病案首頁質(zhì)量控制系統(tǒng)應(yīng)用效果分析

張萍 陳學(xué)濤 李軍 周來新 周建云

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·論著·

病案首頁質(zhì)量控制系統(tǒng)應(yīng)用效果分析

張萍1陳學(xué)濤2李軍2周來新3周建云3

目的應(yīng)用病案首頁質(zhì)量控制系統(tǒng)，加強(qiáng)病案首頁填寫環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制，提高病案首頁填寫終末質(zhì)量。方法通過病案首頁質(zhì)量控制系統(tǒng)，提取2011年1月至2015年12月每年病案首頁環(huán)節(jié)質(zhì)量控制發(fā)送“病案首頁填寫錯(cuò)誤”、“首頁填寫超期”及“首頁錯(cuò)誤修改超期”三大類反饋信息條數(shù)，各年三大類反饋信息條數(shù)與出院人次的占比，觀察2011年至2015年三大類反饋信息的變化情況；同時(shí)，隨機(jī)抽取2011年至2015年全院2 080份出院病歷(26個(gè)臨床科室，每季度20份)，按照《病案首頁填寫規(guī)范》的診斷信息、手術(shù)信息、其它信息三大類項(xiàng)目，逐項(xiàng)檢查出院紙質(zhì)病案首頁填寫質(zhì)量情況，分析病案首頁質(zhì)量控制系統(tǒng)應(yīng)用后與出院紙質(zhì)病案首頁填寫的關(guān)聯(lián)性。結(jié)果2011至2015年病案首頁填寫錯(cuò)誤信息占比逐年下降從2011年的36.69%，下降至2015年24.22%，出院紙質(zhì)病案首頁填寫終末質(zhì)量合格率呈逐年上升的趨勢(shì)，從2011年81.63%，上升到2015年95.38%。病案首頁質(zhì)量控制系統(tǒng)對(duì)病案首頁填寫的環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，與病案首頁填寫終末質(zhì)量(出院紙質(zhì)病案首頁)提高有直接的相關(guān)性；結(jié)論通過病案首頁質(zhì)量控制系統(tǒng)的應(yīng)用，保證了病案首頁填寫的規(guī)范性，提高了出院紙質(zhì)病案首頁填寫質(zhì)量，解決了醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的及時(shí)性與準(zhǔn)確性。為醫(yī)療、科研、教學(xué)、臨床路徑、疾病診斷相關(guān)分組(DRGS)等醫(yī)療數(shù)據(jù)的挖掘與利用，提供完整、準(zhǔn)確、及時(shí)的醫(yī)療信息資源平臺(tái)。

質(zhì)量，病案首頁； 信息反饋； 效果分析

病案首頁是住院病案信息綜合反映，是醫(yī)療管理、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)和臨床醫(yī)學(xué)研究的直接信息來源[1-4]。為了加強(qiáng)病案首頁填寫質(zhì)量管理，我院2010年自主研發(fā)病案首頁質(zhì)控系統(tǒng)，將《病案首頁填寫規(guī)范》編寫為病案首頁質(zhì)控系統(tǒng)的反饋信息字典，實(shí)行病案首頁填寫環(huán)節(jié)質(zhì)量控制(網(wǎng)上信息反饋)。本文回顧性分析了2011年至2015年病案首頁質(zhì)控系統(tǒng)應(yīng)用于病案首頁填寫環(huán)節(jié)質(zhì)量控制后，2011年至2015年病案首頁填寫終末質(zhì)量(紙質(zhì)病案首頁)的變化情況。旨在為醫(yī)療、科研、教學(xué)、臨床路徑、疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related group system, DRGS)等醫(yī)療數(shù)據(jù)的挖掘與利用，提供完整、準(zhǔn)確、及時(shí)的醫(yī)療信息資源平臺(tái)。

