濕熱交換器在降低呼吸機相關性肺炎效果的Meta分析

馮蕓 劉娟 周人杰

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·短篇論著·

濕熱交換器在降低呼吸機相關性肺炎效果的Meta分析

馮蕓 劉娟 周人杰

呼吸機相關性肺炎； 濕熱交換器; 加熱濕化器

呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia, VAP)是指應用機械通氣治療后48 h和停用機械通氣拔除人工氣道48 h內發生的肺實質的感染性炎癥[1]。目前，VAP的發生仍難以完全避免，其發生率甚至處在較高水平[2]。國外，VAP的發生率高達6%～52%，病死率為14%～50%；而我國VAP的發生率則為4.7%～55.8%，病死率可達19.4%～51.6%。因此，在呼吸機治療過程中十分重要的氣道濕化環節對VAP影響的研究也備受重視。目前不同濕化方式對VAP影響的結論仍存在分歧。本研究探討國內目前對此問題的結論，采用國內Jadad評分較高的文獻對使用熱濕交換器(heat and moisture exchangers, HEMs)和常規呼吸機自帶蒸汽加濕(HHs)對VAP的影響進行Meta分析。

資料與方法

一、文獻納入標準

研究類型為隨機對照組試驗(randomized controlled trial, RCT)。研究對象為氣管插管或氣管切開建立人工氣道并使用呼吸機的患者，年齡與性別不限；HMEs組使用濕熱交換器,HHs組采用呼吸機常規自帶加熱濕化器，其濕化液為滅菌注射用水。結果指標為呼吸機相關性肺炎的發生率。

二、研究方法

1. 文獻檢索：計算機檢索中國生物醫學數據庫CBM、中國期刊全文數據庫(China national knowledge infrastructure, CNKI)、萬方數據庫；檢索文獻截止時間均為2016年1月；檢索詞為：濕熱交換器或人工鼻、呼吸機相關性肺炎。

2. 資料提取與文獻質量評估：由2名研究者獨立進行文獻質量評價并按設計表格進行數據統計，如遇分歧，通過討論解決，必要時由第三名研究人員協助解決，文獻評價采用Jadad評分量表。

三、統計學處理

采用Review Manager5.3分析軟件對所選文獻進行分析。

結 果

初檢得到309篇文獻，而后按納入和排除標準進行初篩和全文篩選，最終納入9篇隨機對照試驗(randomized controlled trial, RCT)文獻。納入文獻基本信息，見表1。

表1 文獻基本信息

9項RCT研究均報道了VAP的發生率[3-11]，總共納入1 088例患者，其中HEMs組547例，HHs組541例。森林圖分析提示，所納入9項研究有同質性(I2=46%，P=0.07)，因此合并效應量采用RR固定效應模式，結果提示HMEs組VAP發生率低于HHs組，結果有統計學意義，見圖1。同時，應用漏斗圖分析可見，兩組發表偏倚是不明顯的，見圖2。

圖1 熱濕交換器組及加熱濕化器組VAP發生率的比值比(OR)

圖2 熱濕交換器組及加熱濕化器組VAP發生率的比值比(OR)

討 論

隨著呼吸機在危重患者搶救過程中的廣泛應用，與呼吸機使用相關的并發癥也受到重視，其中引起廣泛關注的是VAP[12]。目前對VAP的定義多參照中華醫學會呼吸病學分會制定的《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南》: ①使用機械通氣48 h后或撤機拔管48 h內X線胸片，可見出現新的或進行性增大的肺部浸潤性陰影，肺部實變體征和/或可聞及濕啰音；②同時具備下列條件之一：外周血白細胞總數增高(WBC>10.0×109/L)，體溫>37.5 ℃，呼吸道有膿性分泌物，從支氣管分泌物中分離出新的病原菌。

目前多項研究表明，VAP作為呼吸機使用的嚴重并發癥，雖經多種措施綜合防治，仍不能完全杜絕，且一旦發生，將對患者的治療和預后造成不良影響[13]。因此，目前對于如何降低VAP的發生率的探討和研究也逐漸深入。而濕化裝置又是機械通氣中用以增加氣道濕度減少痰痂形成必不可少的裝置，其對VAP的影響也受到了重視和研究[14]。目前應用的濕化加熱方法主要有熱濕交換器(HEMs)和蒸汽加濕(HHs)兩種。HEMs又稱人工鼻，是由數層吸水材料及親水化合物制成的細孔網紗結構的過濾器，它能模擬鼻功能，將呼出氣體中的熱和水蒸汽收集并保留下來，吸氣時氣體經過人工鼻，以濕熱溫化的狀態帶入氣道內，保證氣體獲得有效適當的濕化，同時它對細菌也有一定的過濾作用，有研究報道其能降低管路被細菌污染的危險[11]。HHs即主動加熱濕化器，通常為呼吸機自帶濕化裝置，使用蒸汽加濕的方式進行氣體的濕化和加熱。而臨床工作中選擇哪一種濕化方式可更好的降低VAP，一直存在分歧，也是治療中的難題之一。國內外學者在兩種裝置對VAP影響中做了大量研究，對其作用也有不同結論。有學者統計HMEs能明顯降低VAP的發生率[15]，但同時也存在相反的意見，認為HMEs對降低VAP無明顯影響[16]。國內對此問題之前的META分析均納入有國外文獻，其證據可能不適用于國人在建立人工氣道行機械通氣時使用HMEs對呼吸機相關肺炎的影響。有鑒于此，本研究針對我國的特定研究文獻用Meta分析的方法進行研究總結。結果表明，多組研究的結論經薈萃分析，提示HEMs組在降低VAP方面差異有統計學意義(P<0.05)，VAP發生率更低。本研究結果可能更適于我國的具體情況，而更加深入的評價濕化方式、呼吸機治療模式及患者的個體差異等對VAP的影響，仍然有待進一步研究。

總之，本研究針對國內的關于HEMs和HHs對VAP影響的結果進行了回顧和分析，提示應用HEMs方式的VAP發生率更低。在臨床上具體選擇濕化方式時，除了考慮對VAP的影響，還應從患者的具體情況如是否存在禁忌癥等來綜合考慮，選擇最為合適的濕化方式。本研究由于收集到的國內高質量研究文獻數量有限，也存在一定的局限性。隨著相關研究的進展，濕化方式與VAP關系必將得到更為深入的闡明。

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(本文編輯：黃紅稷)

馮蕓，劉娟，周人杰. 濕熱交換器在降低呼吸機相關性肺炎效果的Meta分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2016， 9(5)： 537-539.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.05.015

國家自然科學基金資助項目(30972964) 第三軍醫大學第二附屬醫院臨床 科研項目(2014YLC33)

400037 重慶，第三軍醫大學新橋醫院急救部

周人杰，Email: zhou_rj@aliyun.com

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2016-06-12)