獲得性免疫缺陷綜合征患者并臨床診斷肺孢子菌肺炎10例回顧性分析

王杰 王德生 黃華萍 李羲

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·論著·

獲得性免疫缺陷綜合征患者并臨床診斷肺孢子菌肺炎10例回顧性分析

王杰1王德生2黃華萍1李羲1

目的探討獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)合并臨床診斷肺孢子菌肺炎(PCP)的臨床特點，以提高對PCP的認識，協助臨床診斷治療。方法回顧性分析我院及海南省農墾總醫院10例獲得性免疫缺乏綜合征(AIDS)合并臨床診斷PCP的臨床資料。結果(1)男性9例，年齡22～51歲，平均38歲；有冶游史6例；(2)常見的臨床表現為咳嗽10例，咳痰9例，呼吸困難8例，發熱7例，精神疲倦6例、體重減輕6例；呼吸音增粗9例；(3)85.7%患者血清乳酸脫氫酶(LDH)升高；8例患者中4例動脈血pH>7.45，7例外周PaO2降低，7例PaCO2降低者；所有患者血沉(ESR)均增快；88.9%的患者血清ALB降低；近半數轉氨酶輕-中度升高；6例行T淋巴細胞亞群檢測者CD4+T淋巴細胞低于200×106/L；(4)胸部HRCT的主要特點：雙肺磨玻璃樣影5例；雙側不均勻斑片影3例；雙肺不均勻網狀條索影2例；(5)經復方磺胺甲噁唑(SMZco)片治療，好轉7例，死亡1例，放棄治療2例。結論臨床遇咳嗽、咳痰、呼吸困難、發熱青壯年男性患者，有冶游史，胸部CT示肺門為中心對稱性磨玻璃影、網狀條索影，伴呼吸性堿中毒、低氧血癥、ESR增快、LDH升高等，應考慮艾滋病合并PCP可能；如HIV初篩試驗陽性應盡早給予SMZco治療。

肺孢子菌肺炎； 獲得性免疫缺陷綜合征； 臨床診斷； 復方磺胺甲噁唑

耶氏肺孢子菌(Pneumocystisjirovecii, PJ)廣泛分布于自然界，可寄生在健康人體呼吸道，肺孢子菌肺炎(Pneumocystpneumonia, PCP)是免疫功能低下患者最常見、最嚴重的機會性肺感染[1]。近年隨獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immunodeficiency syndrome, AIDS)發病率逐年上升， 由PCP導致的病死率也明顯上升[2]。本文回顧性研究我院及海南省農墾總醫院2011年1月至2015年4月診治的10例AIDS合并臨床診斷肺孢子菌肺炎患者的臨床資料。總結其臨床特點、實驗室檢查、胸部影像學特點以及目前我們診治情況，以提高臨床醫師對此類人群合并肺孢子菌肺炎的認識和診治水平，減少誤診率、漏診率及病死率。

資料與方法

一、一般資料

收集我院及海南省農墾總醫院2011年1月至2015年4月診治的AIDS合并臨床診斷肺孢子菌肺炎10例。其中男性9例，女性1例，年齡22～51歲，平均年齡38歲。

二、研究方法

對10例患者進行回顧性研究，收集臨床資料，包括一般資料、感染途徑、病史、癥狀、體征、影像學檢查、實驗室檢查等資料，總結患者的臨床特點、胸部影像學特點以及目前我們診治情況。

三、診斷標準

AIDS診斷標準參照2011年中華醫學會感染病學分會艾滋病學組制定的《艾滋病診療指南》中的診斷標準，酶聯免疫吸附試驗(ELISA)為初篩試驗，蛋白印跡試驗(WB)為確證試驗[3]。

參照2011年中華醫學會感染病學分會艾滋病學組制定的《艾滋病診療指南》，PCP臨床診斷條件：(1)起病隱匿或亞急性，干咳，氣短和活動后加重，可有發熱、紫紺，嚴重者發生呼吸窘迫；(2)肺部陽性體征少，或可聞及少量散在的干濕性啰音，體征與疾病癥狀的嚴重程度往往不成比例；(3)胸部X線檢查：可見雙肺從肺門開始的彌漫性網狀結節樣間質浸潤，有時呈毛玻璃狀陰影；(4)血氣分析：低氧血癥，嚴重病例動脈血氧分壓(PaO2)明顯降低，常在60 mmHg以下；(5)血乳酸脫氫酶常升高。確診依靠病原學檢查如痰液或支氣管肺泡灌洗/肺組織活檢等發現肺孢子蟲的包囊或滋養體[3]。

所有患者初篩HIV-1抗體陽性，且抽血送海口市疾控中心檢測確證試驗陽性。HIV-1抗體初篩及確證試驗均陽性并符合PCP臨床診斷條件(1)～(5)者即納入本組病例。

