PPH在現代外科醫學中的臨床應用及并發癥的處理

摘要：吻合器痔上粘膜環切術（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH），目前在臨床中已得到廣泛應用，療效也得到普遍的認可。其方法是環形切除齒狀線上2 cm以上的直腸粘膜2～3 cm，使下移的肛墊上移固定[1]，此術式符合肛門的解剖生理特點、操作簡單，具有術中患者出血少、術后疼痛輕、恢復快等優點；而傳統的痔環形切除術嚴重破壞了肛管的正常結構，現在已逐漸擯棄。但是，PPH也出現了部分病例治療效果欠佳，甚至出現嚴重的并發癥，所以，我們臨床醫生在開展新技術的同時，也要結合實踐，改進方法，減少甚至避免并發癥的發生，使患者受益的同時也在醫療實踐中鍛煉肛腸外科醫生。

關鍵詞：吻合器痔上粘膜環切術；臨床應用；并發癥及處理

隨著吻合器痔上粘膜環切術（PPH）在現代外科醫學中的廣泛應用，以及該術式相較于傳統術式的多種優點，患者們已經越來越能接受PPH，但是隨著手術數量的增加，也相繼出現了一些術后并發癥，我們也要針對手術并發癥適當改進技術，預防以及及時處理并發癥。下面，就PPH的臨床應用及并發癥的處理，結合本人的一些臨床實踐，作如下總結。

1 PPH治療痔的機制

有觀點認為痔形成的一個重要因素是肛墊下移學說[2]，PPH就是基于這個理論產生的，該術式是用吻合器經肛門在脫垂的痔上緣環狀切除直腸下端的粘膜以及粘膜下組織，同時吻合遠近端的腸壁斷端，將脫垂的內痔懸吊上拉，恢復肛墊的正常解剖位置，由于PPH也切斷了直腸粘膜下供應痔的部分動脈[3]，所以，術后痔的血供減少，而使移位、肥大和充血的肛墊萎縮變小，從而達到治療目的和效果。

2 PPH的適應癥、禁忌癥

PPH的適應癥：除了Ⅲ，Ⅳ度內痔外，還包括反復出血的Ⅱ度內痔、導致功能性出口處梗阻型便秘的直腸前膨出、直腸內脫垂[4]。

PPH的禁忌癥：直腸肛管纖維化導致的整個肛管粘膜層不能順利移動者。

3 PPH的優點

與傳統的痔切除術比較，PPH的優點有：①手術術式簡單，手術時間短，術中出血少；②由于PPH不切除肛墊，所以術后不影響患者的精細控便能力；③PPH的切除部位在齒線上方，屬于內臟神經支配，所以患者術后疼痛明顯減輕；④因為患者術后肛門部的皮膚及肛管沒有創面，所以術后換藥簡單化；⑤顯著減少傳統外剝內扎術后的常見并發癥：如肛門疼痛、水腫、肛門狹窄等；⑥縮短患者住院時間；⑦明顯提高患者術后生活質量[5]。

4 PPH的術后并發癥及處理措施

4.1吻合口出血 吻合口出血為PPH中最常見的并發癥，多表現為搏動性出血，有文獻報道吻合口出血的發生率在36%～60%[6-7]。①原發性出血：器械因素、技術因素、血管因素等；②繼發性出血：感染因素、機械因素等。

出血處理措施[8]：術前排除患者凝血功能障礙，仔細檢查吻合口，對可疑的出血點進行壓迫或縫扎止血；必要時可給予止血藥。

4.2直腸炎性息肉

4.3殘留皮贅或痔核脫垂 原因可能有：吻合口設計過高、術后吻合口分離、患者外痔較重或多、患者原本肛管外翻太重等。處理：提高術者的操作技術水平；吻合后對外痔部分作恰當的修整。

4.4術后肛門疼痛 原因：個體差異、手術吻合平面過低、炎癥刺激等。處理：止痛，可給予鎮痛藥；抗感染；吻合釘將脫不脫者在直腸鏡下鉗夾；心因性疼痛則按“肛門神經官能癥”治療[9]，可采用誘導、提示、針灸及麻醉藥保留灌腸等治療方法。

4.5術后肛門墜脹 原因同術后肛門疼痛：手術吻合平面過低、炎癥刺激等。處理方法同術后肛門疼痛。

4.6吻合口狹窄 原因：吻合口位置較高、炎癥、荷包縫合太深，將腸壁肌肉組織釘合太多。處理：術中預防；術后定期復查：術后半月左右復查較合適，可在指檢時給予適當局部按摩，有利于防止吻合口的狹窄；擴肛；狹窄嚴重，組織已完全老化并且擴肛無效者則需要在麻醉下行縱切橫縫術[10]。

4.7排便異常 臨床表現為：排便規律的改變；糞便性質的改變；便急；肛門部分失禁等。原因可能為：人體肛門直腸的生理、心理及功能三個方面非常敏感，任何處置或手術都會對人體的排便功能造成影響，從而出現其不同于術前的習慣狀態。處理：術前與患者交流，并取得理解；對癥治療，縮短排便異常的過程，若患者因疼痛或心理恐懼排便困難時，可用開塞露注入肛門幫助排便[11]。

4.8術后復發 由于吻合口設計過高，切割后不能將肛管完全上提；術后吻合口分離；PPH術式本身的局限性。處理：掌握痔的病因病機和發病特點；提高術者的操作技術水平；對PPH手術進行必要的改進；對脫垂嚴重或者合并直腸內脫垂的患者可采用雙吻合器吻合[12]。

4.9術中腹痛 原因分析：直腸粘膜在切除過程中腸壁肌肉受到牽拉；切除組織較多；荷包縫合較深，直接切除部分腸壁肌肉引起；麻醉不充分；內臟神經張力過高等。表現為術中出現腹痛，常為牽拉樣痛、掣痛或痙攣樣痛，嚴重者面色蒼白，冷汗淋漓，或惡心嘔吐。處理：可在術前10min給患者肌注安定和山莨菪堿；術中腹痛時可使用鎮痛藥，如：阿片類芬太尼、地佐辛等。

5 關于PPH手術的改進

目前，我國實行的PPH手術與原創PPH手術已經有所區別，大多數臨床醫師在具體的手術操作中已經將荷包縫合更接近于內痔的上極[13-14]，所以，在粘膜環切后對痔血管的切斷以及切除部分內痔組織有更確實的效果，有利于降低PPH術后內痔脫垂的復發率[15]。

嚴格掌握手術適應癥，術者術前給患者做檢查時，一定要采取蹲位檢查，術者必須親自觀察患者痔脫出的情況，以確定痔的分期。

嚴格執行手術操作常規，熟練操作技術：施行PPH手術的臨床醫師必須通過專業培訓，并且具備必要的理論知識，熟悉并掌握手術器械的操作，熟悉手術適應癥，縫合止血的方法規范，避免造成繼發性出血。

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編輯/張燕