氣管支氣管結核合并肺部感染一例

劉蕾 馬壯

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·病例報告·

氣管支氣管結核合并肺部感染一例

劉蕾 馬壯

氣管支氣管結核； 支氣管鏡； 肺部感染

病例資料

患者女性，63歲，因“發(fā)熱8 d，氣短3 d”于2015年3月1日入院。患者2月20日勞累受涼后出現(xiàn)鼻塞、流涕、發(fā)熱，體溫最高38.9 ℃，偶有咳嗽，無咳痰，自服抗感冒藥物，癥狀無明顯好轉。2月25日開始出現(xiàn)活動后氣短，就診于當?shù)蒯t(yī)院，靜滴阿奇霉素3 d，癥狀未見好轉，為進一步診治收入我科。病來患者精神萎靡，飲食、睡眠較差，大小便正常。既往：糖尿病病史6年，未系統(tǒng)治療，未系統(tǒng)監(jiān)測血糖。入院查體：T 37.4 ℃，P 125次/min，R 32次/min，BP 151/84 mmHg。神志清楚，急性病容，半臥位，口唇發(fā)紺，雙肺聞及散在干濕羅音，心律齊，腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫。輔助檢查：肺CT：右肺及左肺下葉可見多發(fā)斑片狀密度增高影及結節(jié)影，其內可見支氣管充氣征，右側胸腔積液，見圖1。血氣分析：pH 7.331，PCO232 mmHg，PaO243.2 mmHg，乳酸 3.6 mmol/L，HCO3-16.4 mmol/L。血常規(guī)：WBC 16.7×109/L，N 97.2%，ESR 46 mm/1 h; 血生化：TBiL、DBiL、ALT正常，AST 50 IU/L; TP 43.1 g/L、ALB 20.7 g/L；BUN 22.93 mmol/L，Cr：199.9 μmol/L；CK正常，CKMB 30 IU/L，LDH 305 IU/L；GLU 17.64 mmol/L，D-3羥丁酸：2.44 mmol/L，HbA1C：10.2%；K+、Na+、Cl-正常； NT-proBNP：1 180 pg/ml；CRP 330 mg/L、PCT 54.6 ng/L；入院診斷：①重癥社區(qū)獲得性肺炎; ②Ⅰ型呼吸衰竭; ③腎功能不全; ④2型糖尿病、糖尿病酮癥; ⑤低蛋白血癥; ⑥心功能不全、心功能2級; ⑦高乳酸血癥。入院后重癥監(jiān)護、氧療，同時給予亞胺培南/西司他丁聯(lián)合莫西沙星抗感染治療、祛痰、舒張支氣管、抗凝、保腎、降糖、消酮、營養(yǎng)心肌、營養(yǎng)支持等對癥治療。3月2日患者喘息、氣短加重，呈嗜睡狀態(tài)(鼻導管吸氧10 L/min)，復查血氣分析：pH 7.157，PCO248 mmHg，PaO261.5 mmHg，乳酸 1.7 mmol/L，HCO3-16.3 mmol/L，氧合指數(shù)為101 mmHg，立即給予氣管插管接呼吸機輔助呼吸(吸出大量黃痰)、糾正酸中毒，同時加用替考拉寧抗感染治療，復查胸片，見圖2。化驗結果回報：支原體、軍團菌及呼吸道病毒譜均陰性，HIV陰性；G試驗陰性；血清結核抗體陰性；合格痰標本培養(yǎng)陰性；3月4日復查血液分析、PCT較前好轉，3月6日患者仍有發(fā)熱，最高體溫在38.3 ℃，復查胸片雙肺病變較前加重，見圖3，多次痰培養(yǎng)為多重耐藥的鮑曼不動桿菌、真菌培養(yǎng)陰性、痰結核菌涂片陰性，考慮存在鮑曼不動桿菌感染，停用泰能、替考拉寧、莫西沙星，改為替加環(huán)素聯(lián)合頭孢哌酮/舒巴坦抗感染治療，患者一般狀態(tài)好轉，氧合好轉。3月16日復查血液分析、PCT、CRP均較前下降，復查胸片，見圖4，亦較前好轉。但患者仍然發(fā)熱，體溫在38℃左右波動，遂給予患者行纖維支氣管鏡檢查，見圖5，鏡下見氣道黏膜彌漫性充血，觸之易出血，局部氣道黏膜破潰，雙側氣道內可見大量白苔附著，以右肺為重，給予右肺中葉肺泡灌洗和刷檢，查細菌、真菌、結核菌。BALF結核菌涂片(+)，集菌查抗酸桿菌(+)，急請結核病院會診，診斷支氣管內膜結核 ，給予異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、利福噴丁口服、異煙肼注射液霧化吸入。同時BALF細菌培養(yǎng)為多重耐藥的銅綠假單胞菌，停用替加環(huán)素和舒普深，換為左氧氟沙星。經上述治療病情繼續(xù)好轉，體溫逐漸下降至正常；3月30日拔出氣管插管，序貫無創(chuàng)通氣；4月7日轉胸科醫(yī)院進一步抗結核治療； 4月21日復查肺CT顯示雙肺病變明顯吸收。