四、 統計學方法

數據統計在SPSS11.5軟件下進行，計數資料數據用百分比表示。

結 果

一、患者的臨床特點

患者年齡22～51歲，平均年齡38歲。其中20～29歲1例，30～39歲5例，40～49歲3例，50歲及以上1例。男性9例，女性1例。有冶游史6例，伴吸毒史1例，伴同性戀史1例，否認任何感染相關病史4例。

二、患者癥狀和體征分析

10例患者中，表現咳嗽癥狀患者為10例(100%)，咳痰9例(90%)，呼吸困難8例(80%)，發熱7例(70%)，精神疲倦6例(60%)，體重減輕6例(60%)，腹瀉1例(10%)；查體發現呼吸音粗的患者共9例(90%)，濕啰音8例(80%)，干啰音2例(20%)，淋巴結腫大2例(20%)，脫發1例(10%)，皮疹1例(10%)，口腔黏膜白斑1例(10%)。

三、實驗室檢驗指標

10例患者中1例白細胞升高，5例正常，4例降低；7例患者中血清乳酸脫氫酶(LDH) 升高6例，正常1例；8例患者行動脈血氣分析檢查，4例pH>7.45，4例正常范圍內，1例PaO2在正常范圍，7例降低，1例PaCO2在正常范圍，7例降低；9例患者中實際堿(AB)在正常范圍內3例，9例降低；7例(100%)患者血沉(ESR)均升高；血清清蛋白(ALB)結果，9例患者中，1例正常，8例降低；血清谷草轉氨酶(AST)值5例升高，5例正常，血清谷丙轉氨酶(ALT)值升高4例，5例正常；僅有6例患者行T淋巴細胞亞群檢測，檢測者CD4+T淋巴細胞明顯降低，見表1。

四、患者的胸部高分辨率CT特點

胸部HRCT的主要特點：①雙肺磨玻璃樣影(圖1A，圖1B)5例，表現為肺部彌漫磨玻璃樣不透明區，特征是在這些區域能分辨肺血管，有的內見沿支氣管分布的斑片影；②雙側不均勻斑片影(圖1C)3例，表現為雙側以肺門為中心分布的均勻或不均勻斑片影，局部可見支氣管充氣征；③雙肺不均勻網狀條索影(圖1D)2例，表現為雙肺線狀或網狀肺小葉間隔增厚，均勻或不均勻，下肺病變顯著。其中合并存在其他肺部影像學表現：伴縱隔淋巴結腫大1例，伴腋窩淋巴結腫大1例；伴少量胸腔積液1例；伴小葉中央型肺氣腫、肺大泡4例。另外胸部CT所見發現2例患者脾臟增大。

五、患者的治療情況

10例患者均給予口服復方磺胺甲噁唑(SMZco)片治療。經治療，10例患者當中7例癥狀緩解，1例死亡，2例放棄治療。

討 論

自1981年發現第1例AIDS，AIDS患者合并機會性感染的發病率逐年增高，病原菌一般為細菌、真菌、病毒、原蟲等，最常見的為肺孢子菌。據文獻統計資料表明，在AIDS患者肺部感染中PCP的比例約為50%～60%[6]。PJ寄生于人肺組織內，是一種機會性致病真菌。當機體感染HIV，PJ可引發的間質性肺炎，稱為肺孢子菌肺炎。AIDS患者并發PCP通常表現為發熱、干咳、呼吸困難，臨床特點早期缺乏特異性，常規實驗室檢查診斷陽性率低，影像學表現難以與其他機會性感染進行鑒別，容易延誤診斷及誤診，導致治療延誤；且病程進展迅速，導致呼吸衰竭。因此必須及時處理，否則預后極差，危及患者生命。

確診PCP依靠病原學檢查，通過咳深部痰液、支氣管肺泡灌洗液、肺活檢組織作六胺銀( go-mori′s methnamine silver nitrate stain, GMS )染色鏡檢找卡氏肺孢子菌,行單克隆抗體免疫組化法及PCR檢測也可確診，且診斷陽性率更高[4-5]，但實際工作中實施困難，該技術尚未廣泛開展，我省目前尚無一家醫院開展病原學檢查方法，同時由于本省距可進行該項檢查的醫療機構路途遙遠，因此不能確診PCP,但不能不治療患者，大部分患者病情危篤，不宜轉運，必須在當地醫院治療，只有給予臨床診斷，及時治療，否則，將貽誤生命。

