經支氣管鏡針吸活檢術在支氣管周圍及肺門/縱膈病變診斷中的應用

陽韜 王劍 嚴玉蘭 黃花英 周瑩 李英華 丁浩

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經支氣管鏡針吸活檢術在支氣管周圍及肺門/縱膈病變診斷中的應用

陽韜 王劍 嚴玉蘭 黃花英 周瑩 李英華 丁浩

纖支鏡檢查； 經支氣管鏡針吸活檢術； 淋巴結； 肺占位性病變

在臨床工作中，當我們遇到既往診斷/新發的支氣管管腔外病變(支氣管周圍2 cm內)及肺門/縱膈淋巴明顯結腫大時，需明確病理診斷進而制定下一步診療方案。取得病理標本的方法很多，而內科常見技術包括常規支氣管鏡檢查、經支氣管鏡針吸活檢術(transbronchial needle aspiration, TNBA)、經胸壁針吸活檢術(transthoracic needle aspiration, TTNA)等。TBNA 是利用氣道腔內的標志結合影像學定位進行穿刺，通常被稱為常規TBNA(conventional TBNA, cTBNA)，cTBNA有著簡便、易學、設備簡單、費用低廉以及可以穿刺支氣管周圍及肺門/縱膈病變等優勢，在臨床上已被廣泛應用[1]。本研究通過對我院102例影像學提示肺內占位性病變伴/或肺門/縱膈淋巴結腫大，而常規纖支鏡檢查管腔內未見異常和/或管腔呈外壓性改變的患者進行cTBNA以明確病理診斷，并評價該方法的有效性及安全性。

資料與方法

一、病例資料

1. 入選標準：①既往診斷/新發的支氣管周圍病變及肺門/縱膈淋巴結腫大的患者；②胸部CT提示肺門/縱隔淋巴結腫大(直徑≥1 cm)和/或支氣管周圍2 cm內的肺內腫塊，或PET/CT提示肺門/縱隔淋巴結和/或支氣管周圍的肺內腫塊氟代脫氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose, FDG)攝取值(standardized uptake value, SUV)增高(SUV≥2.5)，常規支氣管鏡檢查提示支氣管管腔正常或管腔外壓性改變但黏膜光滑，增大淋巴結以氣管下段旁，左、右主支氣管及隆突下為主；③臨床懷疑肺內病變為肺外惡性腫瘤轉移所致，需行TBNA取得病理診斷者；④術前行血常規、凝血功能、輸血前四項、心電圖等檢查，心肺功能能耐受此項檢查，無cTBNA檢查的禁忌證；⑤所有患者術前簽署知情同意書。

2. 一般資料：102例均為2012年1月至2014年12月就診于鎮江市第一人民醫院呼吸科門診或住院的患者，男78例，女24例，男女比例=3.25︰1，年齡22～82歲，平均(58.6±22.6)歲；所有患者符合以上入選標準。

二、研究方法

1. 使用器械：所有患者均行常規支氣管鏡常規檢查和cTBNA。設備為Olympus BF 1T260型電子支氣管鏡，WANG氏穿刺針，型號為MW319，MW322組織活檢針，和20 ml注射器。

2. 操作方法：術前詳細閱讀胸部增強CT片和/或PET-CT片，了解病灶位置及腫大淋巴結所在位置，尤其是血管與腫塊或淋巴結位置關系，初步確定穿刺位置、進針角度及深度。術前禁食水4 h，操作前予2%利多卡因經鼻腔、口腔噴霧表面麻醉10～15 mim，并予阿托品0.5 mg、魯米那0.1 g肌注解痙。術中予吸氧，監測心率、氧飽和度、血壓(術前血壓盡量控制在140/90 mmHg以下)。纖支鏡常規檢查各支氣管管腔，根據影像學定位結果回到預定穿刺點，再次予2%利多卡因局部麻醉以防穿刺時誘發咳嗽。根據病灶大小選用不同穿刺針，將穿刺針由活檢孔送入氣道，穿刺針推出后調整位置，盡可能垂直的角度刺入氣道黏膜。操作者根據自身掌握熟練程度可選擇突刺法、推進法、咳嗽法、金屬環貼近氣道壁法，透過氣道進入管腔外病灶內。助手在穿刺針尾端連接一20 ml的空注射器，抽吸至20 ml左右，維持20～40 s。在維持負壓的同時及穿刺針不退出氣道黏膜的情況下，通過改變穿刺針的角度及來回抽動穿刺針以增加獲取更好的取材，對目標病灶及淋巴結穿刺2～3次。并在維持負壓的情況下拔出穿刺針，然后將穿刺針退出氣管鏡。

3. 標本處理：細胞學涂片檢查由兩位有經驗的病理科醫生完成(30 min內送檢)，未采用現場細胞學方法(rapid on site cytology, ROSE)進行細胞學涂片的驗證。組織標本經固定液固定，石蠟包埋制切片后行病理學檢查。若考慮轉移性惡性腫瘤需對比原發部位病理標本進行診斷，必要時行免疫組化檢測進一步明確診斷。由操作醫生判斷氣管鏡檢查標本是否行微生物學檢查(革蘭氏染色、抗酸染色、細菌±真菌培養及藥敏、結核分枝桿菌培養等)。