資料與方法

一、資料來源

通過病案首頁質(zhì)量控制控系統(tǒng)，提取2011年至2015年病案首頁環(huán)節(jié)質(zhì)控反饋信息。其反饋信息來源于患者出院24 h內(nèi)，醫(yī)師填寫病案首頁后(未打印紙質(zhì)病歷之前)，實(shí)行病案首頁進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)量控制(由病案首頁質(zhì)控系統(tǒng)查詢患者住院的全過程)——網(wǎng)上編目。對(duì)填寫不規(guī)范的病案首頁，通過病案首頁質(zhì)量控制系統(tǒng)發(fā)送三大類提示信息“病案首頁填寫錯(cuò)誤(不規(guī)范的內(nèi)容)”、“首頁填寫超期(未在出院24 h內(nèi)填寫)”及“首頁錯(cuò)誤修改超期(錯(cuò)誤未在24 h內(nèi)修改)”至醫(yī)生站，與醫(yī)師進(jìn)行病案首頁填寫質(zhì)量的實(shí)時(shí)反饋，生成病案首頁填寫環(huán)節(jié)質(zhì)量反饋信息統(tǒng)計(jì)表。

二、調(diào)查方法

回顧性調(diào)查2011年至2015年應(yīng)用病案首頁質(zhì)控系統(tǒng)，實(shí)行病案首頁填寫環(huán)節(jié)質(zhì)量控制(網(wǎng)上編目)后，2011年至2015年病案首頁填寫終末質(zhì)量(紙質(zhì)病案首頁)數(shù)據(jù)。其調(diào)查方法，隨機(jī)抽取2011年至2015年每年全院2 080份出院病歷(26個(gè)臨床科室，每季度20份)，按照《病案首頁填寫規(guī)范》的診斷信息、手術(shù)信息、其它信息三大類項(xiàng)目，逐項(xiàng)檢查出院紙質(zhì)病案首頁填寫質(zhì)量情況。

結(jié) 果

一、病案首頁填寫環(huán)節(jié)質(zhì)量反饋信息情況

通過病案首頁質(zhì)控系統(tǒng)的應(yīng)用，實(shí)行病案首頁環(huán)節(jié)質(zhì)控——網(wǎng)上編目，病案首頁填寫質(zhì)量信息反饋于醫(yī)院信息系統(tǒng)醫(yī)生站，與填寫醫(yī)師進(jìn)行實(shí)時(shí)反饋與實(shí)時(shí)修改，三大類反饋信息呈逐年下降趨勢(shì)，其中病案首頁填寫錯(cuò)誤條數(shù)占出院患者比，從2011年36.69%下降至2015年的24.22%；病案首頁填寫超期份數(shù)占出院患者比，從2011年4.94%下降至2015年2.59%；病案首頁錯(cuò)誤修改超期占出院患者比，從2011年0.19%下降至2015年0.15%。2011年至2015年病案首頁填寫環(huán)節(jié)質(zhì)量統(tǒng)計(jì)，見表1。

表1 2011-2015年病案首頁填寫環(huán)節(jié)質(zhì)量信息反饋統(tǒng)計(jì)表

二、出院紙質(zhì)病案填寫終末質(zhì)量情況

2011至2015年抽查全院2 080份出院病案首頁填寫終末質(zhì)量(紙質(zhì)病案首頁)，隨著病案首頁質(zhì)控系統(tǒng)錯(cuò)誤信息發(fā)送的逐年下降，診斷信息、手術(shù)信息、其他信息的填寫質(zhì)量呈逐年提高趨勢(shì)，其合格率從2011年81.63%，上升到2015年95.38%。2011年至2015年紙質(zhì)病案首頁填寫終末質(zhì)量，見圖1。

圖1 2011-2015年紙質(zhì)病案首頁填寫質(zhì)量對(duì)比圖

討 論

一、病案首頁質(zhì)控系統(tǒng)應(yīng)用分析

2011-2015年通過病案首頁質(zhì)量控制系統(tǒng)發(fā)送“病案首頁錯(cuò)誤信息”、“首頁填寫超期”及“錯(cuò)誤修改超期”三大類信息中，“病案首頁錯(cuò)誤信息”占比最高，均超過20%。分析原因，主要是病案首頁的診斷信息、手術(shù)信息及其他信息三類未按照《病案首頁填寫規(guī)范》填寫。其中診斷信息錯(cuò)誤與首頁錯(cuò)誤信息占比42.12%、手術(shù)信息錯(cuò)誤占比25.56%、其他信息錯(cuò)誤占比32.31%，見表2。