高分辨率CT對于PCP診斷具有重要意義，表現多樣，主要為肺泡及肺間質改變。最常見表現是雙肺彌漫分布磨玻璃樣影。PCP急性期以兩肺透亮度明顯降低，散在分布的實質病變為主，為肺門周圍淡薄的模糊陰影，可呈磨玻璃樣網狀的“碎石路征”和小結節狀影改變。隨病情的發展迅速融合呈結節或云霧狀，再到廣泛分布的肺實變，可見支氣管空氣征，常常兩側對稱。少見表現為：斑片狀模糊影、肺氣囊、肺外圍“月弓征”或“柳葉征”、肺門及縱隔淋巴結腫大、氣胸和胸腔積液[7-10]。

表1 10例AIDS合并臨床診斷肺孢子菌肺炎患者常見實驗室檢驗指標變化[n(%)]

圖1 AIDS合并臨床診斷肺孢子菌肺炎胸部CT表現；注：A：雙肺彌漫磨玻璃影；B：雙肺磨玻璃影合并斑片影；C：雙側不均勻斑片影 內見支氣管充氣；D：雙肺不均勻網狀條索影

PCP 并發呼吸衰竭與急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)病理生理改變相似，表現為低氧血癥、肺內分流和順應性下降[11]。本調查結果顯示，呼吸性堿中毒和低氧血癥是PCP患者血氣分析最主要的特點，一般不出現呼吸性酸中毒，表明PCP病變主要累及肺間質及肺泡，很少累及氣道。低氧刺激頸動脈竇、主動脈體化學感受器，反射性引起通氣增強，導致PaCO2降低，引起呼吸性堿中毒,隨病情加重，可發生復合性酸堿失衡及呼吸衰竭。當細胞破壞時血清乳酸脫氫酶會升高，例如肝炎、心肌炎、肺臟疾病會導致不同亞型的LDH升高，AIDS合并PCP患者血中LDH通常升高，一般醫院常規檢測無法進行分型定量檢測，尚不能對LDH升高原因分析。幾乎所有患者血清清蛋白均下降，可能與攝入不足、發熱導致消耗增加，缺氧導致肝細胞合成能力下降等因素有關，有報道其下降幅度可反應PCP的嚴重程度。約半數患者轉氨酶輕度升高，可能與組織缺氧導致肝細胞受損有關。影響血沉增快的原因及機制多且復雜，本調查所有的患者血沉均升高，且升高明顯，此點需引起臨床醫生的重視。由于免疫反應受抑制，與常見肺部感染不同，AIDS合并PCP患者外周血白細胞總數正常或減少，少有升高。AIDS合并PCP患者外周血CD4+T淋巴細胞計數低于200×106/L者占90%，CD4+T淋巴細胞計數是HIV感染者發生PCP最好的預測指標[12]。本組10例患者中僅有6例患者行T淋巴細胞亞群檢測，檢測者CD4+T淋巴細胞計數均小于200×106/L。

AIDS合并PCP患者病情進展快，迅速出現呼吸衰竭，如不及時治療，生存時間甚短。本文10例確診AIDS并臨床診斷PCP患者，及時給予口服復方磺胺甲惡唑片治療后，大部分好轉，顯效時間平均為5d，表現為呼吸困難減輕，呼吸衰竭改善。說明即使未能獲得病原學依據，只要臨床特點高度提示PCP,即需立即開始針對PCP的治療，把握時機，刻不容緩。由于用藥后顯效需一定時間，幾乎所有患者都會有缺氧表現，部分患者就診時已表現為嚴重的呼吸衰竭，因此在針對肺孢子菌的病因治療同時，還應重視氧療，以爭取更多的時間，可改善PCP患者預后；盡早糾正缺氧，還可阻斷缺氧始動的系列惡性鏈鎖反應，防止和減少ARDS及多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)發生。具體給氧途徑參臨床表象及客觀檢測指標選擇，研究表明應積極給予面罩吸氧或無創機械通氣[13]。國內外報道均強調對HIV感染者早期抗逆轉錄病毒治療，重建其免疫功能，并使用藥物增強免疫，同時還需加強患者的營養支持等綜合治療，可提高療效，延長生存期[3，14-19]。

通過對這10例AIDS患者并臨床診斷肺孢子菌肺炎回顧性分析，表明以往工作存在如下不足：①本組患者在入住三甲醫院前，已在基層醫院接受治療，由于基層醫院對PCP認識不足，未能及時針對性治療，病情進展嚴重后方轉入綜合醫院治療，導致診斷治療延誤；②患者在綜合醫院行HIV初篩試驗陽性，送海口市疾病控制中心(CDC)行確診試驗，陽性后方給予書面報告，結果常需1周，延誤診斷治療；③由于海南省目前尚未開展對于PJ的病原菌檢測，且患者病情較重，無法耐受有創性檢查，臨床診斷為PCP給予口服SMZco后病情好轉，患者均不同意有創性檢查，使得想要確診PCP困難；④患者均入住呼吸內科，專科醫師對于疾病認識有一定片面性，未能按指南要求給予抗病毒治療，且治療不夠全面。

