肺朗格漢斯細胞組織細胞增多癥2例

陳曉曉 周澤云 孫曉容 吳紅梅

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·病例報告·

肺朗格漢斯細胞組織細胞增多癥2例

陳曉曉 周澤云 孫曉容 吳紅梅

肺； 組織細胞增多癥； 朗格漢斯細胞

肺朗格漢斯細胞組織細胞增多癥(pulmonary Langerhans′cell histiocytosis, PLCH)，為呼吸科的罕見疾病。由于其好發于吸煙人群，并且以呼吸困難進行性加重為主要特點，影像學的“氣囊改變”與小葉中央型肺氣腫類似，因此，該病通常誤診為慢性阻塞性肺疾病。PLCH影像學多呈現“小葉中央型結節影+氣囊”，也容易與氣道播散型疾病，如結核等相混淆[1-2]。為增強呼吸科同仁對該病的理解，現將我院收治的2例PLCH患者的情況匯報如下。

臨床資料

病例1：患者32歲男性，教師，吸煙指數15包年，因反復干咳1年、運動耐量下降3個月到我院就診，曾在外院診斷為慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺疾病，既往慢性阻塞性肺疾病治療能緩解癥狀(具體不詳)。我院考慮為PLCH并行纖維支氣管鏡檢查，未能取到病理組織。但經過激素沖擊治療(80 mg甲潑尼龍，1次/d)，患者癥狀明顯患者，10 d后復查CT見病灶明顯縮小，見圖1。

圖1 兩位患者的CT表現；注：A、B部分為病例1患者激素沖擊前后的表現。白曲箭頭為氣囊病變，白直箭頭為小葉內結節影，黑曲箭頭為磨玻璃結節部分實變；C、D部分為病例2患者3個月前后動態對照圖片。白直箭頭為厚壁氣囊病變，白曲箭頭為小葉內結節病變，白開箭頭為含有空洞或形狀怪異的小葉內結節

病例2：患者43歲男性，建筑工人，吸煙指數27包/年，因反復干咳5年、運動耐量下降1年并進行性加重到我院就診，未進行任何診療。在我院考慮為PLCH但患者拒絕進一步檢查，3月后呼吸困難加重，在我院行纖支鏡取得病理組織，并經病例確診為PLCH。行激素沖擊治療(80 mg甲潑尼龍，1 次/d)，患者呼吸困難較前改善后放棄進一步診療，自動出院。

圖2 PLCH的肺結節病理組織鏡下特點；注：A為鏡下多種炎癥細胞浸潤(×200)；B為免疫組化顯示CD1a 染色陽性(×400)；C為免疫組化S-100蛋白陽性(×100)；D為電鏡下棒狀的Birbeck顆粒(×30 000)。其中，A、B為病例2患者的病理資料

討 論

PLCH以前被稱作肺嗜酸性粒細胞肉芽腫或肺組織細胞增多癥。其機制尚未明確，目前認為可能與患者對煙草中的某些成分過敏有關，刺激細胞因子產生，激活朗格漢斯細胞。該病主要發病于吸煙患者[3](95%)，主要年齡段在20～40歲，性別比接近于1︰1，也有部分無吸煙病史的病例報導[4]。然而，在吸煙人群的大型臨床研究中，PLCH僅為極少數。少于有10%的患者合并尿崩癥或骨受累[5]。此外，長期缺氧可能導致繼發性肺動脈高壓形成(33%)。

PLCH的主要癥狀為干咳和呼吸困難，為活動后氣短逐漸加重。由于肺氣囊病變進行性進展與多個氣囊病變的融合，可能會導致氣胸反復發作(25%)。此外，25%的PLCH患者可無癥狀。

PLCH除肺部影像學外，其余輔助檢查無顯著差異性，部分文獻報道，PLCH患者肺泡灌洗液中可見>5% CD1A陽性的朗格漢斯細胞組織[6-7]。

PLCH患者CT表現主要是兩大特點，一是小葉中央型結節影，一個是氣囊病變。小葉內結節起初可表現為磨玻璃影，逐漸進展實變、融合形成形狀結節及形狀怪異的結節，也可因結節內部分組織壞死吸收形成結節內空洞；結節的分布無特異性，雙側上下肺野均可累及。結節影的形成與其他氣道播散性疾病類似，比如結核、塵肺，均為肺泡腔受侵襲導致的病理改變。單個氣囊病變的直徑范圍在1～3 cm，薄壁和厚壁均可能出現，其形狀由早期的球形、分葉狀逐步融合、侵襲改變至三葉型及更怪異的囊腔。囊腔的分布與結節一樣，全肺均可見。氣囊變形成的可能機制為大量朗格漢斯細胞侵犯支氣管平滑肌，導致其崩解，在呼吸壓力的作用下，逐步形成氣囊腔，與支氣管擴張癥的鑒別主要還是要依賴病史和臨床癥狀。本組兩例患者均有結節、氣囊征的表現[8- 9]。