1. 病案首頁診斷信息錯(cuò)誤分析：首頁診斷信息錯(cuò)誤占比42.12%。分析其錯(cuò)誤原因主要是首頁出院診斷漏填與錯(cuò)填(與手術(shù)記錄術(shù)后診斷不一致、與病理結(jié)果不符、與出院記錄出院診斷不一致、手術(shù)并發(fā)癥漏填等)；其次為首頁出院主要斷選擇錯(cuò)誤(未體現(xiàn)患者最危急生命的疾病、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病、花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用最多的疾病、已治疾病、急性疾病、已手術(shù)疾病等)；首頁確診日期錯(cuò)填為上級(jí)醫(yī)師查房日期、入院記錄日期、出院日期等；首頁病理診斷結(jié)果與病理報(bào)告結(jié)果不一致；首頁損傷與中毒外部原因漏填與錯(cuò)填；首頁醫(yī)院感染情況漏填(入院48 h后感染相關(guān)疾病)與錯(cuò)填(醫(yī)院感染名稱確診日期與治療天數(shù)錯(cuò)誤)；根本死亡原因錯(cuò)填(未填寫致死的最早原發(fā)疾病)。

表2 2011-2015年病案首頁錯(cuò)誤信息分類統(tǒng)計(jì)

2. 病案首頁手術(shù)操作信息錯(cuò)誤分析：首頁手術(shù)信息錯(cuò)誤占比25.56%。分析其錯(cuò)誤原因主要是手術(shù)治療性操作和檢查性操作漏填(如：穿刺術(shù)、活檢術(shù)、胃腸鏡檢查術(shù)、血液透析術(shù)等)；其次為主要手術(shù)操作選擇錯(cuò)誤，未選擇難度最大、花費(fèi)最多、治療性操作等手術(shù)；手術(shù)切口類型或愈合情況錯(cuò)填與漏填(Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類手術(shù)切口標(biāo)準(zhǔn)掌握不清、切開活檢漏填手術(shù)切口、穿刺手術(shù)操作錯(cuò)填手術(shù)切口等)；首頁手術(shù)名稱與手術(shù)記錄的手術(shù)名稱和手術(shù)過程不符(自動(dòng)提取手術(shù)預(yù)約登記系統(tǒng)手術(shù)名稱未修改)；首頁手術(shù)操作信息一行填寫多個(gè)名稱。

3. 首頁其他信息錯(cuò)誤分析：首頁其他信息錯(cuò)誤占比32.31%，分析其錯(cuò)誤原因主要是首頁搶救次數(shù)與成功次數(shù)漏填與錯(cuò)填(大出血急診手術(shù)未填搶救、慢性消耗性疾病最后一次搶救錯(cuò)填入病案首頁等)；首頁血型、輸血分類和RhD漏填漏填；藥物過敏史漏填與錯(cuò)填(與既往史不符)；首頁ICU與CCU漏填(與醫(yī)囑天數(shù)不一致)；首頁特級(jí)、一級(jí)、二級(jí)護(hù)理漏填(與醫(yī)囑信息不符)和錯(cuò)填；HBsAg、HCB-Ab、HIV-Ab錯(cuò)填。

二、出院紙質(zhì)病案首頁填寫質(zhì)量效果分析

通過病案首頁質(zhì)量控制系統(tǒng)的應(yīng)用，從2011年至2015每年抽查的2 080份出院紙質(zhì)病案首頁填寫質(zhì)量的合格率逐年上升的趨勢(shì)來看，其應(yīng)用效果主要體現(xiàn)在出院紙質(zhì)病案首頁填寫的規(guī)范性、完整性、及時(shí)性、以及醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確性等方面。

