高濃度肝素鹽水封管聯合導管內輸液對預防血液灌流期間下肢深靜脈血栓形成療效分析

摘要：目的 比較二種封管方法對預防血液灌流期間深靜脈血栓形成療效分析。方法 選取我科119例急性重度中毒行血液灌流的患者隨機分為兩組，A組患者67例，B組患者52例。A組在灌流結束時采用普通靜脈留置封管法即50mg肝素加入100ml鹽水取5～10ml以\"脈沖式\"封管法進行封管。B組予高濃度肝素鹽水封管即肝素50mg加鹽水4ml，根據導管動靜脈端標示容量，動脈端封管，靜脈端做為液體通路進行輸液治療。觀察兩組深靜脈血栓形成及插管部位出血情況。結果 A組有13例出現深靜脈血栓，B組無1例發生，觀察插管部位出血情況：A組3例，B組4例。結論 高濃度肝素鹽水封管聯合留置導管內輸液能有效防止下肢深靜脈血栓形成，且插管部位的出血無明顯增多。

關鍵詞：高濃度肝素鹽水；導管內輸液；血液灌流；下肢深靜脈血栓形成

血液灌流（HP）是血液藉助體外循環，引入裝有固定吸附劑的容器中，從而吸附清除患者體內毒物，達到血液凈化的治療效果。目前主要適用于急性藥物及毒物中毒[1]。我科對急性中毒患者行血液灌流常于股靜脈處留置中心靜脈導管，此處血流豐富、穿刺容易，并發癥較少，多用于危重患者的搶救，但股靜脈置管發生深靜脈血栓的幾率最高，占所有血栓比例的87.5%[2]。究其血栓形成原因多為肢體制動、靜脈受壓、靜脈曲張、靜脈損傷 、高凝狀態、高齡、吸煙、肥胖等[3]。我科對近4年急性重度中毒行血液灌流的患者采用不同濃度肝素鹽水進行封管，進行臨床觀察，希望找到合適的封管方法，可有效的防止血栓形成，同時不增加出血風險。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我科119例急性重度中毒行血液灌流的患者，均取右側股靜脈留置雙腔導管，留置導管時間1～6d。分為兩組，A組患者67例，平均年齡（41.54±13.9）歲，B組患者52例，平均年齡（48.2±17.7）歲。兩組患者性別、年齡、置管時間、中毒種類差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2插管和封管的操作方法 ①深靜脈插管材料：我科現應用廣東佛山市南海百合醫療科技有限公司制品ABLE艾貝爾一次性血液透析雙腔導管；②插管及灌流方法：所有患者取右側股靜脈留置雙腔導管，灌流前以0.02%～0.03%肝素生理鹽水3000ml預沖管路及灌流罐，灌流前10min從靜脈端一次性推注首劑肝素，一般為0.5～1.0mg/kg，灌流開始后肝素以10～20mg/h持續靜脈泵入為追加劑量，結束前30min停止追加[4]。每次灌流前復查血常規及凝血測定，據結果決定下次肝素用量；③封管方法：在灌流結束后A組患者在封管時采用普通靜脈留置封管法，即50mg肝素加入100ml鹽水取5～10ml以\"脈沖式\"封管。B組患者予高濃度肝素鹽水封管，即肝素50mg加鹽水4ml，根據留置導管動靜脈端標示容量，進行一側動脈端封管，另一側靜脈端做為液體通路進行輸液治療，輸液完畢后予高濃度肝素鹽水進行封管；④局部換藥1次/d，無菌敷貼覆蓋于穿刺處，外露導管無菌紗布包裹。如果有滲血，及時更換敷料，局部按壓。滲血明顯，可全身應用血凝酶；⑤注意事項：每次使用時兩組均必須用空注射器抽出管腔內肝素鹽水及血凝塊，以防止附壁血栓進入體內。

1.3觀察項目 每日測量并記錄髕骨上15cm和髕骨下10cm雙側腿圍，觀察雙側下肢皮溫。插管部位有無出血，插管部位出血是指1d內需要更換2次及其以上敷料者為插管部位出血陽性[5]。在拔管前后均需行下肢靜脈彩超檢查，觀察有無下肢靜脈血栓形成情況。

1.4計學分析 所有數據均用SPSS13.0統計學軟件進行處理。本研究主要是對下肢靜脈血栓形成情況及插管部位出血情況做計數統計，以絕對值表示，采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有顯著性

