化療聯合支氣管鏡介入技術治療重度惡性氣管狹窄一例

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化療聯合支氣管鏡介入技術治療重度惡性氣管狹窄一例

孫瑞琳 金發光

氣管狹窄，重度惡性； 支氣管鏡介入； 化療； 聯合治療

中心氣道指肺段以上支氣管、氣管。中心氣道狹窄嚴重影響患者通氣，臨床表現為咳嗽、呼吸困難，以肺癌最為常見，約占56.5%，常侵犯氣管，隆突，主支氣管，嚴重者出現呼吸衰竭，如搶救不及時，將迅速引起窒息死亡。肺癌是目前發病率最高的一種惡性腫瘤，常常累及中心氣道，影響患者通氣，導致患者出現刺激性干咳及進行性加重的呼吸困難，嚴重影響患者生活質量及總生存期。我科采用化療結合支氣管鏡下介入治療手段，改善患者通氣，改善生活質量，客觀上起到減輕瘤負荷，延緩病程發展的作用[1]。現將我科診斷治療的一例患者報道如下。

病例資料

徐某，既往體健，吸煙30年，約20支/d。主因咳嗽3月于2007年9月29日入院。患者3月前受涼后咳嗽，咳少許白色粘痰，在當地醫院給予抗感染治療病情時輕時重，3天前行胸部CT檢查考慮右肺下葉軟組織影，約3 cm×3 cm。查體：生命體征平穩，一般狀況可，雙肺呼吸音稍低，可聞及散在呼氣相哮鳴音。心率86次/min，律齊。于10月1日行電子支氣管鏡檢查，鏡下見右肺下葉開口菜花樣新生物，管腔狹窄，粘膜增厚，取活檢3塊。病理：右肺鱗狀細胞癌。給DP方案化療，術后1周給行右全肺切除術，術后病理：右肺下葉支氣管鱗狀細胞癌Ⅲ級，癌組織未侵及胸膜，右肺中葉，上葉殘端未見癌組織，淋巴結未見轉移癌。術后DP方案化療7次。于2009年12月4日，電子氣管鏡下見主氣管內菜花樣新生物，致管腔呈縫隙樣狹窄，給鏡下電凝套圈治療，并給予GP方案化療4次，局部伽馬刀治療1療程，因患者個人經濟情況，放棄化療，后每月支氣管鏡下氬氣刀、電刀、冷凍治療，至2012年7月氣管內腫瘤較前顯著增大，致管腔狹窄，鏡身勉強通過，腫瘤表面糜爛，質地脆，局部氬氣刀及冷凍治療去除部分新生物后出院，2個月后患者合并肺部感染，呼吸衰竭死亡。該患者從診斷到死亡，歷時4年11月，術前化療1次，術后化療7次，行氣管內腫瘤放療1次，氣管內鏡下介入治療26次，單肺并氣管內腫瘤狹窄存活2年9月，見圖1。

圖1 患者治療前后電子支氣管鏡檢查

討 論

腫瘤是導致中心氣道狹窄的重要原因，尤其是肺癌，除了肺癌本身對機體的破壞，及轉移至全身造成的機體破壞外，中心氣道狹窄所致亞急性、慢性呼吸困難，乃至呼吸衰竭往往是肺癌患者致死的原因。全身治療效果欠佳，手術、放射治療是重要的局部治療手段，但手術創傷大，對患者體質要求高，放射治療常常出現放射性食管炎、氣管食管瘺，繼發真菌感染等并發癥，而支氣管鏡下介入治療，操作簡便，只需局麻直視下就可完成，重危患者大部可以耐受，治療時間約10～60 min，不損傷周圍組織，可迅速清除瘤組織，改善通氣，改善患者生活質量。目前支氣管鏡下常用的治療手段包括高頻電刀，高頻電套圈，氬氣刀，冷凍治療，光動力治療，激光治療等手段，從而成為一種不可替代的局部治療方法，值得臨床推廣[2]。

本例患者術后氣管內轉移導致氣管重度狹窄，化療局部效果尤差，放療后再次復發，單肺并主氣管內腫瘤狹窄，支氣管鏡下介入治療成為除了放療等方法之外改善患者臨床癥狀，延長生存期的一種局部治療方法的重要補充。目前肺臟介入病學技術發展迅速，手段也越來越多，近年來硬質氣管鏡結合可彎曲性支氣管鏡下能快速凍取腫瘤，聯合APC也能快速凝切腫瘤和止血，兩種鏡子結合應用，是嚴重氣道阻塞快速、有效的治療方法[3]。Mahmood等[4]對53例通過硬鏡下支架置入和毀損腫瘤術治療中心氣道阻塞患者進行前瞻性研究，結果顯示支氣管介入治療有效改善了患者肺功能，提高了生存質量。Lawrence等[5]報道了168例急性氣道狹窄患者經支氣管介入治療并隨訪，患者中位生存期，惡性氣道狹窄中位生存期3.5個月，最長達21個月，同時對患者預后因素做了多因素分析，結果顯示化療為影響獨立因素。

許多基層醫院也開始開展，但缺乏較多的大型多中心臨床對照研究，但支氣管鏡下介入治療技術難度較高，有時會出現一些并發癥，常見的有出血、低氧血癥、呼吸衰竭，甚至呼吸心跳驟停等，總體并發癥發生率為3.9%[6]。目前一些嚴重并發癥也時有發生而缺乏嚴密規范的防范措施，缺乏一個嚴謹客觀的操作規范指導臨床。許多學者主張全麻下硬質支氣管鏡下治療，但無疑手術的難度及治療費用會大大增大，本例患者在常規局麻軟性支氣管鏡下完成了多次治療操作，為中心氣道狹窄治療的一個成功的案例，也為如何進行有效的局部治療做出了積極的探索。

1 金發光, 傅恩清, 謝永宏, 等. 難治性中心氣道狹窄的綜合介入治療[J]. 中華結核和呼吸雜志, 2010, 33(1): 21-24.

2 Mahmood M, Wahidi MM. Ablative therapies for central airway obstruction [J]. Semin Respir Crit Care Med, 2014, 35(06): 681-692.

3 王洪武, 周云芝, 鄒珩, 等. 硬質氣管鏡結合可彎曲性支氣管鏡治療大氣道內腫瘤[J]. 中國肺癌雜志, 2009, 12(2)：139-142.

4 Mahmood K, Wahidi MM, Thomas S, et al. Therapeutic bronchoscopy improves spirometry, quality oflLife, and survival in central airway obstruction[J]. Respiration, 2015, 89(5): 404-413.

5 Okiror L, Jiang L, Oswald N, et al. Bronchoscopic management of patients with Symptomatic airway stenosis and prognostic factors for survival[J]. Ann Thorac Surg, 2015, 99(5): 1725-1730.

6 Ost DE, Ernst A, Grosu HB, et al. Complications following therapeutic bronchoscopy for malignant central airway obstruction: results of the aquire registry[J]. Chest, 2015, 148(2): 450-471.

(本文編輯：張大春)

孫瑞琳，金發光. 化療聯合支氣管鏡介入技術治療重度惡性氣管狹窄一例[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2016， 9(5)： 574-575.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.05.028

710038 西安，第四軍醫大學唐都醫院呼吸內科

金發光，Email: jinfag@fmmu.edu.cn

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2016-05-30)