圖2 3月2日患者復查時間

圖3 3月6日患者復查胸片示雙肺病變加重

圖1 肺CT示右肺及左肺下葉可見多發(fā)斑片狀密度增高影及結節(jié)影

圖4 3月16日患者復查胸片示病變有所好轉

圖5 3月16日患者行纖維支氣管鏡示氣道黏膜彌漫性充血，局部氣道黏膜破潰

討 論

氣管支氣管結核是發(fā)生在氣管、支氣管黏膜、黏膜下層、平滑肌及外膜的結核病變，是結核病的特殊類型，屬于下呼吸道結核[1]，多見于中青年，女性發(fā)病是男性的2～3倍。近年來，隨著結核耐藥菌株的增多、免疫抑制劑的不規(guī)范應用、免疫缺陷人群的增多、糖尿病的增多等，結核的發(fā)病率也逐年增高。同時由于該病臨床癥狀缺乏特異性、影像學表現(xiàn)多種多樣，容易與腫瘤、真菌等感染相混淆，給臨床醫(yī)師的診斷和治療帶來很多困難。目前氣管支氣管結核的確診仍依賴于支氣管鏡檢查及細菌學或病理學證據(jù)。支氣管鏡檢查是診斷氣管支氣管結核的必不可少的確診手段，它可直視氣管、支氣管內病灶情況，并可在病灶部位留取刷檢或沖洗液等標本進行結核菌相關檢查，顯著提高結核菌檢出的陽性率。根據(jù)氣管鏡下表現(xiàn)，氣管支氣管結核分為炎癥浸潤型，潰瘍壞死型、肉芽增殖型、瘢痕狹窄型、管壁軟化型等，根據(jù)報道，以前三種表現(xiàn)最為常見[2-3]。氣管支氣管結核病理進程與細菌負荷量相關，在早期及進展期，即炎癥浸潤型和潰瘍壞死型，病變黏膜結核菌負荷量高，檢出率亦高[4]。本例患者就是通過支氣管鏡下典型表現(xiàn)，即存在炎癥浸潤與潰瘍壞死，同時結合灌洗液結核菌陽性確診的。本例患者最初的肺部影像學表現(xiàn)考慮是由于氣管支氣管結核導致氣道黏膜水腫、偽膜形成、痰栓阻塞氣道后造成的阻塞性炎癥，在有效抗結核治療后，氣道阻塞解除，分泌物引流通暢，因而大部分肺部病灶能在較短時間內吸收。