PLCH的診斷分為兩個等級，一個是臨床診斷，因為部分患者難以取到病例標本，因此依賴于CT、病史以及激素治療效果，可以達到臨床經驗性診斷的目標；而取得肺結節病理標本的診斷為病理診斷。其鏡下表現為大量支氣管上皮細胞中大量炎癥細胞浸潤，其中朗格漢斯細胞明顯增多。免疫組化和特殊染色可顯示S-100蛋白及CD1A顆粒，電鏡下能看到棒狀的Birbeck顆粒[10]。本組患者2因免疫組化看到了CD1A顆粒而確診。

PLCH預后情況不一，根據疾病進展而不同，但總的來講病情較易控制，75%的患者病變可以吸收或者病情穩定，病死率小于5%。目前主要的治療為激素沖擊治療。即便停止吸煙，仍有一定復發率[11-12]。本組的2例患者，經治療后癥狀均有所緩解，其中病例1患者影像學提示病灶較前吸收；病例2患者因放棄治療，缺乏進一步影像學證據，但癥狀較前好轉。

PLCH雖然治療策略相對單一，容易掌握，但該病為呼吸科罕見疾病，診斷的上容易漏診。因此，對于干咳、呼吸困難的吸煙患者，雙肺彌散小葉內結節+氣囊變患者，需要考慮PLCH。

1 Singer F, Casaulta C, Latzin P. How to monitor early cystic fibrosis lung disease. By multiple-breath washout, chest computed tomography, or both?[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2016, 193(1): 7-8.

2 Thomas G, Dixon RK, Zimrin A, et al. Pulmonary Langerhans cell histiocytosis with systemic features[J]. Am J Med, 2015, 128(10): e7-e9.

3 Popper HH. [Pulmonary Langerhans cell histiocytosis][J]. Pathologe, 2015, 36(5): 451-457.

4 Shteinberg M, Yeremekno D, Adir Y. Spontaneous resolution of pulmonary Langerhans cell histiocytosis despite smoking[J]. Lung, 2016, 194(2): 331-332.

5 Choi YS, Lim JS, Kwon W, et al. Pulmonary Langerhans cell histiocytosis in an adult male presenting with central diabetes insipidus and diabetes mellitus: a case report[J]. Tuberc Respir Dis (Seoul), 2015, 78(4): 463-468.

6 Katzenstein AL. Republished: smoking-related interstitial fibrosis (SRIF): pathologic findings and distinction from other chronic fibrosing lung diseases[J]. Postgrad Med J, 2014, 90(1068): 597-602.

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9 Foust K, Albores J, Fishbein GA, et al. A 22-year-old nonsmoker with diffuse cystic lung disease[J]. Chest, 2015, 148(1): e18-e21.

10 Zhou Y, Li Y, Fan L, et al. A solitary pulmonary ground-glass nodule in adult systemic langerhans′cell histiocytosis[J]. Int J Clin Exp Pathol, 2015, 8(10): 13561-13564.

11 Luo W, Li Y L, Jia L, et al. Pulmonary Langerhans cell histiocytosis in an adult diagnosed with solitary inguinal lymphadenopathy[J]. Intern Med, 2015, 54(13): 1643-1646.

12 Song H, Lee D, Park S Y, et al. Single pulmonary Langerhans cell histiocytosis mimicking metastasis in lung cancer: imaging with (18)F-FDG PET/CT[J]. Nucl Med Mol Imaging, 2015, 49(3): 243-245.

(本文編輯：黃紅稷)

陳曉曉，周澤云，孫曉容，等. 肺朗格漢斯細胞組織細胞增多癥2例[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2016， 9(5)： 576-577.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.05.029

400037 重慶，第三軍醫大學新橋醫院呼吸內科

周澤云，Email: zizhu05@126.com

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2016-02-26)