T-SPOT在塵肺合并肺結核診斷中的臨床價值

廖江榮 張丹 姜蓬

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T-SPOT在塵肺合并肺結核診斷中的臨床價值

廖江榮 張丹 姜蓬

結核感染； T細胞斑點試驗； 塵肺合并肺結核

塵肺病是由于在充滿粉塵的職業環境中，大量粉塵吸入肺內滯留而引起的一種全身性疾病，主要表現為肺組織彌漫纖維化，是我國是最常見職業病。塵肺可引發多種病變，如肺癌、肺結核等，而肺結核是最為常見且嚴重的并發癥。塵肺合并肺結核可以加速肺部病變的發展，病情惡化。據報道，塵肺患者的肺結核感染率約為10%～30%，病死率為23%，明顯高于普通人群結核患病率及病死率[1]。而塵肺合并肺結核的影像較復雜，無典型的臨床表現及特異性的檢測指標，在臨床診斷中易漏診,特別是痰菌陰性患者更易被漏診。因此，對塵肺合并肺結核患者的早期診斷和治療，延緩病情的發展，具有重要的臨床意義。

酶聯免疫斑點試驗，診斷活動性結核病，肺外結核病(如結核性腦膜炎，結核性胸膜炎及結核性心包炎等)都有較大的診斷價值。本研究利用特異性較高的T-SPOT檢測方法探討其在塵肺合并肺結核中的臨床應用價值。

對象與方法

一、研究對象

選擇2014年1月至2015年3月間在我院肺科住院的患者作為病例組，體檢中心體檢的健康人群40例作為對照組。其中病例組包括確診肺結核120例，單純塵肺128例及塵肺合并肺結核患者84例。肺結核診斷標準為2000年中華醫學會結核分會制定的肺結核診斷標準。男性85例，女性35例，年齡30～65歲。健康對照人群均無結核病史，及其他肺部疾病。病例組及對照組均為HIV陰性。各組受試者一般情況無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

二、試劑和儀器

結核感染 T 細胞檢測試劑盒；細胞分離管(BD公司)；二級生物安全柜(新加坡Esco Micro Pte公司)；CO2細胞培養箱(Memmer公司)；離心機(美國 BeckmanCoulter公司)；Ficoll淋巴細胞分離液(TBD公司)；Elispot讀數系統(德國Autoimmun Diagnostika公司)。

三、研究方法

1. Elispot檢測：所有患者分別在入院48 h內抽取清晨空腹抗凝靜脈血，應用結核感染T細胞檢測試劑盒進行檢測，嚴格按照試劑說明書和檢驗室操作流程[2]。(T- SPOT，英國牛津Immunotec公司)。

2. PPD皮試：受試者采血后，采用孟都氏法于左側前臂內側皮內注射0.1 ml PPD。使局部形成皮丘4～72 h后。測量皮膚硬結直徑，硬結平均直徑= (橫徑+縱徑)/2。測定結核菌素純蛋白衍生物(中國北京祥瑞生物有限公司)

3. 結核抗體： 所有患者分別在入院48 h內抽取清晨空腹抗凝靜脈血，按試劑盒要求進行操作。(結核分枝桿菌抗體檢測試劑盒, 中國廣州健侖生物科技有限公司)。T-SPOT陰性對照孔斑點數為0～5個，任何一個檢測孔計數-陰性孔計數≥6 判斷為陽性。如果陰性對照孔斑點數≥6，檢測孔斑點數≥2倍陰性對照孔斑點數判斷為陽性。以硬結平均直徑大于5 mm為陽性。PPD結果遵第七版內科學標準判定[3]。

四、統計學方法

所有數據均采用SPSS13.0 進行統計學處理，兩組間比較采用χ2檢驗，三組及以上比較采用oneway-ANOVA檢驗，P<0.05表示差異統計學意義。

結 果

一、不同組別 T-SPOT檢測情況

塵肺合并肺結核組、肺結核組、單純塵肺組、健康組的T-SPOT檢測情況，見表1。塵肺合并肺結核組和肺結核組的陽性率無顯著差異，塵肺合并肺結核組的陽性率(92.9%)顯著高于單純塵肺組和健康組(P<0.01)。單純塵肺組的T-SPOT陽性率為39.1%，顯著高于健康組(5.0%)，表明塵肺患者中可能存在部分潛伏性結核感染患者，該部分患者有可能發展為活動性肺結核，此類人群應重點防治。

表1 不同組別T-SPOT檢測情況[n(%)]

二、不同檢測方法診斷塵肺合并肺結核的情況比較

T-SPOT、結核抗體和PPD在各組的檢測結果，見表2。T-SPOT、結核抗體和PPD對于肺結核組的檢測靈敏度分別為92.5%、71.7%和70.0%，T-SPOT對肺結核的陽性率顯著高于PPD及結核抗體，差別有統計學意義(P<0.01)。

表2 不同方法診斷塵肺合并肺結核的情況(n)