通過本例患者的診治過程提示臨床醫(yī)生，應對肺部感染，當正規(guī)治療效果不佳時應積極查找原因，我國CAP指南指出應進一步明確是否存在藥物未能覆蓋的致病菌或耐藥菌[5]。是否存在分枝桿菌、真菌、病毒等特殊病原體感染，是否出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素，這就需要醫(yī)生重新對有關資料進行分析并進行相應檢查，包括對細菌的進一步檢測，必要時采用侵襲性檢查技術以明確病原學診斷。氣管鏡特別是床旁氣管鏡，由于其檢查方便、易行、有效，因此臨床醫(yī)生應該好好利用。由于經氣管鏡無菌操作吸取分泌物、保護性毛刷刷檢及肺泡灌洗液的細菌培養(yǎng)敏感度、特異度均明顯優(yōu)于常規(guī)的痰培養(yǎng)，因此在重癥肺部感染的病原學診斷和治療中發(fā)揮著越來越重要的作用[6]。本例患者是重癥肺部感染，在機械通氣下，通過人工氣道支氣管鏡引導下采集的下呼吸道標本進而確診病原體，在整個操作過程中患者生命體征平穩(wěn)，說明對于有機械通氣保護的重癥患者，床旁氣管鏡檢查安全可靠，值得推廣。

鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌均為革蘭陰性桿菌，是醫(yī)院獲得性感染重要的病原體。兩種病原體感染的流行病學特點包括：①肺部感染的發(fā)病率不斷增加；②耐藥率居高不下，特別是在重癥監(jiān)護病房。上述特點導致患者住院時間、醫(yī)療花費增加，病死率高，已給臨床治療帶來巨大的挑戰(zhàn)[7-8]。本例患者肺部先后經歷了鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞感染，我們及時根據(jù)藥敏結果調整敏感藥物的應用，最終使得患者病情改善。

總之，臨床醫(yī)生應該對結核病提高警惕，特別是對存在結核患病危險因素、常規(guī)治療效果欠佳的患者。同時，隨著氣管鏡及介入學的發(fā)展，氣管鏡在危重癥患者的救治方面有著廣闊的前景，臨床醫(yī)生應該熟練掌握這一技能，使之成為診斷和治療的又一有力武器。此外，革蘭陰性桿菌是醫(yī)院獲得性感染的重要病原體，其耐藥性的發(fā)展和傳播給臨床治療帶來巨大困難，因此，在醫(yī)療實踐中，臨床醫(yī)生應該延緩、減少多重耐藥革蘭陰性桿菌感染，力求做到抗菌藥物的合理應用。

1 中華醫(yī)學會結核病學分會. 氣管支氣管結核診斷和治療指南(試行)[J]. 中華結核和呼吸雜志, 2012, 35(8)：581-587.

2 李彩萍, 靖秋生, 王衛(wèi)華. 1 271例支氣管結核臨床特征和纖支鏡檢查結果的分析[J]. 中國內鏡雜志, 2013, 19(4): 354-358.

3 彭渝, 胡成平, 楊華平, 等. 1 221例支氣管結核的支氣管鏡結果分析[J]. 中國呼吸與危重監(jiān)護雜志, 2015, 3(14): 182-185.

4 李光明, 雷建平, 孫堅. 氣管支氣管結核痰菌陽性與刷檢陽性相關性[J]. 中國老年學雜志, 2015, 11(35)：6256-6257.

5 中華醫(yī)學會呼吸病學分會. 中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016版)[J]. 中華結核和呼吸雜志, 2016, 39(4)：1-27.

6 國內急診/重癥相關專家小組. 支氣管鏡在急危重癥臨床應用的專家共識[J]. 中華急診醫(yī)學雜志, 2016, 25(9): 568-572.

7 中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組. 銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識(2014)[J]. 中華結核和呼吸雜志, 2014, 37(1)：9-15.

8 周華, 周建英, 俞云松. 中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識解讀[J]. 中國循證醫(yī)學雜志, 2016, 16(1)：26-29.

(本文編輯：王亞南)

劉蕾，馬壯. 氣管支氣管結核合并肺部感染一例[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2016， 9(5)： 569-571.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.05.026

110016 沈陽，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院呼吸與重癥醫(yī)學科

馬壯，Email：tianyi-ma@163.com

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2016-07-16)