1. 出院紙質(zhì)病案首頁填寫規(guī)范性分析：通過病案首頁質(zhì)量控制系統(tǒng)應(yīng)用，實(shí)行病案首頁網(wǎng)上編目，依托病案首頁質(zhì)量控制系統(tǒng)查詢患者住院的全過程，對(duì)于病案首頁填寫不規(guī)范的內(nèi)容，發(fā)送病案首頁填寫的診斷信息(門診診斷、入院診斷、確診日期、出院診斷、病理診斷、根本死亡原因、損傷與中毒外因、醫(yī)院感染名稱等)；手術(shù)操作信息(手術(shù)操作名稱漏填、手術(shù)切口錯(cuò)填與漏填、主要手術(shù)選擇錯(cuò)誤等)；其他信息(搶救情況、護(hù)理情況、輸血情況、檢驗(yàn)信息、藥物過敏史、三級(jí)審簽等)，三大類錯(cuò)誤信息至醫(yī)生站，及時(shí)告知醫(yī)師修改病案首頁填寫的三大類錯(cuò)誤信息。修改正確后，編目員再進(jìn)行病案首頁編目。編目后，醫(yī)師再進(jìn)行規(guī)范的病案首頁打印。這樣，既減輕了醫(yī)師修改與更換打印的紙質(zhì)病案首頁繁瑣的過程，同時(shí)，也保證了出院紙質(zhì)病案首頁填寫的診斷信息、手術(shù)信息及其他信息的規(guī)范性[5-7]。

2. 出院紙質(zhì)病案首頁填寫完整性分析：通過病案首頁質(zhì)量控制系統(tǒng)，實(shí)行病案首頁網(wǎng)上編目。在編目時(shí)，實(shí)時(shí)查詢患者住院的全過程，為病案首頁填寫的診斷信息(門診診斷、入院診斷、出院診斷、病理診斷、損傷與中毒外因、醫(yī)院感染名稱及死亡根本原因)與手術(shù)操作信息的國際疾病ICD-10分類編碼和ICD-9-CM-3分類編碼的完整性，提供了信息化的技術(shù)保障。改變了查看出院紙質(zhì)病案首頁內(nèi)容和項(xiàng)目進(jìn)行國際疾病與手術(shù)分類傳統(tǒng)的操作方式。對(duì)于最終打印的出院紙質(zhì)病案首頁，既有規(guī)范的病案首頁出院診斷信息和手術(shù)操作信息，同時(shí)也有完整的國際疾病分類和手術(shù)操作分類編碼。為出院病案的掃描或翻拍、出院病案的閱覽及病案的存儲(chǔ)等病案管理，提供了完整的病案信息資料，也為DRGS、臨床路徑及醫(yī)療質(zhì)量管理等數(shù)據(jù)挖掘，提供了全面的醫(yī)療信息資源[8-11]。

3. 病案首頁填寫的及時(shí)性分析：通過病案首頁質(zhì)量控制系統(tǒng)，實(shí)行出院24 h病案首頁網(wǎng)上編目。對(duì)病案首頁未及時(shí)填寫和錯(cuò)誤未及時(shí)修改的病歷，由病案首頁質(zhì)控系統(tǒng)發(fā)送“出院24 h首頁填寫超期”和“24 h首頁錯(cuò)誤修改超期”信息至醫(yī)生站，實(shí)時(shí)提示醫(yī)師及時(shí)填寫和修改病案首頁，以保證病案首頁編目在醫(yī)師填寫首頁24 h內(nèi)完成。改變了醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)生成，受制于紙質(zhì)病歷提交延遲影響的狀況，使每月醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)能及時(shí)生成。為管理決策者了解醫(yī)療數(shù)量、醫(yī)療質(zhì)量及管理質(zhì)量等醫(yī)療指標(biāo)，提供了及時(shí)的醫(yī)療信息數(shù)據(jù)來源[12-13]。