三、不同檢測方法對塵肺合并肺結核的診斷性能價值

三種檢測方法在肺結核組和塵肺合并肺結核組的靈敏度均無顯著差異。T-SPOT對塵肺合并肺結核的檢測靈敏度和特異性均顯著高于結核抗體和PPD，差別有統計學意義(P<0.01)。T-SPOT對塵肺合并肺結核的陽性預測值較結核抗體和PPD差異明顯，具有統計學意義(P<0.05)。塵肺合并肺結核的陰性預測值方面，T-SPOT約為結核抗體和PPD的兩倍，陰性排除的意義非常明顯，見表3。

表3 不同檢測方法對塵肺合并肺結核的診斷價值(%)

討 論

肺結核仍是全球的主要公共衛生問題之一，結核控制需要快速診斷和治療活動性結核患者，同時需要盡早發現潛伏性結核感染[4]。塵肺患者是結核病的高危人群，其患病率及潛伏感染率明顯高于正常人群。在結核病的防控中，這類人群應該被高度重視。20世紀60～80年代，我國各地報告塵肺結核合并率為7.9%～75%，平均為20%左右，明顯高于2010年我國第五次結核病流行病學抽樣調查15歲及以上人群活動性肺結核患病率的0.5%[5]。塵肺結核痰菌陽性率較低(約21%)，主要原因為：塵肺結核病理變化復雜，肺間質纖維化和支氣管纖維化造成支氣管不通暢，影響結核干酪樣物質的引流，痰菌不易排出；塵肺三期的患者在病理上表現為結合型的塵肺結核，其結核病菌被包裹在纖維化和大塊融合團塊中，不與氣管相通[1, 6-8]。塵肺合并肺結核患者的早期診斷和治療具有重要的臨床意義。

γ-干擾素釋放試驗(interferon gamma release assay, IGRA)近年逐漸用于結核潛伏感染的篩查、臨床活動性肺結核的診斷及鑒別診斷，使用的設備簡單、操作簡便、快速且易于普及。此類試驗采用ELISA/Elispot(酶聯免疫吸附/酶聯免疫斑點)技術，定量檢測外周血單核細胞在結核菌特異性抗原刺激下釋放γ-干擾素的水平，用于診斷潛伏性結核感染以及結核病[9-11]。目前，IGRA商品化試劑盒T-SPOT.TB(英國牛津Immunotec公司)已被美國FDA批準應用于臨床，并列入美國、歐洲等地的結核診療指南，在我國消化科和風濕科也已有相關指南推薦[12]。T-SPOT.TB試劑盒采用ESAT-6和CFP10兩種多肽作為結核分支桿菌特異性抗原，這兩種蛋白編碼由結核分支桿菌特異性基因片段RD1區編碼，不存在于大多數非結核分枝桿菌和所有牛型分支桿菌(包括卡介苗)中。因此ESAT-6和CFP10作為抗原的特異性顯著高于PPD，該特點也使得IGRA得以廣泛應用于臨床[13]。

目前，T-SPOT應用的研究數據在不斷積累。有研究顯示[14-17]，菌培養確診的活動性結核病中T-SPOT的總靈敏度為91%，總的特異度為86%，菌陰肺結核T-SPOT靈敏度為85.0%，健康組血T-SPOT靈敏度為5.0%，健康組與本研究結果一致。IGRA檢測的結果可能受年齡、營養不良、癌癥化療和TB-HIV共感染等因素的影響。國外有研究表明T-SPOT在HIV感染、吸毒的結核病患者中靈敏度也可達到90%[18-19]。Feng等[20]對226例確診結核病患者研究結果表明T-SPOT在肺部和肺外結核的靈敏度相當(95.6%vs. 93.3%)。本研究中，T-SPOT在單純塵肺組中陽性率明顯高于健康組，提示塵肺患者是結核病的高危人群，潛伏感染率明顯高于正常人群。在結核病的防控當中，這類人群應該被高度重視。PPD在健康組的假陽性比例、在塵肺合并肺結核組及單純肺結核組的假陰性比例均高于T-SPOT。其原因可能為PPD為多種抗原的復合物，可能產生交叉反應，且容易受BCG接種狀態及機體免疫功能影響，而T-SPOT可降低結果判讀的偏差，與BCG無相互作用。結核抗體的靈敏度和特異度均明顯低于T-SPOT，表明在塵肺合并肺結核患者中，T-SPOT的診斷價值明顯高于其他檢查。

綜上所述，本研究發現T-SPOT在肺結核組和塵肺合并肺結核患者中均具有較高的特異性及靈敏性，并且在肺結核組和塵肺合并肺結核患者之間靈敏度無顯著性差異。T-SPOT對塵肺合并肺結核的陽性預測值為97.5%，陰性預測值為86.4%，表明T-SPOT對于塵肺合并肺結核的鑒別診斷具有重要的臨床參考價值。

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(本文編輯：黃紅稷)

廖江榮，張丹，姜蓬. T-SPOT在塵肺合并肺結核診斷中的臨床價值[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2016， 9(5)： 547-549.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.05.019

563003 貴州，貴州航天醫院呼吸科

廖江榮，Email：ljr3409@sina.com

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2016-05-30)