刺）引流術不能解決腦脊液單向活瓣作用的問題，只是臨時引流減少積液，不能解決病因問題，對于多數年齡偏大的、有不同程度的腦萎縮存在、腦膨脹困難患者，療效差。積液腔-腹腔分流術清除積液最直接，但手術復雜，因多數積液蛋白含量高，易堵塞分流管，易感染，手術并發癥較多。包膜切除術治療最徹底，但創傷及手術難度較大，易造成腦組織損傷。蛛網膜造漏顳肌填塞硬膜下腔術改變正常解剖結構，可形成顳肌對腦組織的牽拉、壓迫，誘發癲癇發作。

顯微鏡下蛛網膜造瘺治療外傷性硬膜下積液相對于其他手術方式，具有以下優點：①手術時可將積液排除，可將硬膜下積液腔與蛛網膜下腔充分溝通，與腦底池打通，使積液參與腦脊液循環[5]，既去除了單向活瓣作用又切除了部分包膜，有效防止積液復發；②不需放置引流管及植入異物，減少感染機會；③手術在顯微鏡下操作，術野清晰，創傷小，術中出血機率減少[6]。術中注意外側裂打開要充分，腦脊液流出通暢，減少腦組織和血管損傷。要嚴密止血，反復沖洗至清亮。

所以，我們認為顯微鏡下蛛網膜造瘺治療外傷性硬膜下積液創傷小、療效好，是治療外傷性積液的有效方法，值得臨床推廣。

參考文獻：

[1]王忠誠.神經外科學[M].武漢 ：湖北科學教育出版社，1998：343.

[2]江基堯，朱誠. 現代顱腦損傷學[M].上海：第二軍醫大學出版社，1999：267-270.

[3]李戰義，呂榮乾，翟曉慧，等 .外傷性硬膜下積液和水瘤[J].中華神經外科雜志，1995，11：113-114.

[4]許鋼柱，賀小生，丁志斌.外傷性硬腦膜下積液61例臨床分析[J].中華神經疾病研究雜志，2004，3 （5）：457-458.

[5]吳光貴，蔡曉斌.蛛網膜造瘺及顳肌填塞術治療老年外傷性硬膜下積液[J].浙江創傷外科，2004，9（4）：244.

[6]周亞名，葛永鑫.顯微開顱治療外傷性硬膜下積液的臨床效果探討[J].中國醫學創新雜志，2012，25（9）：137-138.

編輯/蔡睿琳