2 結果

2.1 A組與B組導管留置時間比較 A組患者67例，留置導管時間3.12d。B組患者52例，留置導管時間3.31d。P>0.05兩組統計學差異無顯著性。

2.2 A組與B組下肢深靜脈血栓發生情況 A組患者在封管時采用普通靜脈留置封管法，即50mg肝素加入100ml鹽水取5～10ml以\"脈沖式\"封管。B組患者予高濃度肝素鹽水封管，即肝素50mg加鹽水4ml，根據留置導管動靜脈端標示容量，進行一側動脈端封管，另一側靜脈端做為液體通路進行輸液治療，輸液完畢后予高濃度 肝素鹽水進行封管。結果：A組發生下肢深靜脈血栓13例，其中有1例為帶管時形成，余12例為拔管后形成。B組患者無1例發生深靜脈血栓。χ2=9.246，P<0.05兩組統計學差異有顯著性。

2.3 A組與B組插管部位出血情況 插管部位出血是指1d內需要更換2次及其以上敷料者為插管部位出現陽性。A組3例，B組4例，χ2=0.12，P>0.05，差異無顯著性。

3 討論

股靜脈穿刺置管是建立血液凈化通路一種快捷、安全、有效的方法。但置管時損傷靜脈內膜、置管后局部循環障礙，血液黏稠度增高，形成了局部血栓的誘因[6]，且置管后的患者為防止脫管、折管，多數會過份限制肢體活動，拔管后為防止出血過長時間壓迫血管導致下肢靜脈回流受阻均可致下肢深靜脈血栓形成。而下肢深靜脈血栓形成類型分為三種：①管內血栓；②管尖血栓；③管周纖維鞘形成。故在導管留置期間，需應用肝素鹽水進行封管防止導管堵塞，目前國家對封管時的肝素鹽水濃度尚無統一標準。我科在2013年10月份前灌流封管時采用普通靜脈留置封管法，結果發現發生下肢深靜血栓形成機率較高。之后我科改良了封管方法，使用高濃度肝素鹽水動脈端封管，靜脈端維持液路，發現能有效防止血栓形成。

不同品牌的深靜脈留置導管管腔容積不同，在進行封管時一定要按照導管標示的容積推注肝素鹽水，如果推注肝素鹽水的量過少，導管腔前端無肝素，容易形成管內及管尖血栓，拔管后導致血栓脫落，從而導致下肢深血栓形成。若推注量過多，則肝素過多進入體內易導致出血。我們在封管時應用肝素鹽水的量較導管標示的量多0.1ml，既能確保導管腔被肝素鹽水全部充盈，又能使進入體內的肝素量不致太多。且于一側管腔內維持液體通路，既可避免外周血管繼續輸液，防止高濃度液體對周圍血管的刺激，同時持續液體滴注可防止導管周圍形成纖維鞘，避免血栓形成。觀察兩組封管方法插管部位出血統計學差異無顯著性，但下肢深靜脈血栓形成例數比較，統計學差異有顯著性。

綜上所述，我們認為高濃度肝素鹽水即肝素50mg加鹽水4ml封管，聯合導管內輸液能有效的防止血栓形成，但出血機率無明顯增加。

參考文獻：

[1]周俊杰.血液灌流治療急性重度有機磷農藥中毒的臨床療效觀察[J].健康必讀（下旬刊），2012（2）：57-58.

[2]張林，廖丹，李紅.血透患者中心靜脈置管導致深靜脈血栓368例分析[J].西部醫學，2011，9（23）：1715-1717.

[3]周玉杰，楊士偉. 美國胸科醫師協會第九版抗栓治療及血栓預防指南靜脈血栓栓塞性疾病最新進展[J]. 中國醫學前沿雜志（電子版），2013，03：33-37.

[4]劉大為，主編.實用重癥醫學[M].第1版.北京：人民衛生出版社，2010：140.

[5]范文奎，高愛華，梁艷影.應用不同濃度肝素鹽水封管預防血液透析導管堵塞的臨床研究[J].中國血液凈化，2007，9（9）：519-521.

[6]王繼華.股靜脈置管并發癥防治[J].臨床合理用藥雜志，2014，7（5）：3.

編輯/蔡睿琳