4. 標本判斷標準：惡性腫瘤標本病理學陽性為合格標本中見到惡性腫瘤細胞；淋巴結穿刺標本中可見明顯較多的淋巴細胞；結節病病理學陽性為合格標本中見到類上皮細胞或肉芽腫結節；淋巴結結核病理學陽性為合格標本中為滲出性病變或干酪樣壞死，抗酸染色陽性。

結 果

一、穿刺成功率

成功穿刺取得組織或細胞學標本，病理學或微生物學診斷明確的患者為83例，成功率為81.4%(83/102)。

二、病理陽性率

102例患者支氣管周圍占位性病變、肺門/縱膈淋巴結腫大，經cTBNA檢查后病理學報告，找到各種類型癌細胞為64例，陽性率為62.7%，原發性支氣管肺癌伴肺門/縱膈淋巴結轉移58例，其中鱗狀上皮細胞癌15例(15/102,14.7%)，腺癌18例(18/102, 17.6%)，未分化癌3例(3/102, 2.9%)，小細胞肺癌21例(21/102,20.1%)，肉瘤樣癌1例，肺外惡性腫瘤伴肺內及肺門/縱膈淋巴結轉移6例(6/102,5.9%)，其中食管癌2例，乳腺癌1例，口腔癌1例，直腸癌2例。病理學表現為大量淋巴細胞浸潤，可見多核巨細胞和干酪樣壞死，或有較為典型結核病理表現，病理擬診為結核性病變的患者4例，最終抗酸染色陽性證實，經正規抗結核治療后腫大的淋巴結消失。結節病3例，肺部感染性病變伴縱膈淋巴結腫大者8例，炎性假瘤者1例。病理報告提示正常淋巴細胞或正常氣道黏膜上皮細胞，未見明顯異常者3例。

三、不良反應

大部分患者局部少量出血，可自行停止，個別患者(2/102)出血量較多予稀釋腎上腺素鏡下止血后出血停止，無大出血及術后出血。術中61例出現一過性血壓升高，到達和超過高血壓診斷標準，有高血壓病史患者尤其明顯，予術前或術中舌下含服硝苯地平片可緩解。少數患者術中心電監護提示有偶發早搏，未見惡性心律失常。部分患者出現一過性氧飽和度下降，予暫停操作，加大氧流量及心理安慰后可緩解。未出現氣胸、縱膈血腫、縱膈感染等嚴重并發癥。

討 論

支氣管周圍的肺內腫塊、肺門/縱膈病變因其解剖位置因素，常規纖維支氣管鏡鉗檢和刷檢常常無法取得有價值的病理標本，而經皮肺穿刺風險大，且不能獲得滿意的病理標本。因此要獲得有價值的病理標本通常予胸腔鏡和/或開胸活檢，但考慮手術創傷大、感染機會高、費用高、設備復雜、人員培訓時間長等缺點，限制了其臨床廣泛開展。

cTBNA是將一種特制的帶有導管的穿刺針通過纖支鏡進入氣道內，穿刺氣管壁對氣管及支氣管腔外病變進行穿刺吸引以獲取細胞或/和組織標本的操作技術，同時利用氣道腔內的標志結合影像學定位進行穿刺。因對其操作者的解剖學定位和三維立體定位思維要求較高，被稱為“盲穿”，也被稱為cTBNA[1-2]。經氣管內超聲引導下支氣管鏡針吸活檢術(EBUS-TBNA)能顯示顯示管腔外周圍組織結構，有著更高的準確性和安全性，但cTBNA有著更加簡單、易學、設備簡單、費用低以及可以穿刺支氣管周圍結節性病變等優勢，是EBUS-TNBA不可替代的[3-4]。榮福等[5]進行一項前瞻性研究結果顯示cTBNA和EBUS-TBNA對縱膈良、惡性病變的診斷無明顯差異，雖然EBUS-TBNA獲取組織標本的成功率略高于cTBNA，但差異無統計學意義；另一項國外研究也認為二者在肺癌的診斷和分期中其結果無明顯統計學差異[6]。

本研究顯示對102例支氣管周圍病變、肺門/縱膈腫大淋巴結變行cTBNA，其病理陽性率為81.4%，與國內外同行報道相似[7-8]。影響cTBNA結果陽性率的因素很多，首先應嚴格把握穿刺適應癥，本研究中，所有患者影像學結果提示肺門/縱隔淋巴結直徑≥1 cm，支氣管周圍病變局限于氣管、主支氣管周圍2 cm內。其次，與操作醫師根據影像學結果從而在大腦中形成三維立體定位思維，及氣管鏡操作水平、穿刺技術掌握熟練程度有關。這需要長期反復訓練才能掌握，大部分患者在行cTBNA時我們均由兩位醫師操作完成，至少有一名高年資醫師在場。最后獲取合格的病理標本，標本的處理、病理醫師水平及病理技術也至關重要。既往研究顯示合格標本關鍵依據是穿刺標本中含有一定數量的淋巴細胞，且行ROSE可有效提高cTBNA穿刺陽性率[9]。其他影響其結果的因素還包括器械選擇(如組織穿刺針的大小)、可穿刺淋巴結的大小、患者配合程度等。