因此對于青壯年男性患者，出現咳嗽、咳痰、呼吸困難、發熱、體重減輕等表現，有冶游、吸毒史等，伴以肺門為中心對稱性磨玻璃影、網狀影、碎石路征等典型影像學表現，血氣分析提示呼吸性堿中毒、低氧血癥或Ⅰ型呼吸衰竭，查血LDH升高，血沉明顯增快，低蛋白血癥等，應高度考慮AIDS合并PCP可能，SMZco是治療PCP療效肯定，為首選藥物[20]，HIV初篩試驗陽性應盡早給予SMZco抗PCP試療。若患者出現嚴重副作用或藥物過敏反應，也可使用克林霉素、戊脘脒等藥物，抗PCP試療有效，進一步印證PCP臨床診斷正確[20]。病情許可者，應盡量行支氣管肺泡灌洗(bronchial alvedar lavage fluid, BALF)或肺活檢尋找病原學證據，明確診斷。完善T淋巴細胞亞群檢測，遵循治療指南，給予抗反轉錄病毒，需結合患者具體情況，積極氧療以糾正呼吸衰竭，同時注意增強免疫力，營養支持等綜合治療。

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(本文編輯：王亞南)

王杰，王德生，黃華萍，等. 獲得性免疫缺陷綜合征患者并臨床診斷肺孢子菌肺炎10例回顧性分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2016， 9(5)： 498-502.

LiXi,Email:lixi13699@163.com

Objective To investigate the clinical characteristics of Pneumocystis pneumonia(PCP) in patients with acquired immunodeficiency syndrome(AIDS), so that the overall recognising level to this disease would be improved, the diagnostic ability and therapeutic effects be increased. Methods The clinical data of 10 clinically PCP patients with AIDS who were treated in Affiliated Hospital of Hainan Medical College and Hainan General Agricultural Hospital from January 2011 to April 2015 and were analyzed, including the routes of human immunodeficiency virus(HIV) infection, clinical profiles, immunological status, chest radiological characteristics, therapeutic managements and outcome. Results (1) Of the 10 patients with clinically PCP, 9 were male. Age ranged from 22 to 51 years old. Average age was 38 years. The majority of patients got HIV infection through sexual transmission; (2)The common clinical presentations were cough (10 cases), sputum (9 cases), dyspnea (8 cases), fever (7 cases), fatigue (6 cases) and weight loss (6 cases). 9 patients had coarse breath sounds on auscultation; (3)The proportion of patients with elevated lactate dehyrogenase(LDH) were about 85.7%. 8 cases underwent arterial blood gas analysis, among them, 7 patients had a PaO2less than 60 mmHg, 7 patients had a PaCO2below normal range, 4 patients had a pH over 7.45. The ESR altered fast in all of the patients. The proportion of patients with reductive ALB in serum were about 85.7%. Nearly half of patients had mild or moderate rise-transaminase. All the 6 patients who had an immunological test, the peripheral CD4+T lymphocyte count less than 200×106/L; (4)Main characteristics in chest radiologial scan: ①bilateral symmetrical ground-glass opcities(5 cases); ②bilateral inhomogeneous patchy infiltrates(3 cases); ③bilateral inhomogeneous reticular fibrotic scarring(2 cases); (5)All patients were treated with trimethoprim-sulfamethoxazole (SMZco) . among them, 7 recovered, 2 gave up, and 1 died. Conclusions whenever encountering a young adult and male patient presenting with cough, sputum, dyspnea, fever, and with feculent sexual intercourse, the possibility of PCP associated with AIDS should be considered, especially when chest radiological reveal bilateral, perihilar, diffuse infiltrates (GGO) or fibrotic scarring，accompanying with hypoxia, respiratory alkalosis, acceleration in ESR, promotion in lactate dehydrogenase. If HIV infection is confirmed, the therapy of SMZco should be started immediately.

Pneumocystis carinii; Acquired immunodeficiency syndrome; Clinical diagnosis; Trimethoprim-sulfamethoxazole (SMZco)

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.05.006

國家自然科學基金資助項目(81360001)

570102 海口，海南醫學院附屬醫院呼吸內科 海南醫學院呼吸病研究所1570311 海口，海南省農墾總醫院神經內科2

李羲，Email: lixi13699@163.com

R563

A

2015-12-21)

A retrospective study on 10 cases of acquired immunodeficiency syndrome patients with clinically Pneumocystis carini pneumoniaWangJie1,WangDesheng2,HuangHuaping1,LiXi1.1TheAffiliatedHospitalofHainanMedicalCollege,RespiratoryInstituteofHainanMedicalCollege,Haikou570102,China;2NeurologyDepartment,HainanNongkenGeneralHospital,Haikou570311,China