4. 醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性分析:通過病案首頁質(zhì)量控制系統(tǒng)的應(yīng)用，實(shí)行病案首頁填寫的環(huán)節(jié)質(zhì)量控制——網(wǎng)上編目，為病案首頁填寫的診斷信息(確診日期、治療結(jié)果、治療天數(shù)、診斷日期、醫(yī)院感染情況等)、手術(shù)操作信息(手術(shù)切口類型、愈合情況、手術(shù)類型等)及其他信息(搶救情況、危重癥情況、護(hù)理情況等)的規(guī)范與完整，提供了方便、快捷的醫(yī)療信息資源查詢環(huán)境。規(guī)范了病案首頁填寫的診斷信息、手術(shù)操作信息及其他信息，使病案首頁生成的診斷質(zhì)量指標(biāo)(入院三日確診率、診斷符合率)、治療質(zhì)量指標(biāo)(住院搶救成功率、治愈好轉(zhuǎn)率)、管理質(zhì)量指標(biāo)(感染率、無菌切口感染率等)及單病種質(zhì)量指標(biāo)等醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)質(zhì)量的準(zhǔn)確性得以極大提高[14-15]。并能反映醫(yī)院的診斷質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量及管理質(zhì)量的真實(shí)水平，為管理決策者正確把握醫(yī)療形式、客觀分析問題，提供準(zhǔn)確可靠的醫(yī)療統(tǒng)計(jì)信息。

綜上所述，通過病案首頁質(zhì)量控制系統(tǒng)的應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)了病案首頁填寫的環(huán)節(jié)質(zhì)量控制——網(wǎng)上編目，保證了病案首頁填寫的規(guī)范性，提高了出院紙質(zhì)病案首頁填寫質(zhì)量，解決了醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的及時(shí)性。同時(shí)也為醫(yī)療數(shù)據(jù)挖掘利用、臨床路徑管理、DRGs開展應(yīng)用、醫(yī)療保險(xiǎn)病種費(fèi)用控制等，提供了完整、準(zhǔn)確與及時(shí)的醫(yī)療信息資源。

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(本文編輯：黃紅稷)

張萍，陳學(xué)濤，李軍. 病案首頁質(zhì)量控制系統(tǒng)應(yīng)用效果分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2016， 9(5)： 533-536.

ZhangPing,Email: 1178595216@qq.com

Objective To evaluate the ultimate quality of medical record homepage using medical record homepage quality monitoring system in the writing process of medical record homepage. Methods The data of transmission on the information including “mistakes on medical record homepage”, “out of date in filling in medical record homepage ” and “out of date in correcting the mistakes ” and their proportions in patients who discharged in hospital from January, 2011 to December, 2015 were extracted to observe the alteration of the above-mentioned three kinds of information. A total of 2 080 medical records (20 medical records each quarter from every department) were randomly selected annually to evaluate the quality of printed medical record homepage and to analysis the effect of medical record homepage quality monitoring system on the quality of printed medical record homepage, according to the “specification on fill in medical record homepage” including the diagnosis information, operation information and other information. Results The qualified printed medical record homepage proportion was significantly increased from 81.63% (2011) to 95.38%(2015) along with the decrease of the rate of mistakes on medical record homepage ( from 36.69% to 24.22%). It was conducted that the application of medical record homepage quality monitoring system was effective in improving ultimate quality of printed medical record homepage. Conclusions The application of medical record homepage quality monitoring system guarantes the standardization of filling in medical record homepage, evaluates the quality of quality of printed medical record homepage and achieves the timeliness and accuracy of medical data, which will provide integral, opportune and effective medical information resources platform to excavate and utilize the medical data in medicine, education, research, clinical pathway and diagnosis related group system (DRGS).

Medical record homepage; Medical record homepage quality monitoring system; Effect analysis

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.05.014

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81201498) 重慶市科技攻關(guān)基金資助項(xiàng)目(cstc2015shms-ztzx10001)

400037 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院信息科病案統(tǒng)計(jì)室1、信息科2、醫(yī)教部3

周建云，Email: 13452166569@126.com

R197

A

2016-08-23)

Effectiveness analysis of medical record homepage quality monitoring systemZhangPing1,ChenXuetao2,LiJun2,ZhouLaixin3.1DepartmentofMedicalRecord,2InformationCenter,3MedicalandTeachingAministrationDepartment,XinqiaoHospital,ThirdMilitaryMedicineUniversityChongqing400037,China