由于cTBNA是利用氣道腔內的標志結合影像學定位進行穿刺，也就是所謂的“盲穿”，且肺門/縱膈、肺內結構復雜，血管走形復雜、豐富，因此對操作者三維立體定位思維能力、解剖學定位及操作精細度要求較高，所以在在操作前我們大腦內要有三維立體影像圖，熟記縱膈淋巴結的名稱和位置，特別是與比鄰血管的關系，盡可能減少不良反應和并發癥。在此研究中，我們觀察到大多數患者除了穿刺部位局部少量出血外，未出現嚴重的大出血、術后血腫形成、縱膈感染、氣胸等嚴重不良反應，僅有2例患者在穿刺過程中出現出血量較多，但予稀釋腎上腺素鏡下止血后仍可自行停止。國外有研究顯示操作者通過培訓(24個月)及培訓后的不斷實踐，其cTBNA穿刺陽性率可從38%提高至80%[10]。其次，操作過程中患者配合程度、有無基礎疾病病史、監測生命體征等也非常重要。少數患者因精神高度緊張或恐懼不能耐受從而導致操作終止，部分患者出現一過性血壓增高，予心理安慰及降壓治療后可緩解，本組患者未見顱內出血、急性冠脈綜合癥、惡性心律失常、氧飽和度進行性下降等不良反應，說明該技術在操作者熟練、規范操作下及患者良好配合下，有著良好的安全性。

cTBNA技術具有操作簡單，實用，安全，無需添置專用設備，花費低等優勢，在各級醫院可廣泛應用。但往往因操作者缺乏系統的培訓及擔憂安全性而使其應用受到忽略，因此操作者若經專業系統的技術培訓，熟練掌握cTBNA的操作技術和定位方法，可達到EBUS-TBNA同樣的效果[6]。考慮cTBNA在支氣管周圍病變及肺門/縱膈淋巴結腫大的診斷方面的獨特優勢，其對肺門/縱膈腫大淋巴結的性質確定，肺癌的分期診斷及治療方案選擇方面均有重要作用，且安全性較高，在地區三級醫院有較高應用價值。

1 Xia Y, Wang KP. Transbronchial needle aspiration：where are we now?[J]. J Tharac Dis, 2013, 5(5): 678-682.

2 馬蕓, 楊會珍, 張苑, 等. 經支氣管針吸活檢術的過去、現在和未來[J]. 中華結核和呼吸雜志, 2014, 37: 862-864.

3 Tremblay A, Stather DR, Maceachern P, et al. A randomized controlled trial of standard vs endobronchial ultrasonography-guided transbronchial needle aspiration in patients with suspected sarcoidosis[J]. Chest, 2009, 136(2): 340-346.

4 王棟, 尚斌, 姜淑娟. 經支氣管鏡超聲引導針吸活檢術在常規經氣管鏡針吸活檢術檢查陰性的縱隔疾病中的應用價值[J]. 中華結核和呼吸雜志, 2014, 37: 279-282.

5 榮福, 蕭淑華, 劉靜, 等. 常規經支氣管鏡針吸活檢與超聲引導下經支氣管針吸活檢對縱隔病變診斷的比較[J]. 中華結核和呼吸雜志, 2011, 34: 120-122.

6 Jiang J, Browning R, Lechtizin N, et al. TBNA with and without EBUS: a comparative efficacy study for the diagnosis and staging of lung cancer[J]. J Tharac Dis, 2014, 6(5): 416-420.

7 梅曉冬, 包明紅, 許曉玲, 等. 經支氣管鏡針吸活檢診斷縱膈病變[J]. 中國臨床保健雜志, 2008, Vol 11: 581-583.

8 Medford AR, Bennett JA, Free CM, et al. Mediastinal staging proceduresin lung cancer: EBUS, TBNA and mediastinoscopy[J]. Curr Opin Pulm Med, 2009, 15(4): 334-342.

9 Baker JJ, Solanki PH, Schenk DA, et al. Transbronchial fine needle aspiration of the mediastinum. Importance of lymphocytes as an indicator of specimen adequacy[J]. Acta Cytol, 1990, 34(4): 517-523.

(本文編輯：張大春)

陽韜，王劍，嚴玉蘭，等. 經支氣管鏡針吸活檢術在支氣管周圍及肺門/縱膈病變診斷中的應用[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2016， 9(5)： 539-541.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.05.016

江蘇省自然科學基金資助項目(BK2012705) 鎮江市社會發展基金資助項目(SH 2013045) 江蘇大學臨床醫學科研基金(JLY 201006)資助

212002 鎮江，鎮江市第一人民醫院， 江蘇大學附屬人民醫院呼吸內科

丁浩，Email: 18052885715@189.cn

R446.81，R768，R564

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2015-12-15)